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PAGE附件一:机动车环保定期检验申请书机构名称:***********************检测站(公章)联系人:*****联系电话:12345678900申请日期:2012年6月7日山东省环境保护厅—1—威海市滨海区滨海路15号78787878-0企业定万500注资金(元)38.7成时间2009年10月14日法人张三电话12345678900政321400威海市滨海区滨海路15号2300m2电话12345678900政321400构别申请检验服务区域申委托务围检内容检测线数量1简易瞬态工况GB18285-200512双怠速GB18285-200513自由加速GB3847-200514加载减速GB3847-20051—2—

表2职工概况职工总数9(人)考核合格人数9(人)高级工程师人数0(人)工程师人数4(人)助理工程师人数0(人)技术员人数2(人)技术负责人王小二质量负责人赵四序号性别年龄文化程度职务/职称所学专业所在部门岗位岗位考核证书编号1****男39大专工程师环保站长2****男32大本工程师机动车副站长3****女42大专工程师计算机4****男34大专工程师汽车运用5****林如海男39技校环保6****男37大专法律7****男51高中8****男38高中9****女30技校汽车修理—3—表3主要环保检测设备及标准物质配置概况序号设/标准物质名称技指标造检定单位检定周期范围精确度说明:变更检测设备,请在“备注”栏注明“变更”字样及原因—4—表4环保部门评审意见设区的市环保部门意见单位盖章年月日省环保部门意见单位盖章

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