带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗

带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗

带状疱疹（ahz）是一种流行的病毒性疾病，通过水痘和带状疱疹病毒（vzv）进入神经节和皮肤，并沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛呈周界状。1慢性病的时间带状疱疹后遗神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)是带状疱疹最常见的并发症之一,指带状疱疹患者在疱疹愈合后皮损区出现的疼痛时间超过1个月的一种神经病理性疼痛综合征。目前关于它的时间界定仍无统一的意见,一种是指带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者,而有学者等认为带状疱疹皮损消退后,其受累皮肤出现疼痛或持续性疼痛达3个月以上者。其发病率相当高,研究显示带状疱疹后1个月PHN的发病率为19.2%,3个月为7.2%,1年为3.4%。在中老年AHZ患者中的发病率更高,约62%的50岁以上的带状疱疹患者可发生PHN,其中20%疼痛持续时间超过6个月,且临床症状重,缠绵不愈,顽固难除。2对于临床表现的直接主诉PHN患者的疼痛类型主要有三种:持续性烧灼痛、阵发性刺激痛、针刺样痛,也有触觉性痛觉异常的主诉,此外,剧烈的瘙痒有时是PHN患者唯一的临床表现。临床有80～90%的病人出现痛觉异常,常诉为动态性,如运动性刺激即可诱发疼痛。此外,在受损皮区常有皮肤感觉的变化。疼痛发作时常使病人寝食不安,或有焦虑和抑郁,个别的甚至有自杀意向,生活质量低下。3西医对该病的理解3.1疼痛持续型病例患参照《中西医结合皮肤病学》(边天羽、俞锡纯编著)带状疱疹后遗神经痛的诊断标准:①既往有带状疱疹病史,临床治愈后出现疼痛持续1个月至2年;②有明显按神经支配区域分布的痛觉、触觉异常,局部可有色素沉着;③疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛;④患区内有明显的神经受损后其他不适感:如痒、紧束感、蚁行感等;⑤患者心理负担沉重,情绪抑郁。3.2其他影响phn形成因素目前PHN的病因不明,国内外研究普遍认为机体免疫功能下降是导致PHN发生率随年龄增加而增长的主要原因。此外PHN的发生还与性别、年龄、发病部位、免疫遗传、心理因素及带状疱疹发作时疼痛的程度、皮损数量、周围神经痛的轻重、持续时间等有关。其发病机理主要与以下两方面有关:一是与周围神经病变有关,表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常;二是与中枢神经异常有关,初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。3.3抗癫痫药的使用价值目前口服或静脉途径给药仍是西医治疗PHN的首要方法,包括:非甾体抗炎药、阿片类药(缓释剂)、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药和神经营养药等。其中止痛药和非甾体抗炎药包括阿司匹林、安乃近等,口服此类药物能减少部分患者的疼痛,但疗效持续时间较短,长期服用会导致副作用,如诱发胃溃疡等,因而其临床应用受到限制。三环类抗抑郁药(TCAs)是目前治疗PHN的药物之一。小剂量的TCAs有助于消除患者的焦虑、不安和缓解疼痛,常用的药物有多塞平、阿米替林、去甲替林等,其副作用有嗜睡、口干、便秘、体重增加、直立性低血压和心脏传导阻滞等。抗癫痫药卡马西平和丙戊酸是最早用于治疗神经性痛包括AHZ和PHN的药物。最近发现另一个抗癫药加巴喷丁对PHN的异常性痛、烧灼样痛有较好作用,但可引起引起肝肾功或骨髓的造血功能异常、共济失调,甚则昏睡、嗜睡等。近几年临床研究证实阿片类药物在缓解神经痛方面有确切的疗效。曲马多是一种人工合成的中枢作用止痛剂,具有阿片样和非阿片样止痛作用。但患者会产生依赖性。糖皮质激素可缓解神经后根及神经节处的炎症,因而可减轻疼痛和预防PHN的发生,对老年患者尤为重要,然而可并发或加重感染,出现中枢神经并发症,影响内分泌及代谢系统、消化系统、心血管系统及运动系统等。也可辅以神经营养药物包括VitB1、VitB12、弥可保等。此外西医治疗PHN还包括一些局部外治及手术治疗、心理疗法等。综上,西医治疗PHN药物较多,对短期内控制症状、止痛均有较好疗效,但存在很多毒副反应。结合PHN多发于老年患者,对伴有全身基础疾病及免疫力较低的老年患者尤为不利。加之疗效也不够稳定,停止治疗后容易复发,病情缠绵难愈,给患者的精神及生活带来极大的痛苦。4胶着不化,疗效带状疱疹后遗神经痛,祖国医学称之为“蛇丹愈后痛”。目前所认识的病因病机主要有三方面:一是湿热毒邪其性重浊粘滞,胶着不化,难以祛除,虽经治疗,邪毒去其大半却难尽除,余邪作祟,凝滞经络,阻滞气血,气滞血瘀,故疼痛不消;其二是带状疱疹早期肝失疏泄,脾失健运,气血运行不畅,阻塞气机,不通则痛。三是年老体弱患者,素体虚弱,正气不足,气血运行鼓动无力,经络失养,不荣则痛,或因久病伤阴,血虚肝旺之体,血虚则肌肤失养,不荣则痛。5治疗针刺保鲜近年来,针灸治疗本病以清热利湿、益气养血、活血祛瘀止痛为主获得了较好的疗效,积累了不少临床经验,治疗方法较多。其疗法涉及毫针刺法、电针法、火针、梅花针、滚针、灸法、罐法及综合疗法等。带状疱疹后遗神经痛是以“痛”为主证,针灸能疏通病变部位的经络气血,祛瘀排毒,使“通则不痛”,临床观察确有止痛之良效。文献报道针灸治疗PHN总有效率74%～100%,大多数在90%以上,临床选穴多以病变局部阿是穴为主,同时辨证循经取穴,体现了整体观念、辨证论治等中医基本理论为指导的重要性。5.1中医病因病:主要分为3个外关和5.多以相应夹脊穴配合局部围刺并加用电针;周利等电针夹脊穴治疗带状疱疹后遗神经痛66例患者中,总有效率为95.2%。刘岩红电针治疗带状疱疹后遗神经痛66例,其取穴:痛变在头面部取患侧风池、太阳、攒竹、下关、合谷、外关;病变在胸胁部取该胁间同侧相应之夹脊穴或背俞穴、支沟、阳陵泉、太冲;病变在腰腹部取腰部同侧相应之夹脊穴或背俞穴、阳陵泉、足三里、三阴交;疼痛甚者,再在局部取阿是穴。治愈率100%。朱明芳等针灸围刺治疗带状疱疹后遗神经痛126例对照组口服西药消炎痛,肌内注射维生素B1和维生素B12。治疗组临床总有效率为83.6%,无不良反应;对照组总有效率为66.1%。王军等根据“火郁发之”的理论,采用火针治疗血瘀型带状疱疹后遗神经痛34例,予局部阿是穴及患侧夹脊穴火针浅刺与相同取穴普通针刺比较,火针组在缓解疼痛,改善因疼痛引起的睡眠障碍,和降低代表血瘀的细胞参数方面均优于普通针刺组。5.2其血络、血络很多学者认为其产生主要由于病久邪客络脉,使邪气深入,一般药力难及,致使缠绵难愈。《灵枢·寿天刚柔》曰:“久痹不去身者因视其血络,尽出其血。”刺络拔罐法直接针刺病变处皮肤络脉,使其出血,令邪毒随之外泄,继以拔罐,使邪毒消散殆尽,疼痛可止。吴发荣梅花针加拔罐治疗带状疱疹后遗神经痛45例,结果优于常规针刺组。高阳等三棱针刺络拔火罐治疗带状疱疹后遗神经痛128例,治疗128例中经1个疗程治疗痊愈112例,占87.55%;显效8例,占6.2%;无效8例,占6.25%。有效率93.75%。5.3皮肤主动麻黄用七星针、梅花针加体针治疗,有局部疼痛者,只在患者皮肤疤痕或色素沉着区用梅花针叩刺,再用艾条灸,使局部皮肤有灼热感。高汉义等梅花针治疗带状疱疹后遗神经痛,与普通针刺组相比,总有效率分别为87.1%,56.5%。5.4压合穴位注射治疗区别苦参素注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液等混合后平分注射于肺俞、肝俞、胆俞、脾俞、太冲,配穴可根据受损神经分布加背俞穴或华佗夹脊穴。吴波等耳穴贴压合穴位注射治疗带状疱疹后遗神经痛综合组在使用西药的同时给予耳穴贴压加穴位注射。结果示综合组的平均疼痛缓解时间、止痛时间明显短于西药组(P<0.01)。综合组痊愈率为60.0%,愈显率为83.3%;西药组分别为28.6%、50.0%,2组比较差异均有显著性意义(P<0.05)。5.5消毒法赵晓明等应用套管针法治疗带状疱疹后遗神经痛,其治愈率为65.0%,有效率达到90.0%。5.6助邪、驱邪、通络包括温和灸、灯芯灸、天灸法、隔蒜泥灸、棉花灸等等。何广武根据采用辛温大热,药物起到自然温灸作用,扶助阳气,驱邪外出;水泡内高压打通经络,通则不痛。采用天灸法治疗带状疱疹后遗神经痛45例。取斑蝥、细辛、甘遂、雄黄等适量,研成细末,入凡士林调成膏状,以痛为腧,一般7～10d后可愈。该疗法治疗带状疱疹后遗神经痛,缓解率非常高,治疗前后疼痛分值降低非常明显。5.7段职高生埋线治疗截面成果张艳峰等用梅花针加辣椒碱软膏治疗带状疱疹后遗神经痛与单纯用梅花针叩刺疼痛区比较有效率分别为83.3%,62.5%。段俊英穴位埋线治疗带状疱疹后遗神经痛26例,取痛区内取阿是穴3～8个,均匀分布。再取其患侧夹脊穴。10天埋线1次有病例全部治愈(疼痛消失随访3个月无复发)。治疗埋线1次痊愈者8例,埋线2次者13例,埋线3次者5例。5.8药内以药,药三维以药毫针、电针、梅花针、滚针、三棱针及针法与灸法拔罐、穴位注射、埋线、微波、中药外敷、中药内服并用,体现了针灸治疗手段的多样化,发挥出了针灸治疗本病的优势。汤保玉等运用经络三联法(穴位埋线,耳背刺络放血,耳穴贴压)治疗带状疱疹后遗神经痛50例与对照组给予转移因子胶囊、潘生丁、维生素B1比较,总有效率分别为74%和42.5%。6中医临床研究文献带状疱疹后遗神经痛作为带状疱疹最常见的并发症之一,随着老龄化社会的日益明显,该病的发病率也随之不断增高,给家人及患者的生活带来极大的影响,因此本病的治疗将逐渐成为一项具有重要研究意义的课题。在目前西医没有更好的治疗手段之时,越来越多的人结合运用针灸等综合疗法治疗该病,并取得了明显的疗效。同时也证明从不同的角度选取不同综合疗法均对该病有一定的疗效,为该病的治疗提供了更广泛的思路。据已有文献报道安全性高、无毒副作用的针灸治疗PHN疗效好,但依然缺乏相关的高质量研究结果支撑。目前PHN的针灸临床研究文献