霍乱流行病学个案调查表及其设计

霍乱流行病学个案调查表及其设计霍乱（cholera）是国际检疫传染病，是“传染病防治法”中规定的甲类传染病之一，也是国内“交通卫生检疫条例”中规定的检疫传染病。其发病急、传播快、波及范围广，有散发、暴发、流行和大流行流行形式。病人和带菌者是霍乱的传染源，其传播途径多样，主要有水传播、食物传播、接触传播及苍蝇媒介传播等，人群普遍易感。本病的地区分布一般多以沿海为主，特别是江河入海口附近的江河两岸及水网地带，也可传人内陆、高原和山地，甚至沙漠地区。我国绝大多数地区霍乱发病季节一般在5-11月份，而流行高峰多在7-10月份。霍乱是由01群的古典生物型和埃尔托生物型以及非01群的0139血清群引起的急性肠道传染病。人感染霍乱后，潜伏期短者数小时，长者5-6天，以1-2天最多见。腹泻是霍乱患者的主要特征，多为无痛性、无里急后重，大便次数每日由数次至数十次不等，粪便性状为黄色稀便、水祥便，少数为米沿样便。病人大多先泻后吐，一般不发热，少数患者由于严重泻吐可引起水和电解质大量丢失，以至产生脱水、循环衰竭、电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒。霍乱可依据流行病学、临床和实验室检查进行诊断，分为病原学诊断和临床诊断，诊断要点见霍乱诊断的国家标准（简称国标）。霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口一般情况L1姓名,若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别 （1）男（2）女 口3年龄（岁、月）口口职业 （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详 口口文化程度 （1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详 口6现住址 7户口地 1.8工作（学习）单位1.9联系人1.9联系人,联系电话（或手机）2.发病情况1发病日期发病地点首诊时间首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间—一年——月——日——时口口口口口口口口2.7住院时间—一年——月——日——时口口口口口口口口2.8出院时间—一年——月——日——时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性(3)自动出院（4）其他3.临床资料1临床症状感染类型 （1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数粪便性状 （1）水样（2）米沿样（3）洗肉水样（4）大块黏膜腹泻方式 （1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻TOC\o"1-5"\h\z（4）其他 口发热（1）有（2）无最高体温℃ 口3.1.9腓肠肌疼痛 （1）有（2）无 口3.1.10失水情况 （1）重度（2）中度（3）轻度 口3.1.11临床类型 （1）重（2）中（3）轻 口3.2诊断依据感染者发现方式 （1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据 （1）临床（2）病原学 口3.2. 3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2. 4送检时间年月日时口口口口口口口口送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室TOC\o"1-5"\h\z（5）个体开业 口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）0,39 口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡 口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）TOC\o"1-5"\h\z4.1.1外出史（1）有（2）无 口4.1.1.］去过何地 在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无 口4.1.1.3用餐（1）有（2）无 口4.1.1.4带回食品 （1）有（2）无食品名称一 口该地有无同样疾病 （1）有（2）无 口4.1.2外人来家 （1）有（2）无 口4.1.2.］来自何地 该地同样疾病 （1）有（2）无 口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿 （1）有（2）无 口4.1.2.4在家用餐 （1）有（2）无 口带来食品 （1）有（2）无食品名称一 口4.1.3接触过同祥病人 （1）有（2）无 口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口□口口4.1.3.2接触地点 接触方式 4.1.3.3同吃（1）有（2）无 口4.1.3.4同住（1）有（2）无 口4.1.3.5护理（1）有（2）无 口4.1.3.6其他（1）有（2）无 口4.2饮食情况（病前5天内）TOC\o"1-5"\h\z4.2.1饮生水（1）有（2）无 口水源类型 （1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他 口吃生冷食品 （1）有（2）无 口4.2.4生冷食品名称,购买地点熟食冷吃 （1）有（2）无 口熟食品名称,购买地点2.7其他可疑食品名称,购买地点2.8在外就餐史（1）有（2）无 口2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口口口就餐地点名称 口口口2.10同餐人数2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间 年月日时口口口口口口口5.5.1防疫站接到报告时间 年月日时口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口5.3疫点个4范围户个5解除时间年月日时6终末消毒时间