论沉脉的形成机制及病证

论沉脉的形成机制及病证

主脉和主表是相对常见的脉冲。由于沉脉常见于疾病的中、晚期,是许多慢性病的主要脉象,因此掌握沉脉的特征和主病,对提升辨证水平,提高临床疗效,均具有重要的意义。1沉脉与近似脉的鉴别沉脉是指脉位较低,轻取不应,需要重按才能得到的脉象。《脉经》载:“沉脉,举之不足,按之有余。”其最主要的特点是脉位深沉。沉脉须与近似脉伏脉相鉴别:沉脉与伏脉都位于皮下深部,需重按触及,但沉脉部位虽近于筋骨,却在肌肉中,而伏脉必须推筋着骨始得,甚至伏而不显,脉微弱无力。这就是《四言举要》所载:“沉脉法地,近于筋骨,深深在下,沉极为伏。”沉脉还须与近似脉微脉相鉴别:微脉也须重按乃得,但微脉似有若无,按之模糊不清,细软无力。《濒湖脉学》载其“极细而软,按之如欲绝,若有若无,细而稍长”。2影响因素由于体型、季节、性别对沉脉会产生一定的影响,因此在临证时要考虑到这些因素,不应当做病脉对待。2.1施大肥,以养肉而定体型、肥瘦的不同,可导致脉象的差异。《素问·三部九候论》载:“以候奈何?岐伯曰:必先度其形之肥瘦。”《伤寒杂病论·平脉法》载:“肥人当沉,瘦人当浮。”瘦人肌肉薄,脉位表浅,故多浮脉。肥胖之人肉厚,脉位较深,故相对较沉。现代研究发现,沉脉在超重或肥胖体型者中出现的比率明显高于消瘦体型、正常体型者,且差异有统计学意义。2.2冬脉石为病冬季阳气潜伏,脉象较平时为沉,故《难经·十五难》载:“冬脉石,反者为病。”现代研究也证实,沉脉在冬季出现的比率明显高于其他季节。2.3循环的男性尺脉沉李时珍在《濒湖脉学》中指出:“(沉脉)女子寸兮男子尺,四时如此号为平。”“女子寸”是指女性寸脉沉,“男子尺”是指男性尺脉沉。这是由于女性相对阳气不足、男性相对阴精不足而形成的脉象上的差异。寸为阳,尺为阴,故对女性来说要更重阳气,对男性来说更重阴精。此外,女性月经期,有血液由胞宫排出,同时机体又产生相应的血液予以补充,故月经期脉象相对平时要浮一些。3形成机制沉脉的形成与疾病的表里、气血的强弱、气机郁滞的程度、邪气的性质及多少有密切关系。3.1养血量含量是沉脉的主要原因之一,沉脉主里,常见于疾病的中、晚期,人体的气血被大量消耗,尤其是阳气得不到有效的补充,这是沉脉形成的主要机制。由于脏腑虚弱,气血不充,脉气鼓动乏力,则脉沉而无力,这就是中医学理论中的里虚证。3.2沉潜水蓄阴经病清代林之翰在《四诊抉微》中指出:“但沉脉之病,为阴逆而阳郁。”《濒湖脉学》称为“沉潜水蓄阴经病”。寒邪、水饮、痰饮、瘀血等属于阴邪的病理产物,在体内过多时,会郁遏阳气,在脉气运行受阻的同时,使脉气下潜,故脉多见沉,因邪气的不同而见沉弦、沉细、沉涩。3.3邪郁下郁,消滞国内(1)肝气郁滞。肝主疏泄,关系到气机的运行。一般来说肝气郁滞到一定程度会出现两种情况:一是肝气外越,常见浮弦脉,尤其在关部明显;二是气机内郁,出现沉弦或沉弦细脉。(2)邪郁于内。病邪内郁,正气被遏,正邪相搏于里,此时脉多沉而有力,为里实证。例如大承气汤所治之沉迟、白虎汤所治之沉滑,都是由于脉气被邪气过度郁遏的缘故。3.4形态表现在沉脉形成的原因沉脉的形成,从现代生理病理学的角度看,与心血输出量、外周血管阻力及其所处状态有关。心输出的血量减少,血压降低,血管内压力减小,血容量不足,是沉脉形成的主要成因,这些因素常见于慢性消耗性疾病或营养不良性疾病如肿瘤、慢性肝病及有心输出量减少症状的疾病如心肌病、主动脉瓣狭窄等,这些沉脉多沉细无力。此外,水肿使表皮与脉管间组织增厚,也可使脉搏处于沉位,如急性肾炎、肾病综合征、心力衰竭等。在周围血管痉挛或收缩时,外周血管内阻力增高,此时脉沉而兼弦,可见于高肾素性高血压、尿毒症并见高血压等。4“阳微阴弦,浮取微实践”笔者曾经提到,张仲景诊脉的一个基本原则是“当取太过不及”,诊脉取太过不及,是诊取病脉最大的法则,这一原则对后世产生了深远的影响。关于取太过不及,在仲景脉法中常用的方法之一就是浮沉的比较。何谓浮沉比较?《素问·平人气象论》载:“欲知寸口太过与不及……寸口脉沉而坚者,曰病在中。寸口脉浮而盛者,曰病在外。”也就是说借助浮沉脉象的比较,以判断正气的强弱,邪气的多少以及病位和病势。例如:《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》提出的胸痹心痛的病机“阳微阴弦”,该篇载:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”阳微阴弦被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机阴寒内盛、阻遏胸阳的高度概括。这种浮沉比较的情况在《伤寒论》总结起来主要有以下3种情况。(1)阳浮阴弱(浮取明显,沉取乏力)。例如《伤寒论》12条:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”轻取脉浮为阳浮,沉取乏力是阴弱。12条讲的“阴弱”是营阴不足,临床上更多的是气虚感冒多见此脉象。治疗的时候要考虑扶正解表,例如桂枝加附子汤、人参败毒散、参苏饮等。病例:肖某,女,43岁,2011年12月5日初诊。伤风感冒1周,鼻塞,头痛,汗出,周身酸楚,服用维C银翘片、小柴胡冲剂等,不见缓解而就诊。脉浮缓,舌淡苔白。当时正好几个学生在实习,他们一致意见是桂枝汤证,笔者也同意,于是处以桂枝汤3剂。3d后复诊称症状依然不见缓解。再诊其脉,发现脉虽浮缓,但沉按似微脉,说明此乃风邪犯表,阳气不足,改用桂枝加附子汤,2剂而愈。(2)阳微阴弦(浮取微弱,沉取有力)。如前面讲到的胸痹心痛病因病机脉“阳微阴弦”。再如《伤寒论》100条:“伤寒,阳脉涩、阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。”本条提出一个著名的治法,即先补后和之法。在这里,阳脉涩、阴脉弦是依据,浮取而涩是脾胃虚弱,气血不足;沉取而弦,是邪入少阳,木郁乘土。故先以小建中汤温中补虚固其本,再以小柴胡汤和解少阳治其标,先后缓急,一目了然。(3)右浮左沉(虚人外感)。久病、正气不足之人外感,往往不一定两手脉均见浮脉,常可见右浮左沉的情况。这是由于肺主表,右为肺脉的缘故。病例:李某,女,77岁,2014年2月7日初诊。咳嗽,短气,食少,口苦2周,有慢性支气管炎病史。脉:右浮,左沉弦细,舌淡暗苔白。麻黄细辛附子汤加人参、甘草,5剂而愈。5主要症状5.1辨治阴脉,风险小定沉脉主里,这是最基本的主病。《伤寒杂病论·平脉法》载:“寸口脉……沉在里”,明确指出沉脉主里证。《素问·平人气象论》载:“寸口脉沉而坚者,病在中。”“中”就是“里”的意思。至于“坚”,作为脉象来讲可作“实”,解释为有力,紧脉、弦脉等皆属此类,《太素·寸口诊篇》载:“寸口脉中手沉而紧者,曰病在中。”《素问·平人气象论》还指出:“寸口脉沉而弱,曰寒热及疝瘕及腹痛。”可见沉脉主里,有沉而有力与沉而无力之别,分别见于不同性质的里证。(1)阴寒内盛。阴寒内盛,脉多沉而兼紧,兼弦;阴寒凝结,则沉且迟。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》载:“绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之”,此为阴寒锢结,气机闭塞,治宜大辛大热之乌头祛寒破结,温通血脉。如沉脉与弦脉相兼,则主痰饮内停,“脉沉而弦者,悬饮内痛”,治宜用十枣汤破逐水饮。一般来说,阴寒越盛,其脉越沉。故仲景脉学中常以之作为阳气多少的标志,例如《伤寒论》327条载:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”厥阴寒证脉多沉,现见浮,说明阳气来复,《伤寒杂病论·辨脉法》载:“阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”此阴证见阳脉,阳气来复之征兆,故可断为欲愈。至于“阳病见阴脉者死”,说的是阳病见到阴脉,病情重,预后不佳。例如《伤寒论》208条:“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘;有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之……。”阳明病属于里实热证,其脉象,186条指出“伤寒三日,阳明脉大”。现见迟脉,表明腑气不通,气血不畅,脉道不利,属于阳明病重证,预后不佳。阴脉除了迟,还有“沉涩弱弦微,此名阴也”(《伤寒杂病论·辨脉法》)。病案1:龚某,男,30岁。2013年11月13日就诊。患慢性胃肠炎多年,大便不调,排便不畅。多方医治无效。脉沉,关滑尺弱,舌红暗,苔白。辨证为肾阳不足,水湿化热。予四逆汤加减。处方:制附片10g,干姜10g,人参10g,炙甘草10g,陈皮10g,黄芩10g,黄连10g,白花蛇舌草30g,木棉花15g。7剂。2013年11月27日复诊,自述上药共服用14剂,诸症消失。诊其脉沉细,舌红暗苔白。《内经》载:“大则邪进,小则平”,关脉由滑转细,病症缓解。病案2:侯某,女,65岁,2011年11月21日就诊。肺癌手术后,服用易瑞沙已经1年余,有高血压病史,正在服用降压药。近期咳嗽痰多,痰色黄,夜间为甚,胸闷短气,呃逆,肠鸣。寸脉滑数,尺沉弱,两手脉同。舌红苔黄。治以清热化痰,温胆汤加味,7剂。服用到第3剂时,咳嗽气短加重,遂停止用药来门诊复诊。反复思考,是否辨证错误,因其尺脉沉弱。但又虑其痰黄,舌红苔黄,寸脉滑数,先开小青龙汤3剂,服用后再诊,自述较第1次方感觉有所改善,于是改用麻黄附子细辛汤加人参、化橘红,再服用7剂而缓解。此案先后3次易方,虽一派痰热之象,但尺脉沉弱是关键,辨为肾阳虚,寒湿内盛,肺气不宣而收效。(2)水饮。《金匮要略·水气病》载:“脉得诸沉,当责有水”,又载“寸口脉沉滑者,……名曰风水”,水饮致病,出现沉脉,乃水湿在表,压抑脉道所致。沉脉主水,一般以相兼脉形式出现,如沉滑、沉弦、沉紧。例如《伤寒论》67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”脾虚水停的脉象就是沉紧。病案:邓某某,女,50岁,2013年11月20日就诊。患有甲亢、类风湿、贫血、慢性支气管炎等多种疾病,咳嗽多年,痰多色白,怕冷。脉沉弦有力,舌淡暗苔白。辨证为肺脾肾阳虚,痰湿内阻。麻黄附子细辛汤加人参。服药2周后病情明显减轻。此为痰饮病,脉沉弦有力,以温化为治。(3)阳气虚衰。阳气不足,鼓动无力,脉多沉而兼弱,兼微,由于肾为阳气的根本,故此脉象尤其多见于少阴病。《伤寒论》少阴病提纲证281条指出:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”300条:“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。”对这种情况,《伤寒论》323条指出:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”病案:黄某某,男,40岁,2003年8月16日就诊。患者因生意需要,经常陪客户饮酒,每次饮酒后觉发热,口黏,口苦,须饮凉茶方可减轻,先是1杯,后来发展到饮3杯才觉有效,如此2年余。最近几月来觉精神萎靡不振,胃脘胀满,头重如裹,四肢沉重无力,小便黄,口苦,尤其口黏严重,已服用中药2月余,病情逐渐加重。查阅病例,前医所开之药,均为清利湿热之品。舌红暗,舌苔黄腻,脉沉细无力,尺脉尤甚。辨为脾肾阳虚,以四逆汤加减:制附片10g,干姜10g,生晒参15g,黄芪15g,炙甘草10g,薏苡仁15g,砂仁5g,7剂。处方开好后患者一看大热天服用附子、干姜,面露难色,经反复做工作,最后同意将原方剂量减半,服用7d以观察效果。当时即明确告诉他,由于剂量减少,服药过程中只要不出现明显不良反应即可,说明辨证是对的。7d后患者如期而至,告知无任何不适,于是恢复原方剂量,再服用7d,症状明显缓解,再以原方加减15d而愈。此案由于症状、舌象非常类似湿热证,故2个月来一直被当作湿热证治疗,这里,脉沉细无力、精神萎靡不振是辨证的要点。(4)气机郁滞。气血在脉道的运行,不仅需要阳气的鼓动,还依赖于肝气的疏泄。肝失疏泄,气机不利,亦可见沉脉,多沉弦或沉弦细。例如《伤寒论》318条载:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”虽然未指明脉象,其脉象从临床经验看多为沉弦或沉弦细。再如《伤寒论》365条:“下利,脉沉弦者,下重也……。”这里讲的是厥阴热利,病机为湿热内蕴,壅滞大肠,气机不畅。脉象的特征是沉弦。此外,由于邪气郁闭,阳气内伏,脉道不利,也常见到沉脉。例如《伤寒论》350条载:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”此乃里热炽盛,热伏于里,阳气不能外达于四肢,故手足厥冷。此处的滑,当为沉滑,阳气不能外达故脉沉;邪气盛,故脉滑。(5)血虚。血虚,脉道失去充盈,脉必沉,此时多为沉细脉。宋·陈无择言:“细为气血俱虚。”(《三因极一病证方论》)现代脉学研究揭示,细脉的形成与有效循环容量减少、心脏射血阻抗及总外周阻力增加、每搏输出量降低有关。病案:刘某某,女,41岁,2011年11月26日就诊。患者多年来四肢不温,夏季都需要穿袜子,天冷时尤甚。诊其脉沉而细,舌暗淡苔白较厚。此乃阳气不足,血虚寒凝。拟当归四逆汤加味:当归10g,桂枝10g,芍药15g,细辛10g,通草10g,人参15g,制附子10g,炙甘草10g,大枣5枚。因患者路途较远,嘱其服用14剂后再来复诊。数月后来电话,说服完14剂后症状明显减轻,自行又用原方再服用了2周,病情基本缓解。(6)阴虚内热,脉多沉而兼细数。《伤寒论》285条载:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”指的是少阴热化证,肾阴亏