从脾为死阴,营者阴血,阴成形谈脾阴虚的论治特点

从脾为死阴,营者阴血,阴成形谈脾阴虚的论治特点

“苏文的全形论”说，“生活不是阴阳，而是生命。”脏有脏阴,腑有腑阳,脾亦有阳虚、阴虚,对于脾阴虚的讨论至今未曾中止过,然而脾阴虚一证在目前教科书中却难觅踪影,这种现象值得深思。笔者受李东垣“脾为死阴”一说的启发,通过分析脾阴与脾气和脾阳胃阳的关系与历代医家针对脾阴虚的各种治法,对脾阴虚的本质及其论治特点进行了探讨,认为脾阴虚的基本证候特征是阴气俱虚,论治脾阴虚当从脾胃阳气着手。1营养中焦,藏真重感《灵枢·本神》曰:“脾藏营。”《濒湖脉学》释:“营者阴血也。”《灵枢·营卫生会》曰:“营出于中焦”,“中焦如沤”。《内经》之意,脾脏乃藏营阴之场所。《素问·五运行大论》就称脾“其性静兼,其德为濡。”《素问·平人气象论》亦认为:“藏真濡于脾”,濡者,滋润也。《内经》指出了脾脏以滋养滋润脏腑为其主要功能的生理和作用。2胃阳温+以养胃阳李东垣于《脾胃论》中云:“脾为死阴,受胃之阳气能上升水谷之气于肺。”他认为脾脏之阴多为死阴,需赖胃阳之温煦方能行其脾阴功能。笔者认为“死阴”之脏的脾阴,不仅与李东垣所述之胃阳有关,更赖脾气和脾阳的温煦、升提运化之功,方能发挥其生理作用。2.1脾阴原真模拟《灵枢·营卫生会》云:“营出于中焦。”《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺。”可以看出,脾阴由中焦水谷精微化生,脾气主升提散布精气之功。《灵枢·本神》曰:“脾藏营”,因此脾阴可以说是脾气的物质基础,由脾气所化生,并在脾气的布散升提作用下濡润其他脏腑,正所谓“藏真濡于脾”。若脾气虚无力以升提布散,则脾阴生化失源,即不能代脾脏发挥其“孤脏以灌四旁”的作用,因此临床上脾阴虚多兼杂脾气虚。2.2力蒸化脾阴,则性静兼,德为私家车《内经》曰:“阳化气,阴成形。”脾阴是脾脏功能活动的物质基础,脾气由脾阳蒸化脾阴而生。脾气实际上包涵了脾阳、脾阴两方面的功能,而脾气健旺是脾阴脾阳互相协调的结果。脾阳不足,无力蒸化脾阴,则脾气衰少,势必形成脾之阴气不足;脾阳不足,脾中阴津亦失于温化,则生理之津液变为病理之水湿,致脾阴虚与脾湿并见。叶天士在《临证指南医案》中云:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴始安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”叶氏以脾胃脏腑之喜恶为基,不仅指出了作为太阴湿土的脾阴必须受脾阳的运化温煦,也提出了脾阴为脾脏行使“性静兼,德为濡”,濡润脏腑,安抚脾阳甚至诸脏之阳的生理功能。可以看出,脾阳虚可导致脾阴虚,而脾阴虚亦可造成脾阳燥动。因此,临床上脾阴虚多与脾阳虚或脾阳偏亢兼见,而现脾之阴阳两虚证和脾阳偏燥证。2.3胃虚则脾阴虚证李东垣在《脾胃论》)中亦云:“夫脾者阴土也,至阴之气主静而不主动;胃者阳土也,主动而不息”,“脾为死阴,受胃之阳气能上升水谷之气于肺。”李东垣重视脾阳而不惟脾阳论。他认为,脾阴主静,胃阳主动不息;脾阴乃死阴,须受胃阳之气温化方能转输精气于肺。“今脾无所禀,不能行气于脏腑……虽言脾虚,亦胃之不足所致耳”,“胃既病,则脾无所禀受,脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉”,指出了脾脏虚亦是由胃之不足所引起,若胃病则脾无所禀受亦病。可以看出,李氏以重脾胃阳气为主,认为无阳则阴死,胃病则脾亦病。李东垣主要论述了胃阳对于脾阴的重要作用,他认为胃阳虚可致脾阴不足,反之胃阳偏盛,亦可制约脾运和消耗脾阴,而产成胃强脾弱之胃热脾阴虚证。如《灵枢·五邪》所描述的病证:“邪在脾胃,则病肌肉痛,阳气有余,阴气不足,则热中善饥。”从以上3点可以看出,脾阴作为脾脏的物质基础,是受脾气的化生、升提和脾阳胃阳的温煦才能发挥其作用,脾阴虚证的出现常常建立在脾气虚和脾胃阳气不足的基础之上。此外,脾气的运化功能有赖于脾阳、脾阴的共同作用,故脾阴的不足必致脾运失职、脾气衰少,所以说脾阴虚的基本特点是脾阴气不足。3脾阴虚证,当从胃热证兼见从以上论述可知,脾阴虚单独出现甚少,多与脾气、脾阳虚或胃热证兼见,因此脾阴虚证当从脾胃阳气的角度论治。以下通过对历代医家论治脾阴虚的主要治法的分析和理解,以探明脾阴虚的论治规律。3.1方用药养脾方食补脾阴总予甘淡、性平、质润补而不燥之品,如山药、扁豆、莲肉等,而临床上脾阴虚多兼脾气不足,故而在用药上常加补气之品如黄芪、党参、茯苓、甘草之物。如缪希雍的资生丸,方用山药、莲肉、芡实、薏苡仁、扁豆以润脾滋阴,参、苓、术、草四君健脾益气,山楂、神曲、麦芽消食助运,桔梗、藿香、陈皮、砂仁、白蔻仁芳香理气悦脾,少许黄连清脾消滞,全方润中寓健、补而不滞、益气养阴,脾气旺则津自生,脾阴亦生。《岳美中老中医治疗老年病的经验》中载:“养脾阴则以慎柔养真汤(党参、黄芪、白术、石莲子、山药、麦冬、白芍、甘草、五味子,方见《慎柔五书》)为好。”可见益气养阴法是治疗脾阴虚证的基本治法。3.2泻热除满,养脾阴阴《内经》云:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”,脾阴与脾阳也是互根互用相互依存的。临床上,脾阴亏虚,一方面因脾阴自身不足,另一方面亦由于脾阳不足不及温化,致使脾阴生化失源而出现阴阳两虚之证。温中益阴法即是基于此而提出的。《金匮》用小建中汤主治“虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥”之病证,此之脾阴亏虚证,乃因脾阳不能温煦,脾阴生化失源,外不能营养肌肉四肢而见四肢酸痛、手足烦热,内不能滋养脏腑而见里急,悸、衄、腹痛,津液不润,经络失荣。张仲景重用芍药合饴糖佐大枣以养脾阴益营血,给予生姜、桂枝温通经脉,寓阳于阴;炙甘草甘润补脾益中气,调和诸药,则脾阴滋而营血充足,脾阳健而温煦升发,血脉畅通,脾阴四布,诸证皆消。温中益阴之古方众多,诸如陈无择的六神散、张介宾的补阴益气煎及理阴煎。此类方大都在健脾方上加入滋养脾阴和温运脾阳的药物,使滋而不腻,脾胃健则受而能化,守而能运,以达到脾之阴阳双补的效果,其立法均宗张仲景小建中汤温中益阴之意。3.3注意升提《灵枢·本神》曰:“阴虚则无气”,正所谓“脾主升清”,“脾气散精”,故滋补脾阴须注意升提。清·傅山根据“阴虚下陷”的病机创制了升阴汤,方在重用山药熟地山茱萸以补脾阴的基础上,给予茯苓白术健脾益气,再加入少量升麻以升提脾气,健脾气以生升提之源,升脾阴以润上涸之燥,津布则脾阴自能濡润脏腑,乃深谙升提散阴之补脾阴之大法也。3.4社会主义和谐社会脾阴虚亦可因燥火煎熬津液所致,而兼见阴虚虚火上炎之势,故而在补脾阴的同时应随证酌加清燥之法,以救护阴津,滋阴降火。早在《金匮·五脏风寒积聚病》便有用麻子仁丸治疗脾约证:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻子仁丸主之”。胃气强为胃热盛,趺阳脉涩为脾阴不足,脾气为胃热所制约而成脾约。仲景用麻子仁为主药补脾阴润肠祛燥,通利大便,配杏仁润肺以宣通上焦,提壶揭盖;芍药以滋脾阴和营缓急,再入大黄、枳实、厚朴小承气之意以消胃滞除胃热,行气通便;以蜜和丸,取蜜和润之意。借下法以除胃热,润胃肠以滋养脾阴,胃热除则脾气伸,胃燥祛则脾阴生,脾约自除。后世医家多宗张仲景麻子仁丸创制了许多方剂,如李东垣的润肠丸,危亦林的五仁丸,唐宗海的清燥养营汤等。4治“肺”—从脾阴论治其他脏腑清·唐容川于《血证论》云:“脾润则长养脏腑。”脾居中宫,执中央以运四旁,即赖脾阴以濡养五脏六腑、四肢百骸。脾阴充足则能润肺金、充心血、养肝木、滋肾水。陈修园在《医学实在易》中亦云:“脾阴足,自能灌溉诸脏腑”,强调了脾阴在人体脏腑中的滋润起主导作用。今笔者以方论证,论述如何从滋养脾阴来论治其他脏腑病证。早在《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》就有“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。本病虽见于肺,实源于脾胃,虚热肺痿之治,清养肺胃实属首要,张仲景以甘寒之麦门冬、甘润之大枣粳米滋养脾阴,参草补助中气,少佐半夏降逆下气,全方滋养脾阴、补土生金。并谨遵内经之“脾气散精,上归于肺”之大法从脾阴论治肺痿,滋养中焦化生之源,从脾阴滋养肺阴,肺痿自除,实乃见病识源。正如《血证论》言:“盖土之生金,全在津液以滋之”,正是培土生金之意。《金匮》之“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”,乃因肝阴不足,虚热燥扰所致。肝为将军之官,体阴而用阳,须由脾输脾之营阴津液于肝,肝阴得以濡润,肝阳才得以敛涵。张仲景用甘麦大枣汤,方用甘淡性平之小麦、大枣滋脾益阴,甘草补脾益气,补脾阴以养肝阴,正所谓“脾润则长养脏腑”,通过养脾阴来润泽诸脏,脏阴足而郁证自消,脏燥自愈,此乃扶土抑木之法。又如,张仲景用薯蓣丸主治“虚劳诸不足,风气百疾”。李时珍于《本草纲目》中云:“山药入手足太阴,补其不足,清其虚热。”张仲景以滋养脾阴之要药薯蓣为君,以地黄、芍药、麦冬、阿胶、大枣大队滋养脾阴之药大补脾胃之阴,佐以干姜、桂枝温补脾阳之物,阴阳双补,以柴胡、桔梗为舟楫载药上行,脾阴足则他脏得濡,脾阳足则脾阴得散,正气得养,虚劳自愈,百疾乃除。此乃培土以灌四