脾阴虚证的中医认识

脾阴虚证的中医认识

脾阴虚证是脾虚最重要的疾病之一。其病理机制主要是由于肠道阴阳、气、血和体液的升降和衰退。然而，历代医家的讨论大多是基于脾阳两虚。脾阴理论在中医体系中是不系统和完整的。而在临床中,脾阴不足所引起的病证亦不在少数,因此深入研究中医脾阴虚证的病因病机及其证治规律仍具有重要意义。1刑三和三气阴液证脾在中焦,为后天之本,主运化、升清及统摄血液,其生理功能的维持有赖于脾阳的温煦及脾阴的濡养。而脾阴是与脾阳相对而言,物质上指构成和濡养脾的一切阴液,包括水谷精微化生的血液、津液及其营养物质,正如《内经·本神》云:“脾藏营”;《素问·奇病论》曰:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾。”功能上与脾阳相对,濡润脏腑,正如《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以营四末,内注五脏六腑”。由此可见,脾阴确实存在,并与脾阳相辅相成,共同维持脾的正常生理功能。2阴阳虚证,则导致脾阴虚证中医基础认为,脾阴虚证的病因病机与脏腑阴阳的偏盛偏衰及气血津液的相互转化有关,故凡饮食失节、忧思劳倦、脏腑虚损以及失治误治等原因引起的阴阳气血亏虚,皆可导致脾阴的功能障碍,即脾阴虚证。本文根据其虚实演变及脏腑阴阳气血的转化,将其病机分为四个不同类型:2.1西病—实邪侵袭直损脾阴脾为后天之本,气血津液生化之源,其特性是喜燥恶湿。生理状态下,“脏真濡于脾”,《素问·脉经别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”;《血证论·脏腑病机论》亦说:“脾称湿土,土湿则滋生万物,脾润则长养脏腑”。病理状态下,六淫之邪如暑湿、火邪侵袭人体,直损脾阴,风寒入里化热,亦劫伤脾阴,如吴鞠通《温病条辨》所述:“寒湿多伤脾胃之阳,湿热多伤脾胃之阴”。脾土虽喜燥,然辛燥亦可直接消灼脾阴,燥邪太过则草木枯槁不荣,肺津由伤,由子及母,进而累及脾阴。脾阴虚致脾失濡养,气血津液化源不足,则见形体消瘦;脾失运化,则纳呆、食后腹胀、大便不调,正如《血证论·男女异同论》曰:“脾阳不足,水谷固不化;脾阴不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮饭,釜底无火固不熟,釜中无水亦不能熟也”。2.2胃火主导,脾阴也不为证,则则则也非“胃”脾胃同居中焦,互为表里,共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布,生理功能密切相关,病理变化亦相互影响。过食膏粱厚味,燥湿偏盛,火从内化,胃中实火,煎熬阴津,致脾阴耗伤,正如《素问·生气通天论》曰:“阴之所生,本在五味,阴之五宫,伤在五味。”《医学求是》云:“阳盛者,必入阳明之腑,胃腑燥热,阳亢已极,脾阴渐亡”。《明医杂著》则提及:“胃火愈旺,脾阴愈伤”。郁怒伤肝,肝失疏泄,横逆乘脾,亦可煎灼脾脏津血,导致脾阴亏损,可见嗳气少食、胸胁胀满、大便不调等证。正如《金匮要略·脏腑经略先后病脉证并治》:“见肝之病,知肝传脾……”。五脏津血相通,“脾为土脏,灌溉四旁,互为相使”,因此五脏之虚损,气血津液之不足,相火妄生,亦可耗伤脾阴,阴伤更致虚火内动,阴虚更甚。例如“火生土”体现了心脾两脏的密切联系,心为母脏,脾为子脏,两脏在生理上体现为母子关系,病理上亦相互影响,正如心血不足,心火炽盛,脾脏失濡,耗伤脾阴。2.3“阴则阳也”,“则阴也”脾阴与脾阳相辅相成,阴平阳秘,方能使津血充盛,脏腑肌体得到滋养。脾阴与脾阳,任何一方都不能脱离另一方而单独存在,如王冰注《素问·生气通天论》曰:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”;《素问·阴阳应象大论》亦曰:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也……阳生阴长,阳杀阴藏”。过食生冷或药性寒凉、久泻久痢、久病失养等损伤脾阳,温煦无力,运化失司,可见腹胀纳少,喜温喜按,大便溏稀。脾阳亏虚,阳损及阴,致脾阴化生无源而亏损,可见日益消瘦,面色无华,头昏目花,舌红少津,脉细数等脾阴虚表现,正如《春秋繁露·顺命》说:“独阴不生,独阳不长”,严重者可出现“阴阳离决,精气乃绝”等危重情况。阴阳的相互依存互根互用,决定着脾阴脾阳的动态平衡,达到“阴平阳秘”,才能“精神乃治”。2.4气能行津,固摄作用受病《灵枢·营卫生会》:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气”。可见,气是津液生成的动力,津液的生成依赖气的推动作用,此即“气能生津”。气亦是津液在体内正常输布运行的动力,津液的输布代谢离不开气的推动和升降出入的运动,此即“气能行津”。气的固摄作用亦能防止体内津液无故的大量流失,维持其相对恒定,此即“气能摄津”。五脏之气阴,相移互生,脏气受病则脏阴亏损,脏阴不足则脏气亦伤,正如《景岳全书》中说:“惟是阴虚之说,则但伤营气,无匪阴虚,而五脏之阴,皆能受病……”。饮食不节、劳累过度、久病耗伤脾气,脾气虚陷,无力生津行阴,气损及阴,进而脾阴亏虚。气陷阴虚则不能升举固摄,如《景岳全书》记载:“犯损脾阴,以致中气亏陷,神魂不宁,大便脱血不止,或妇人无火崩淋等证”。临床可见精神不振,少气懒言,甚有中气下陷,舌红少津,脉细数无力等症。该病机以脾气虚损为本,气虚损阴所致,其发病特点为脾气虚在先,然后才兼夹有脾阴虚见证。3“刑以缓”的道路对于脾阴虚的治疗大法,早在《内经》中就已经有了明确记载,《素问·五脏生成》:“脾欲甘”;《素问·脏气法时论》中亦云:“脾欲缓,急食甘以缓之”。在临床上,本文认为应根据脏腑虚实与阴阳气血辨证相结合的原则,针对其不同时期、不同发病机制遣方用药。对他邪侵袭,直损脾阴者,应甘淡平补,适时驱邪;对他脏火旺,煎熬脾阴者,应制火育阴,甘润平补;对脾阳虚损,累及脾阴者,则应平补阴阳,阳中求阴;对久耗脾气,脾阴亦虚者,理应补阴益气,气阴同治。3.1补脾阴以养脾阴本法适用于单纯的脾阴虚证,多为素体脾虚之人,气血失源,正气不足,湿热燥邪趁虚侵袭机体,直中脾阴,临床多表现为面色萎黄或无华,食欲不振,形体消瘦,大便不调,舌红少津,脉细数等症。《素问·刺法论》:“欲令脾实,气无滞,……宜甘宜淡”,则提出了补养脾阴的甘淡实脾大法。缪仲淳的《先醒斋广笔记》亦云:“世人徒知香燥温补为治脾虚之法,而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也”。甘能补脾阴,淡能渗湿浊,甘淡相合,寓补于泻,补而不燥,滋而不腻,共奏补养脾阴之大法。临床常以参苓白术散为基础,方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君;配伍山药、莲子肉助君药以健脾益气养阴,兼能止泻,白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾化湿,均为臣药;更用砂仁醒脾和胃,行气化滞,是为佐药。对于山药,明代医家周慎斋曾说:“山药引入脾经,单补脾阴,堪为补脾阴之佳品”。另外可适当重用甘草,张锡纯在《医学衷中参西录·第一卷》中亦说:“脾为太阴,乃三阴之长,故治阴虚者,宜滋养脾阴,……宜于滋阴药中,用甘草以引之归脾,自能灌溉诸脏腑也,”取其“甘守津还”之意。对于燥邪灼阴引起的脾阴亏虚证,则可加用甘润养阴之品,如玉竹、麦冬之类,少用滋腻之味,慎用辛燥之品。3.2养脾阴,通胃此法适用于虚实并见的阴虚火旺的类型。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”其病机为胃中有热,耗灼脾阴,脾阴不足,不能为胃行其津液,可见胃中灼热嘈杂、腹胀、口疮、便结、形体消瘦、舌红苔剥、脉细或细数等症,治宜甘润滋脾养阴,可用麻子仁丸主之。方中麻子仁甘平,滋脾润肠,配杏仁降气润肠,两者相和,缓脾而润燥;枳实厚朴破结除满;芍药之酸,以敛津液;白蜜质润,益阴增液,与诸药相合,使全方攻润相合、润而不腻、攻不伤正,为养阴润下之方祖。虽有胃火,仍切忌辛开苦降或苦寒降火,正如《明医杂著》曰:“……用药偏于刚燥或滥用大辛大热之剂,或妄吐妄汗,或误下亡阴,皆可致脾阴受劫”。国医大师邓铁涛亦总结到:“热伤脾胃津液,以致虚痞不食,舌绛咽干,……此时需用甘平或甘凉制火之剂以养脾阴,使津液来复,而不宜用辛开苦降或苦寒下夺以损脾胃之气”。若郁怒伤肝,横逆乘土,煎灼脾阴,脾阴亏损,如《素问·气交变大论》曰:“岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飨泄食减,体重烦冤……”,表现为腹痛欲泻,泄后痛减,症状随情志变化,腹胀嗳气等症,治疗可予痛泻要方抑木扶土,白术燥湿健脾,白芍养血泻肝,陈皮理气醒脾,防风散肝舒脾。对于白芍,《本草经疏》:“手足太阴引经药,入肝、脾血分”。3.3泻热阳盛,阴血之温运以养脾阴此法常用于脾阳虚损,累及脾阴,以致阴阳两虚者,此证以阳虚为主,阴虚为轻。若饮食生冷,损伤脾阳,寒从中生,中焦虚寒者,此即《医方论》所云:“人非脾胃无以养生,饮食不节,病即随之……多食生冷则寒生……”或元阳不足,命门火衰,脾失温煦,则运化不及。《医贯》谓:“饮食入胃,犹水谷在釜中,非火不热,脾能化食,全借少阳相火之无形者,在下焦蒸腐,始能运化。”可见脾之健运,有赖于阳气的温煦和推动。若阳损日久,脾阳虚化源不足,阴无以生,易致脾阴虚,可在脾阳虚基础上出现面白颧红、虚烦、口干、舌红少津等阴虚表现,正如《医贯砭·阴阳论》中指出:“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”。此证阳虚为重,阴虚为轻,应重在补脾阳,兼以养脾阴。方用理中汤合参苓白术散加减,人参、白术、甘草以温健脾阳,使阳生而阴长,而淮山药、莲子肉、薏苡仁、芡实、茯苓、白扁豆甘淡而平,以滋脾阴、滋而不腻,且两方相合,阴中有阳,阳中有阴。本方养阴育阳寓以调运,体现了平补阴阳、阴阳双补的思想,其阴药之寒凉,以制阳药辛热,阳药之温运,以制阴药之凝滞。补虚泻实,随证施治,使脾阴脾阳各复其常。3.4泻热阴阴,阴载气此法多适用于脾气阴两虚的症候。“脾气虚”一词出于《灵枢·天年》:“七十岁,脾气虚,皮肤枯”。患者先天禀赋不足,或后天失于调养,或年老体衰,或久病之后,元气未复,则使脾气亏虚,运化功能失常,导致气血生化乏源,形成脾气虚证。临证以脘腹胀满,食后为甚,大便溏薄,肢体倦怠,少气懒言,面色萎黄或淡白,舌淡苔白,脉缓软无力为其主要特征。而气生阴,阴载气,气阴生理上相互化生、相互依存,病理上亦相互影响,相互为病。正如龚廷贤在《寿世保元》中说:“脾胃气虚不能升浮,为阴火伤其生发之气,营血大亏……”若出现汗多口干、五心烦热,消瘦,乏力,舌红少津等表现,则提示脾阴已伤。补阴则气化有源,阴充则气有所依,方可用四君子汤合生脉散加减补阴益气,方中人参味甘、微苦、微温,大补元气,为补气之要品。《医学启源·药类法象》引《主治秘要》云“补元气、止渴、生津液”。可见人参对气虚兼阴液不足者尤佳。麦门冬甘、微苦、微寒,