多器官功能衰竭(兰色)

多器官功能障碍综合征MODSMODS是目前重危病人死亡的主要原因

严重外伤、感染或大手术后容易发生MODS急症手术后发病率约为7％，而一般择期手术只有1.2％。严重感染病例中，其发病率高达34％。MODS常在外伤或手术后第5天发病一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累最多。MODS的预后较差：总的死亡率为70-85％，单个脏器功能不全的死亡率（23-40％）。功能不全的脏器数目越多，预后就越差。MODS特点急性继发性序贯性整体性可逆性病死率高MODS病死率北京市科委重大项目MODS课题组.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查[J].中国危重病急救医学2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.MODS病因感染性因素非感染性因素脓毒症胸腹腔脓肿肺炎静脉导管尿路感染抗生素相关性肠炎真菌感染严重的组织损伤或坏死休克呼吸心跳骤停复苏后急性坏死性胰腺炎急性药物中毒医源性因素1087例MODS患者原发病因构成比北京市科委重大项目MODS课题组.1087例多器官功能障碍综合征临床流行病学调查[J].中国危重病急救医学2007,19(1):2-6.DOI:10.3760/j.issn:1003-0603.2007.01.002.MODS发病机制MODS临床表现原发病的临床表现MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临床表现。典型的MODS患者病史上往往在原发病过程中，经历了较长时间的低血容量休克和休克复苏所致的再灌注损伤。经救治从第一次打击中存活的患者，病情可出现一个相对稳定期，数天后当再次遭受第二次打击（常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误等）时，常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS。SIRS的临床特征SIRS的诊断标准本标准过于宽松，过于敏感，缺乏特异性，为大多数临床学者不接受具备以上两项或两项以上可诊断为SIRS。。持续高代谢状态持续性高代谢：表现为基础代谢率增高，高耗

氧量，通气量增加；耗能途径异常；对外源性营养底物反应差。高动力循环状态多器官功能障碍临床表现MODS的诊断MODS的诊断依据有导致MODS的诱发因素有SIRS的临床特征存在2个或2个以上器官功能障碍除外其他疾病引起的多脏器损害MODS诊断要点急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（>24h）呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性,发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复诊断MODS需要注意MODS不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如创伤、缺血缺氧等因素也可导致；不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加，某些传统综合症慢性失代偿，临终也可发生多个器官衰竭；MODS区别于其它器官衰竭的临床特点MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔

MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段诊断MODS时，须除外以下疾病某些慢性疾病终末期；多发伤；互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍；累及多个脏器的系统性疾病.Marshall的MODS分级诊断标准

01234呼吸系统（PaO2/FiO2：mmHg）

300

226~300

151~225

76~150

≤75

肾脏（Cr：μmol/L）

≤100

101~200

201~350

351~500

>500

肝脏（TBIL：μmol/L）

≤20

21~60

61~120

121~240

>240

心血管（PAR：bpm）

≤10.0

10.1~15.0

15.1~20.0

20.1~30.0

>30.0

血液（PLT：×109/L）

>120

81~120

51~80

21~50

≤20

中枢神经系统（Glasgow评分）

15

13~14

10~12

7~9

≤6

注：1、PAR（压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压；

2、计算PaO2/FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小；

3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；

4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。MODS诊断标准（草案）项目条件诊断条件心血管a.收缩压<90mmHg具备a、b、c3项之一，即可诊断b.平均动脉压（MAP）<70mmHgc.发生休克、室速或室颤等严重心律失常、心肌梗死呼吸系统

氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg具备即可诊断中枢神经a.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷具备a、b2项之一，即可诊断b.格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤

14分凝血系统a.血小板计数（PLT）<100×109/L具备a、b2项之一，即可诊断b.凝血时间（CT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）延长或缩短；3P试验阳性肝脏系统a.总胆红素（T-BIL）>20.5μmol/L具备a、b2项之一，即可诊断b.血白蛋白（ALB）<28g/L肾脏系统a.血肌酐（SCr）>123.76μmol/L具备a、b2项之一，即可诊断b.尿量<500ml/24h胃肠系统a.肠鸣音减弱或消失具备a、b、c3项之一，即可诊断b.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血c.腹内压（膀胱内压）≥11cmH2O北京市科委重大项目MODS课题组MODS防治原则树立积极的预防观念,监测治疗中的整体观积极治疗原发病，祛除诱因器官支持治疗避免医源性因素对脏器的损害MODS治疗积极治疗原发病，祛除诱因

纠正缺氧纠正休克或低血压及时有效地控制感染保持引流通畅合理应用抗生素维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定避免大量输血及输液控制原发病早期脏器支持和保护循环功能支持维持有效的循环血容量；维持理想的血压；保持心脏有效泵功能。目标性治疗:做出诊断即启动液体复苏治疗,并在6小时内达到以下目标：

CVP：8-12mmHg；

MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/hr；

ScvO2≥70%或SVO2≥65%。成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南中华医学会重症医学分会2007年1月呼吸功能支持具体措施：1.吸氧,2.机械通气治疗目标：1.改善肺氧合功能

2.纠正缺氧

3.保护脏器功能保护肾脏功能纠正低血容量应用袢利尿剂连续性血液净化治疗防治应激性溃疡积极治疗原发病，清除应激源；鼓励早期进食，增强胃粘膜屏障功能；控制胃内PH:质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂；胃粘膜保护剂：硫糖铝。调控炎症反应，阻断SIRS的发展免疫疗法抗氧化剂和氧自由基清除剂乌司他丁（属蛋白酶抑制剂）危重病人营养支持支持途径肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）

选择原则只要胃肠道条件允许，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，

应考虑PN，或联合应用EN。强化胰岛素治疗应激性高血糖是ICU中普遍存在的临床现象，并成为一独立因素直接影响危重病人的预后：院内感染发病率升高机械通气时间延长ICU住院时间延长病死率升高近年来由于抢救措施和重症监护的改善和建立，使很多过去无法挽救的病人获得了存活，单一脏器衰竭的现象逐渐为多器官衰竭所代替。我们的最终目标是