创伤病人麻醉一例

病例讨论创伤病人的麻醉指导老师：陈兰仁主任张伯康住院总2021/3/29星期一1病例病史资料男，38岁；“车祸致多发伤术后半月余”入院。诊断:车祸致多发伤脾切除回肠部分切除胸外伤左大腿创伤性截肢感染大出血11月1日急诊在全麻下行“左大腿创伤性截肢感染大出血探查术”入室：意识不清，血压在去甲肾维持下120/70mmHg左右、P135bpm、体温低。2021/3/29星期一2病例TextinhereTextinhere麻醉经过入手术室后桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺置管；麻醉方式：快诱导经口明视气管插管（7.5）+静吸复合全麻。麻醉诱导：舒芬10ug，顺阿10mg，氢考100mg。行桡动脉穿刺置管测压。血气：PH7.31、Hb51g/L、HCT15%。麻醉维持：丙泊酚120mg/h，瑞芬0.6mg/h，右美泵入。去甲肾维持血压。2021/3/29星期一3病例术中发现为股动脉分支感染、破裂出血，予游离缝扎止血。术中输RBC4U、FFP400ml，晶体1700ml、代血浆500ml，尿量1000ml，出血约900ml。术后复查血气：PH7.36、Hb51g/L、HCT15%。病人呼吸、意识恢复，带管送回ICU.术后第二天拔管。2021/3/29星期一4手术过程2021/3/29星期一5手术过程2021/3/29星期一6思考1.严重创伤病人的麻醉2.不足2021/3/29星期一7严重创伤病人的病情特点病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃2021/3/29星期一8严重创伤病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受差难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长难以避免误吸常伴有不同程度的脱水，酸中毒常需支持循环功能2021/3/29星期一9麻醉前病史获取1、病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤2、了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史3、虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质4、注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能2021/3/29星期一10麻醉前检诊

同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（GCS）瞳孔对光反应肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等2021/3/29星期一11伤情估计1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况2.出血程度：大概的出血量。3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。2021/3/29星期一12不同程度失血引起的生命体征改变2021/3/29星期一13紧急处理

主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。2021/3/29星期一14气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。2021/3/29星期一15气管插管术

需要立即行气管插管的适应症GCS<9的头部创伤病人休克气道阻塞需要镇静的躁动病人全麻病人胸部创伤伴低血容量时复苏后低氧血症心跳骤停2021/3/29星期一16

插管时应注意以下问题正使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸面罩通气时避免气体进入胃内2021/3/29星期一17插管时应注意以下问题非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注提高胃内pH，减少胃容量4.平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用2021/3/29星期一18插管时应注意以下问题气管切开是建立气道的最后途径穿透伤导致的口底毁损喉或颈部气管破裂8.训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤2021/3/29星期一19循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。2021/3/29星期一20容量复苏及其要解决的三个问题一、恢复有效循环血容量；二、维持血液携带氧的功能；三、维持正常止血功能。2021/3/29星期一21创伤病人的监测项目2021/3/29星期一22麻醉选择区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想时需要用静脉药2021/3/29星期一23麻醉选择椎管内麻醉椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。2021/3/29星期一24麻醉选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持长时间手术过程中病人不能始终安静合作不会影响出血引起的代偿机制2021/3/29星期一25麻醉计划选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物小剂量的依托米酯、舒芬太尼肌松药的剂量通常并不减少2.通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长2021/3/29星期一26麻醉计划药物禁忌氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期检查并联接好麻醉设备2021/3/29星期一27术中常见问题手术时间长多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制定长时间的麻醉计划麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内环境（如电解质、酸碱平衡等）2.低温温度与创伤评分成反比所有非手术区域皮肤应覆盖保持室温在22℃以上，输入液体加温，吸入气体加温、湿化、体腔温盐水灌洗等2021/3/29星期一28术中常见问题大量输血稀释性血小板减少，凝血时间延长，短暂的钙离子浓度

凝血障碍可补充凝血因子、维持正常体温补充由于枸橼酸螯合作用导致的离子钙浓度下降，但应当有离子钙浓度监测证实4.颌面部损伤气道困难，常需直接喉镜或纤支镜插管常常难以面罩供氧通气、合并脑、颈髓损伤，因此气管切开是最安全的插管途径由于颌面部手术后面部长需内固定或敷料包扎，应防止气管导管脱出2021/3/29星期一29术中常见问题恶性高热疼痛、骨折等可以在没有使用麻醉药的情况下触发恶性高热，手术室应备好充足的丹曲洛林热损伤烧伤：静脉通道建立困难，水电失衡，非去机化肌松药需要量增加，体热散失缺氧气胸？脂肪栓塞综合证？心跳停止创伤后由于心肌挫伤和失血性休克所造成的心跳骤停难以预测由于有效灌注降低所造成的心跳骤停通常已有全身其他器官的缺血改变深低温通常是心跳停止的预兆，同时也可能是大片心肌细胞坏死和心跳骤停的原因2021/3/29星期一30麻醉后管理1.拔管时机病人清醒又不能耐受导