高血压、冠心病诊疗用药分析

1高血压、冠心病诊疗用药分析2心血管系统疾病高血压病冠心病心律失常心肌炎心肌病风湿性心脏病心力衰竭心包炎心脏神经症3心血管药物种类抗心绞痛药抗心律失常药抗心力衰竭药抗高血压药抗休克药调脂及抗动脉硬化药化学药中成药活血祛瘀益气活血化瘀宽胸化瘀通脉理气活血滋阴活血4高血压病hypertension5一、概述：

高血压病（也称原发性高血压）是一种原因未明的、以血压升高为主要表现的综合征，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。67正常心脏向心性肥大离心性肥大正常心脏8⑵肾脏：肉眼：原发性颗粒性固缩肾9脑溢血破入侧脑室10诊断要点诊断标准：

非同日3次以上血压测量（未服降压药物）值：收缩压≥140mmHg和或舒张压≥90mmHg，或持续服降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。11高血压诊断标准（2010年版中国指南）

类别SBP（mmHg）

DBP(mmHg)

正常血压＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血压：≥140或≥90

1级高血压（“轻度”）140～15990～992级高血压（“中度”）160～179100～1093级高血压（“重度”）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140和＜9012诊断要点症状：50%无症状，可表现头昏、头痛、乏力等体征：可有合并心脏损害、心衰、肾功能不全相应体征，如心脏扩大、下肢水肿等辅助检查:

家庭血压测定（BP≥135/85mmHg）

24小时动态血压测定（BP≥130/80mmHg）常规检查：生化、尿常规、血糖、血脂、心电图、同型半胱胺酸

13危险分层需考虑影响预后的3类因素收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁，女性>65岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖缺乏体力活动心血管病危险因素脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变并存的其它疾病左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病靶器官损害中国高血压防治指南2005年修订版14按危险度分层、量化地估计预后其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I、无其它危险因素II、1~2个危险因素III、≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病IV、并存的临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危*根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，低危＜15%（年龄男＜55岁，女＜65岁；中危15~20%；高危20~30%；很高危＞30%

15各层高血压未来10年危险程度病人危险分层

未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人＜15％中危病人15％～20％高危病人20％～30％很高危病人≥30％中国高血压联盟.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京：中国轻工业出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死16降压治疗的原则逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值>50%，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物2005年中国高血压防治指南(修订本).17常用降压药的选择原则降压药的选择参考以下各点：有其他心血管病危险因素；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响的其它疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况剂治疗对象的支付能力2005年中国高血压防治指南(修订本).18常用的降压药钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物β阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦2005年中国高血压防治指南(修订本).19常用降压药--钙拮抗剂适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、急性心肌梗死、不稳定心绞痛非洛地平氨氯地平拉西地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征地尔硫卓20药物治疗－－钙离子拮抗剂特点:起效快、作用强尼群地平：初始10mg1次/日,以后10mg2-3次/日是,或20mg2次/日硝苯地平:

常释片10mg3次/日;

缓释片10-20mg2次/日;

控释片30-60mg1次/日。氨氯地平：2.5－5mg1次/日,最大10mg1次/日21常用降压药--β阻滞剂适应症禁忌症常用药物β阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔比索洛尔普萘洛尔22β阻滞剂是基础降压用药临床试验表明：

阻滞剂单独使用或合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。总体疗效与钙拮抗剂和（或）ACEI一样好。国内外指南均强调：

阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。

阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对于无并发症的年轻高血压患者可积极考虑

阻滞剂对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用

阻滞剂23药物治疗－－β受体阻滞剂β受体阻滞剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者美托洛尔：12.5－25mg,2次/日比索洛尔：初始剂量2.5mg,1次/日,常规剂量5mg1次/日最大10mg/日阿替洛尔：初始6.25-12.5mg2次/日,最大50-100mg/日普奈洛尔：初始剂量10mg,3-4次/日,最大100mg/日24常用降压药—利尿剂适应症禁忌症常用药物利尿剂轻、中度及老年高血压高尿酸血症氢氯噻嗪呋塞米吲达帕胺螺内酯氨苯蝶啶25药物治疗－－利尿剂适用于轻、中度及老年高血压噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪12.5－25mg/日保钾利尿剂：螺内脂20－40mg/日袢利尿剂：呋塞米20－80mg/日（用于肾功能不全）吲达帕胺：1.5－2.5mg/日26常用降压药--ACEI和ARB适应症禁忌症常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄卡托普利依那普利贝那普利培哚普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦27常用降压药--ACEI和ARB血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。28药物治疗－－血管紧张素转换酶抑制剂特点:起效缓慢,适用于伴心衰、心梗、糖尿病肾病的高血压患者卡托普利：12.5－50mg2-3次/日依那普利：初始剂量5－10mg1-2次/日;

维持剂量10-20mg1-2次/日;

最大剂量40mg1-2次/日;

依那普利叶酸片：用于H型高血压不良反应:刺激性干咳8－11%，血管神经性水肿少见禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女29

特点：作用与ACEI类药物相似，适用高血压并糖尿病、蛋白尿或微量蛋白尿、冠心病、心衰、LVH、房颤的预防和治疗，ACEI干咳患者缬沙坦口服剂量：80－160mg1次/日,血压控制不理想或伴白蛋白尿患者可加量320mg/日药物治疗－－血管紧张素受体拮抗剂30单药与联合治疗的考虑初始单药治疗用于：有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于：

2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议：

小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药31固定复方制剂复方利血平0.1-0.25mg，qd复方利血平氨苯蝶啶1片，qd复方卡托普利1-2片，bid-tid新型固定复方制剂：培哚普利+吲达帕胺、氯沙坦+氢氯噻嗪、缬沙坦+氢氯噻嗪、厄贝沙坦+氢氯噻嗪32药物治疗－－固定复方制剂特点:通过多种药物小剂量联合,达到有效降压和减少副作用的目的复方利血平口服常释剂型:初始0.1mg1次/日最大0.5mg1次/日复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型:1片1次/日

抑郁倾向或活动性溃疡患者慎用332007ESC/ESH高血压治疗指南：

抗高血压药物的联合治疗JournalofHypertension2007;25:1105-1187ACE抑制剂钙拮抗剂α受体阻滞剂血管紧张素I受体拮抗剂β受体阻滞剂噻嗪类利尿剂实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗34高血压治疗策略

不同日多次测量收缩压140~179/90~109评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危高危中危低危立即药物立即药物监测BP、其他危险因素3-6个月监测BP、其他危险因素3-6个月BP≥140/90药物BP＜140/90继续监测35注意事项血压达标

一般人群:＜140/90mmHg

老年人群:＜150/90mmHg

避免3级高血压硝苯地平含服,以免血压下降过快,高危患者存在风险

36注意事项----双向转诊急、重症高血压，如高血压危象或脑病急进型高血压，顽固性高血压高血压出现严重并发病或并发症者高血压原因不明，如不能除外继发性高血压存在者37

冠状动脉粥样硬化性心脏病

Coronaryatheroscleroticheartdisease

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冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉功能性改变（痉挛）一、概念:

冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

冠状动脉性心脏病

(coronaryheartdisease)+概述39诊断要点---临床表现（一