头盆环牵引治疗重度脊柱侧凸的护理体会

头盆环牵引治疗重度脊柱侧凸的护理体会

1996年至2007年，共治疗446例重度脊柱侧凸患者，通过持续和缓慢的头部环顾环境，不仅避免了脊柱不公正的损伤，而且获得了不能通过特定内固定钢环的愈合效果。然而，由于导管时间长，疾病本身原因容易并发症，因此我们可以报告原因、治疗方法和护理措施如下。1数据和方法1.1腰椎弓根内固定本组病例共446例,其中男315例,女131例;年龄最大30岁,最小9岁,平均21.6岁;头盆环牵引后采用单纯哈氏分离棒339例,采用分叉棍73例,采用椎弓根系统内固定18例,未行内固定术而单纯用外固定支具固定15例,因牵引无效而放弃治疗1例。胸弯最大158度Cobbs,平均119.4度Cobbs;腰弯最大125度Cobbs,平均97.3度Cobbs。腰弯最大矫正度数71Cobbs,平均矫正度数为51.08Obbs,平均矫正率为52.5%。平均增加身高:5～23cm,平均增加身高数为11.35cm。1.2方法1.2.1室内垂直悬吊牵引用颌枕吊带套在病人的头部。通过绳索作垂直牵引,使病人两脚离地,每日8～10次,每次5～10min,经1～2周的垂直悬吊牵引,证实病人无禁忌症(脊髓纵裂)存在,再接着改用头盆环牵引。1.2.2安装腰椎环和盆环应根据病人头径的大小选择合适的头环,固定在最大头径的下方。局麻下分别将四枚螺丝钉固定在眉弓外1/3和耳廓后上方,前后对角交替拧紧螺丝钉。安装骨盆环,要了解有无骨盆倾斜,触摸髂骨的发育情况。进针点一般在髂前上棘外上2～4cm,尽量使进、出针点在一个水平线上,这样安装的盆环不会倾斜,牵引负重也有力。装好头环和盆环后,让病人回病房休息1～2d后,再装4根支撑柱,使头保持中立位,不要有旋转、侧屈、后伸及前屈,使颈前后受力均匀,能耐受的牵引力也最大。以后每天调节螺丝,缓慢地撑开牵引,平均每天撑高0.2～0.5cm。1.2.3术后固定、充填头盆环牵引4～12周后行脊柱内固定术。采用纯哈氏分离棒、分叉棍、椎弓根系统内固定,术后继续配戴头盆环,以便早日下床活动,拆线后拆除头盆环、石膏或支具外固定后出院。2并发症原因分析2.1眼松弛，细菌腐烂由于牵引时间长,青少年头发生长快、皮屑多,易污染颅骨处针眼。活动时易引起针眼松动,引起细菌滋生。骨盆针眼的感染较头环螺钉为多,由于盆环压迫皮肤,容易造成感染,其表现为针孔分泌物多,周围皮肤发红,轻度触痛。在牵引的后期,骨盆穿针同骨盆环要前后移动,如不注意随时调整,背侧固定器可压迫骶尾部形成压迫溃疡。2.2骨折穿针固定较常见的是髂部疼痛,不能充分伸展及屈曲,走路困难,多见于牵引开始时,这是由于骨盆穿针在穿过骨骼时,要通过一段前方的骨骼所致,一般一周左右即能恢复。2.3骨隆突部位不易犯罪头盆环术后及矫形内固定术后2～3d内,由于病人害怕疼痛而不肯翻身,不愿意在床上坐起或下床活动,特别对于体质消瘦或剃刀背明显者,骨隆突部位容易受压。还有支撑柱发生弯曲时,亦可压迫骨隆突部位,形成压疮。2.4神经系统并发症2.4.1舌下神经受损外展神经受累出现斜视;迷走神经受累出现恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难等;舌下神经受累出现舌尖偏斜,舌摆动不严重时,甚至出现呛咳等。颅神经受牵拉所致的并发症多在牵引的早期出现。2.4.2臂丛过牵的临床症状颅环支撑牵引中,臂丛神经受到过度牵拉的机会较多,表现为上肢的麻木感,放射性疼痛及肌无力等,臂丛过牵症状多见于上、中胸椎之侧凸僵硬之病例及儿童侧凸,前者因侧凸部产生对抗拉力大,后者由于颈部肌力薄弱,致使颈椎受到较大的牵拉之故。2.4.3术后并发症的预防脊柱牵直伸长,脊髓也会受到拉力。临床上出现膝腱反射亢进时,即应视为脊髓过牵之征、如出现巴氏征、踩阵挛等严重并发症时,说明脊髓受到较大损害,只能放弃支撑治疗,拆除装置,进一步检查原因。2.5术后患者拉直动脉肠系膜上动脉呈直线压于十二反指肠之前、后凸较大的病例,随脊柱被拉直,该动脉也被拉紧,轻者上腹疼痛、呕吐,重者动脉痉挛变细,甚至肠管大段坏死,危及生命。3护理3.1牵引期间护理(1)术前剃光头发,做好头部皮肤清洁。牵引期间用50%酒精清冼头皮,每周2次,保持头部皮肤清洁;(2)牵引期间观察头环处针眼有无分泌物,钢针周围皮肤有无红肿溃烂,病人有无主诉疼痛;用0.5%碘伏清洁消毒针眼,每天2次,防止针眼处感染;(3)上、下床及活动时,注意保护针眼,避免转动幅度过大,防止针眼松动;(4)如出现分泌物时,取分泌物做细菌培养,按医嘱合理应用抗生素。3.2骨隆突的处置戴着头盆环卧床时,将三个高海绵枕头分别置于床的上、中、下部,病人躺在上面时,使头环及盆环的钢针分别置于两个枕头间隙。由于地心吸引力的影响,腰背部要用垫海绵垫,托起悬空的躯体,增加人体平衡的稳定性,保证身体在牵引力的轴线上,即位于头盆环中的直线位置上。每2h翻身一次,防止皮肤长期受压。对于体质消瘦和剃刀背明显者,骨隆突处置水垫或气圈,经常检查和按摩骨隆突部位,保持皮肤完整。术后第二天,即可鼓励病人克服疼痛不适,在床上坐起或下床活动,个子矮小者,可在床前放矮凳子,方便下床。3.3家属行动过速,尽量户外活动,尽量(1)鼓励病人在床上多作四肢活动,尽早下床活动,鼓励病人多站立、行走,可在家属的陪同下,作适当户外活动,但要注意安全,不能做剧烈运动和打闹,避免到人多的地方,防止跌倒和摔伤;(2)分散病人的注意力,多与病人交谈,鼓励病人看自己喜欢的电视节目和听音乐等。3.4疾病的观察和护理3.4.1观察病情,及时发现和治疗(1)头盆环牵引一般每天撑开平均0.2～0.5cm,牵开的速度应先快后慢,待病人牵引达到一定程度后,颈部的肌肉因牵拉而绷得紧张,这时就应该减慢牵引速度,每天只能撑开0.1～0.2cm;(2)告知病人及家属牵引过程中出现的并发症及症状,发现异常,立即告诉医护人员;(3)经常巡视病房,密切观察病情,认真倾听病人主诉,观察病人有无斜视、舌尖偏斜、恶心、呕吐、上肢麻木及肌无力等神经系统并发症,发现以上症状时,要立即报告医生,及时放松牵引,数日后即可恢复。完全恢复后,仍可继续牵引,如症状反复出现,即为已达到“极限”,不能再作撑开。如出现脊髓过牵症状,要即时停止支撑并退回数毫米甚至1～2cm,并密切观察病情变化,必要时拆除装置。本组有1例出现斜视,1例出现舌尖偏斜,2例出现上肢麻木,经过调整牵引、使用营养神经药物后,症状消失,使牵引继续顺利进行。3.4.2放松牵引,继续治疗较少见,但不能轻视。患者出现上腹痛、呕吐的症状时,必须提高警惕,立刻放松牵引,取左侧卧位,给予禁食、补液和胃肠减压。待症状完全消失后,仍可再牵引,如症状反复出现,或更加重,必须中止或退回牵引。本组无1例出现此并发症。4持续巩固髓炎的疗效对于重度脊柱侧凸畸形,单纯内固定矫形无法取得满意的疗效,且容易发生脊髓的不可逆损伤