降低非计划重返手术率PDCA

降低非计划重返手术室

再手术率活动时间：2022.03.01-09.30圈长：圈员：所属单位：

小组成员姓名学历职称（职务）分工本科医务科主任分配组员任务本科主任医师（心内科主任）监督管理活动本科主任医师（麻醉科主任）专业知识指导博士主任医师（运动医学科主任）专业知识指导本科主任医师（泌尿科主任）专业知识指导本科主任医师（乳甲科主任）组织成员活动本科主任医师（妇科主任）会议记录本科主任医师（产科主任）调查数据本科主任医师（普科主任）幻灯片制作/汇报本科副主任医师（关节科主任）活动影像资料收集本科主任医师（外科主任）调查数据本科副主任医师（脊柱外科主任）幻灯片制作本科副主任医师（创伤外科主任）调查数据本科主任医师（神外科主任）调查数据

小组概况非计划重返手术室再手术的概念

指患者在同一住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括因手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。降低非计划重返手术室再手术率的意义：非计划再次手术重返率过高：增加患者负担，延长平均住院日，影响质量及医疗安全。非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中“重返类”指标之一，也是三级综合医院评审的核心指标。选题理由非计划再次手术：同一患者同一住院期间因一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结果误差等原因造成的二次或以上的手术非计划手术重返率过高：增加患者负担、延长平均住院日、影响手术质量及医疗安全。非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中“重返类”指标之一，也是三级综合医院评审的核心指标。选题理由琼海市人民医院非计划重返手术发生率为：2018年（0.17%）、2019年（0.09%）、2020年（0.09%）、2021年（0.03%）2022年第一季度（0.35%）

2022年24小时内再次手术的占再次手术总例数的：第一季度40

%48小时内再次手术的占再次手术总例数的第一季度20

%72小时内再次手术的占再次手术总例数的第一季度40

%提出问题非计划重返手术占医疗纠纷总量的%由于非计划再次手术在临床中长期存在，造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题如何监控非计划重返手术？计划2022年第1季度医务科、质控科对全院非计划再次手术进行检查，结果共发现6例，全院非计划手术重返率为0.35%。降低非计划手术重返率对于缩短平均住院日、减轻患者负担、提高手术质量具有重要意义。项目4月5月6月7月8月9月10月11月负责人现状调查全体人员目标选定全体人员原因分析全体人员确定主因全体人员制订对策全体人员实施全体人员效果检查全体人员巩固措施全体人员总结体会全体人员设定目标:2022年第3-4季度，琼海市人民医院非计划重返手术发生率降低为：<5

%脑力激荡啦！!!真因在哪里？？？DO对策实施一、计划阶段（Plan）：1、明确相关工作责任人2、明确实施每个工作步骤3、实施需要时间4、明确改进过程环节的监控5、数据采集非计划重返手术率高

人

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料

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环医师不重视临床工作繁忙没有分析原因监管不力管理制度不完善病人数多手术室层流不合要求护理配合不熟练手术室不足手术器械陈旧院感、药学知识等培训不足合并症多上报管理流程不完善手术设备陈旧非计划重返手术率高的原因分析没有执行手术分级管理手术耗材质量不佳病情复杂术者经验不足技术操作失误检验检查结果误差伤口感染术后出血吻合口瘘DO对策实施分析改善流程前的问题1、缺乏非计划重返手术上报管理制度及流程2、缺乏非计划重返手术科内和院内原因分析3、二次手术主刀医生没有更换为更高级的医生4、非计划重返手术院内上报率低制订降低非计划重返手术率的措施1、制订非计划重返手术管理制度及流程2、落实非计划重返手术上报制度3、加强培训4、重视非计划重返手术技术原因分析DO——1、制订非计划重返手术管理制度与流程2、设置非计划再次手术质控指标3、手术医师定期能力评价与再授权制度--与非计划二次手术挂钩4、落实非计划重返手术上报制度非计划重返手术病例应于手术当日报告科主任、医务科；落实科主任术前查房制度以及监管主刀医生更换为职称更高医生，强化科室层面对二次手术患者的病情评估和技术指导5、落实非计划重返手术制度将非计划再次手术纳入季度考核评分每季度将非计划再次手术进行汇总分析，通报讲评和反馈科室考评结果与科室绩效考评挂钩6、加强院感、药学等知识培训6、重视非计划再次手术原因分析

由质控科上报非计划二次手术病例进行动态监控协助分析原因，关注诊疗处置环节与治疗效果强化医院层面对二次手术的过程监管，防范医疗纠纷邀请院感、药学部共同参加7、重视非计划再次手术原因分析

由质控科上报非计划二次手术病例进行动态监控协助分析原因，关注诊疗处置环节与治疗效果强化医院层面对二次手术的过程监管，防范医疗纠纷邀请院感、药学部共同参加CHECK检查阶段：1、行动计划检查范围：全院临床科室检查时间：季度交叉检查检查方法：质控科统计分析各科室非计划手术重返例数、情况四、ACTION处理阶段1、非计划再次手术上报率低的科室OA公示，并进行培训2、非计划再次手术上报率纳入季度交叉检查评分内容，加大权重3、对重点科室进行原因分析，协助整改标准化长效推行机制持续改进处理2进入下一个PDCA