人工股骨头置换治疗陈旧性股骨颈骨折的技术探讨

人工股骨头置换治疗陈旧性股骨颈骨折的技术探讨

自1988年至1996年，该医院共有103名旧股骨颈骨折患者，其中79人经人工股骨头置换术治疗，取得了良好的效果。1临床数据和手术方法1.1骨折至手术时间及术后失败79例患者中,男47例,女32例,平均年龄65.2岁(54～78岁),左髋45例,右髋34例,骨折至手术时间平均11.2月。79例中内固定术后失败14例(骨不连11例,畸形愈合3例),合并股骨头坏死13例,矩部部分吸收缺损52例。52例矩部部分缺损病例中,32例矩部不足1.0cm,其中19例采用自体骨植骨支撑,13例采用骨水泥填充支撑,46例骨质疏松病人假体置入时采用骨水泥固定。1.2人工股骨固定在连续硬膜外麻醉下,取仰卧位,患臀垫高,取患髋S—P切口彻底松解阔筋膜张肌缝匠肌股直肌切断关节囊保留或重建股骨矩部长1.0～1.5cm,逐步扩大股骨上段髓腔,将头颈大小及柄长短合适的人工股骨头置入。若骨质疏松明显,髓腔过大,则采用骨水泥固定;若矩部部分缺损,则采用自体骨或骨水泥重建矩部高度至1.0～1.5cm。术毕切口置硅胶管引流24～48h,术后患肢外展中立位皮牵引2～3周,3～4周后扶拐下地行走。2术后观察及疗效分析79例病人术后1周摄X片,作为术后基本X片,便于随访对比。随访最长8年3月,最短3年,平均5年2月。根据Harris平分法:优29例,良41例,可7例,差2例,优良率88.6%。阅片观察:术后1周X片示人工股骨头植入位置良好,头大小合适,股骨矩高度1.0～1.5cm。随访X片示髋臼外上缘增生21例,髋臼底明显磨损7例,假体下沉1例,假体柄周围出现透亮带3例,未发现股骨上段劈裂及假体松动。疗效差的2例中,1例为术后切口感染,经抗感染治疗后切口延期愈合,致关节活动受限;另1例为术后早期既出现明显的关节疼痛,需口服镇痛剂治疗,原因不明,可能与术前服用大量镇痛剂成瘾有关。3陈旧性股骨颈骨折病例手术处理的体会陈旧性股骨颈骨折根据不同的病理变化年龄职业及全身情况,治疗方法可选用不同的截骨术、肌骨瓣植入内固定术、人工股骨头置换术或全髋关节置换术。中老年陈旧性股骨颈骨折病人,因早期未作处理或内固定手术失败,而造成病人长期卧床,发生多种并发症。人工股骨头置换术,对患者创伤相对较小,出血少,手术时间较短,术后可较快解除病人的痛苦,与其他的治疗方法相比,大大缩短了术后卧床时间,减少了术后众多并发症如骨质疏松、褥疮、呼吸道感染、消化道功能紊乱、泌尿系感染、结石及下肢深静脉栓塞的发生率。但是,陈旧性股骨颈骨折的病人,由于关节功能废用,部分病人出现股骨头坏死,矩部部分吸收缺失,骨质疏松,且均有不同程度软组织挛缩和肢体短缩。本组79例病人,术前有股骨头坏死13例,但髋臼未有明显退变,有矩部部分吸收缺损,长不足1.0cm32例,不同程度骨质疏松46例。这些病变的存在,直接影响人工股骨头置换术的手术操作过程和术后效果。作者根据对本组79例的治疗经验,认为选择恰当的病例,做好充分的术前准备,术中彻底松解患髋周围挛缩的软组织,保留和重建适当的股骨矩,恢复肢体的长度,以及恰当的术后处理等,是提高治疗效果重要措施。具体体会如下:3.1人工全膝关节置换术此类病例,若有明显髋臼退变,则不适合行人工股骨头置换术,而应行人工全髋关节置换术。本组病例中,有13例合并股骨头坏死,术前及术后1周X片均未显示髋臼退变,术后效果均良好。3.2矩部残留不足1.0cm,术后效果差陈旧性股骨颈骨折病人,由于关节废用和活动磨损,股骨颈矩部常有不同程度的吸收缺损。若矩部少于1.0cm,将直接影响人工股骨头置换术后肢体的长度,术中必须予股骨矩重建。本组32例股骨矩部残留不足1.0cm,其中19例采用自体骨移植成形,支撑假体,并延长术后扶拐下地活动时间,1例术后1年摄片发现矩长度丢失0.8cm,考虑为植骨块吸收所致,连续随访3年无变化。13例采用骨水泥成形,矩部骨水泥与髓腔内骨水泥相连续,防止脱落。术后效果均良好,肢体短缩不超过0.5cm,随访过程中未发现有矩部高度明显丢失。本组中股骨矩部残留不足1.0cm的32例病人,均选用有领型人工股骨头,避免股骨矩成形后矩部局部应力过大,造成矩部高度丢失,特别是对于采用自体骨移植成形股骨矩部的病人。若选用无领型假体,股骨矩部成形时采用骨水泥为宜。3.3人工关节系统的优势陈旧性股骨颈骨折病人,特别是老年病人,由于长期卧床,关节废用,骨质疏松多较明显。骨结构中骨量的减少,导致骨皮质变薄,股骨髓腔内径增大,人工假体置入后,稳定性较差,极易产生假体松动、下沉及股骨上段劈裂。除选用较粗柄径的假体外,采用骨水泥固定假体柄,可以增加假体的稳定性,减少股骨上段的应力遮挡,降低假体松动下沉和股骨上段劈裂的发生率。Doyle报道应用骨水泥充填骨缺损明显减少骨缺损所致的骨质应力变化,骨水泥能提供即刻的机械稳定性,使人工假体和股骨完全适应并混为一体。本组中46例骨质疏松明显的病人,假体均采用骨水泥内固定假体柄部,术后随访最短3年,发现仅有3例X片示假体周围出现透亮带,1例片示假体下沉若选用非骨水泥型假体,则术后病人卧床时间应适当延长,下床早期宜使用行走支具,减轻患肢负重,防止假体下沉。3.4松解肌长度的恢复陈旧性股骨颈骨折的病人,由于骨折端移位,颈干角变小、骨折端磨损吸收,及长期肢体废用,软组织挛缩常较严重,可致肢体明显缩短。手术时恢复肢体的长度,可以校正髋部畸形,增加关节的稳定性,消除术前的病理步态,平衡肢体,从而减少患肢因异常负重而导致的关节冲击力,减轻或消除关节疼痛,降低髋臼底磨损程度和假体松动、下沉、断损及股骨上段劈裂的发生率。因此,手术中彻底松解挛缩的软组织,如股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌和关节囊等,是恢复肢体长度的重要措施之一。同时,彻底松解软组织,可减少人工股骨头对髋臼底的压力,消除术后早期关节疼痛的发生。3.5外展中立位(1)常规应用抗生素4～7d,预防切口感染,及时恰当防治机体其它部位的感染病变,防止患髋迟发性感染的发生。本组1例术后出现切口感染,经抗感染治疗后切口延期愈合,关节活动受限,效果差。(2)保持患肢外展中立位,皮牵引2～3周,加强患髋周围肌肉功能锻炼,平衡肌力,可以稳定患髋,减少髋关节脱位的发生率。术后3～4周扶拐下地活动,逐步增加患肢负重度,可以有效地防止假体下沉的发生。(3)保护性使用患髋,减少患肢负重,可以减少股骨头对髋臼的磨损,降低髋臼退行性改变和股骨头中心性脱位的发生率、关节疼痛的发生率和假体松动