儿童肥胖症的诊治与管理专家共识

儿童肥胖症的诊治与管理专家共识儿童肥胖问题近几十年以来，随着全球经济水平的不断提高，肥胖问题成为了全球的健康问题，因为它大大增加了罹患其他疾病的风险，比如2型糖尿病、非酒精性脂肪肝病（NALFD）、高血压、心肌梗死、卒中、痴呆、骨关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）以及癌症等，从而导致生命质量和预期寿命的下降。而且肥胖呈现低龄化，儿童肥胖问题亦不容忽视。基层医生在临床中面对儿童期肥胖群体，可以开展综合管理与治疗。流行病学0105病因和发病机制临床评估及实验室检查综合管理与治疗肥胖引起的并发症02030401流行病学快速经济发展和生活方式的巨大变化导致肥胖人群的大量增加。流行病学Part01对于儿童肥胖，我国使用采用中国儿童和青少年性别和年龄别体重指数（BMI）值参考标准的第95百分位数值为肥胖临界值。流行病学Part0102病因和发病机制

热量摄入多于热量消耗，使脂肪合成增加是导致肥胖的病理生理基础。病因和发病机制Part02单纯性肥胖病因：外因饮食过多、活动减少；内因脂肪细胞数量和体积增加发病机制：遗传、环境因素、生活方式以及肠道菌群失调继发性肥胖症状性肥胖，与药物、疾病如内分泌代谢病、遗传综合征有关，伴有体脂分布异常、肢体或智力异常。1.单纯性肥胖病因和发病机制Part02（1）遗传因素：重要的影响因素。父母之一肥胖时，子代发生肥胖的概率比正常儿童高2~3倍，父母均肥胖的情况下，子代发生肥胖的概率增至15倍。通过高通量测序技术，约有600多种基因被证实参与了肥胖的发生，如食欲调控、饱腹感、能量平衡等过程。（2）社会与环境因素：饮食结构不科学：高脂、高糖、肉类食物及快餐食物致使儿童发生肥胖的概率增加。学习压力大、运动时间少：体育活动缺乏不仅降低能量消耗，并且导致肌肉组织中糖耐量下降，加速肥胖的发生。睡眠不足：肥胖风险增加56%~89%，可能与睡眠剥夺后饥饿素、瘦素等激素水平改变有关。看电视或者电子产品：每天屏幕前时间超过5h的儿童发生肥胖的概率是每天2h儿童的8.3倍。（3）肠道菌群失调：肠道菌群的失调可通过直接干扰能量代谢（糖脂代谢）、改变肠源激素、系统性炎症反应3方面影响宿主肥胖。益生元和/或益生菌干预后可以抑制激素胃肠激素肽（PYY）和胰高血糖素样肽（GLP-1）的增加和胃饥饿素Ghrelin的降低。2.继发性肥胖病因和发病机制Part02（1）内分泌疾病：如皮质醇增多症、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征等疾病，由于长期应用糖皮质激素或在内分泌激素作用下导致脂肪代谢紊乱均可导致继发性肥胖。（2）与肥胖相关的综合征：如肥胖生殖无能综合征（Frohlich综合征）、劳-穆-比综合征（Laurence-Moom-Biedl综合征）、普拉德威利综合征（Prader-Willi综合征）、Bardet-Biedl综合征、Alstrom综合征、Borjeson-Forssman-Lehmann综合征、脆性X综合征、Rubinstein-Taybi综合征和Wilson-Turner综合征等（3）其他因素：如胰岛素瘤、单基因突变所致肥胖，其中最常见的为黑色素-4受体（MC4R）基因突变，其他还包括瘦素（LEP）、瘦素受体（LEPR）、肥胖相关基因（FTO）、POMC、PCSK1等基因突变。03肥胖引起的并发症1、心血管系统疾病：肥胖引起的并发症Part03荟萃分析显示我国儿童青少年血脂异常总患病率约为25.3%［15］。且高脂血症的发生年龄段有逐年下降的趋势，2020年，在一项针对我国5~6岁儿童的横断面研究发现，高总胆固醇（≥5.18mmol/L）和/或高甘油三酯（≥1.70mmol/L）的发生率为10.2%［16］。西部地区的肥胖儿童比例也处于高位，血脂异常检出率达到50%，远远超过非肥胖儿童群体［17］。高脂血症的病因分为原发性与继发性，肥胖是常见的继发性病因之一［18］。高脂血症还会增加动脉粥样硬化的风险，是成年后冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。研究表明，儿童与青少年阶段的肥胖会增加缺血性心脏病的发病风险［19］。近期的一项荟萃分析研究显示，全球范围内儿童高血压的发生率为3.85%~4.10%，而肥胖和超重儿童人群中高血压的发生率分别为正常体重儿童的2.6和8倍［20］。此外，青少年肥胖和早期心力衰竭的长期风险增加有关，即使在没有缺血性心脏病的情况下，肥胖也是充血性心力衰竭的重要危险因素［21］。2、呼吸系统疾病：肥胖引起的并发症Part03肥胖是一些呼吸系统疾病如哮喘和OSAS的高危因素。同时发生哮喘和肥胖症可能是由于如下常见病因，如接触空气污染物和吸烟、西式饮食习惯和血维生素D水平降低。另一种与肥胖相关的重要儿童呼吸系统疾病是睡眠呼吸障碍，特别是OSAS。肥胖可以导致OSAS，OSAS也可引起肥胖。肥胖可引起气道变窄、气道塌陷和气流阻塞，OSAS可对气道和肺造成损伤，气道黏膜中丰富的免疫细胞释放炎症因子，引起局部及全身性炎症反应，可能进一步加重肥胖和OSAS。3、代谢综合征：肥胖引起的并发症Part03代谢综合征是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括肥胖、高血压、血脂异常、糖耐量异常等。代谢综合征被认为是成人以及儿童和青少年中一个日益升级的主要健康风险。到目前为止，对于儿童和青少年的代谢综合征的定义还没有达成共识。然而，大多数学者一致同意其基本成分，如血糖异常、中心性肥胖、高血压和血脂异常；每一种都预示着心血管疾病的风险增加。Reinehr等［24］比较了1205名儿童和青少年队列中不同的定义标准，代谢综合征的患病率差异较为明显（6%~39%不等），虽然如此，但肥胖已被证实为代谢综合征发生风险增加的主要因素之一。4、NAFLD：肥胖引起的并发症Part03儿童NAFLD的定义为肝脏慢性变性，5%以上肝脏细胞受累，且除外酒精及其他因素导致肝脏慢性脂肪沉积的综合征，包括非酒精性单纯性脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝纤维化和肝硬化［25］。肥胖儿童摄入过多的脂质，促进游离脂肪酸输入肝脏增加，肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，更多的转化为甘油三酯；极低密度脂蛋白合成不足、分泌减少，使甘油三酯从肝脏输出减少，造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，脂质在肝细胞内异常沉积，从而诱发NAFLD的发生［26］。尽管NAFLD发病率高、并发症严重，但由于缺乏准确的筛查工具和非侵入性检测纤维化的方法，疾病的诊断和分期仍然很复杂。在儿童中，NAFLD的合并患病率为7.6%（95%CI：5.5%~10.3%），在儿童肥胖诊所进行的研究中为34.2%（95%CI：27.8%~41.2%）［27］。我国儿童青少年NAFLD的患病率约为3.4%［28］。5、2型糖尿病：肥胖引起的并发症Part03肥胖是儿童青少年2型糖尿病最重要的危险因素。由于肥胖发病率的上升，儿童青少年2型糖尿病的发病率也逐年增加，美国青少年2型糖尿病的发病率在2002—2015年间，每年上升4.8%。肥胖儿童体内脂肪蓄积，会导致器官对胰岛素的敏感性下降，产生胰岛素抵抗并诱发糖尿病的发生。除了上述的并发症之外，肥胖亦是多囊卵巢综合征、骨关节炎、髋部外翻、骨骺滑脱、胫骨内翻、大肠癌等恶性肿瘤等多种疾病的危险因素。6、其他：04临床评估及实验室检查肥胖儿童的临床评估包括完整的病史采集，全面的体格检查以及实验室筛查。临床评估及实验室检查Part041.病史采集：包括饮食习惯、运动评估、睡眠评估、用药回顾、出生史、生长发育史、家族史、全身系统性回顾以及心理评估。2.体格检查：应注重测量身高、体重及腰围，并计算BMI和腰围身高比，用合适宽度的袖带测量血压，观察有无身体发育畸形等。3.实验室筛查：常规检查:空腹肝功能、血糖、血脂（包括游离脂肪酸）、胰岛素、尿酸、8AM血游离皮质醇。怀疑糖代谢异常者需行口服葡萄糖耐量试验。完善肝脏B超。怀疑头颅占位者，需行头颅CT或MRI检查垂体、下丘脑，怀疑肾上腺占位者可行腹部CT、B超检查。怀疑皮质醇增多者需测皮质醇分泌节律、24h尿游离皮质醇，按病情需要行小剂量、大剂量地塞米松抑制试验。05综合管理与治疗1、饮食干预：综合管理与治疗Part05饮食干预不仅是成年期肥胖也是儿童肥胖干预的重要基石［34］。饮食控制必须强调科学性，不能一味采用饥饿方法来达到减肥的目的。根据《中国居民膳食指南》的要求，肥胖儿童推荐低升糖指数（GI）均衡膳食：蛋白质占全天总热卡15%~20%，脂肪占25%~30%，碳水化合物占50%~55%，以保证儿童青少年的生长和发育；选用低GI食物代替高GI以改善代谢控制体重。对于存在代谢综合征的儿童青少年，根据具体的代谢问题调整饮食计划，如：存在脂肪肝和/或高脂血症的儿童青少年，应下调饮食中总脂肪的比例至20%~25%，同时减少饱和脂肪酸的摄入<总脂肪的10%；存在高尿酸血症的儿童青少年予以低嘌呤饮食及宣教；存在2型糖尿病的儿童青少年在均衡饮食基础上予以糖尿病相关宣教等。2、运动疗法：综合管理与治疗Part05定期锻炼有助于减轻体重和脂肪含量以及肥胖所导致的健康影响。活动通常包括快走或类似的有氧运动。儿童运动和心血管健康关系的研究比较少，成年期的研究表明即使在没有明显体重减轻的情况下，有规律的有氧活动也可以降低血压、血脂浓度和内脏脂肪含量，同时也可以改善血糖控制。对于儿童青少年，推荐每天至少累计达到1h的中、高强度身体活动，包括每周至少3d的高强度身体活动和增强肌肉力量、骨骼健康的抗阻活动。3、药物治疗：综合管理与治疗Part05生活方式干预对体重改善疗效欠佳时，可以考虑联合药物治疗。超重儿童不建议使用药物治疗，除非生活方式干预后仍然存在严重的合并症。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准的治疗儿童肥胖的药物只有西布曲明和奥利司他、利拉鲁肽，西布曲明被批准用于16岁以上肥胖青少年，奥利司他被批准用于12岁以上青少年，但是由于存在腹泻、脂溶性维生素缺乏的风险，国内未批准其在儿童青少年人群中的使用。利拉鲁肽是人胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物，2020年FDA批准用于治疗12~17岁儿童青少年肥胖，但在国内仍然缺乏儿童适应证。二甲双胍被批准可用于治疗10岁及以上儿童的2型糖尿病，临床用于减重仅可使BMI轻度下降；因此，二甲双胍并不作为一种减肥药物，未获FDA批准用于肥胖治疗。对于一些特殊类型肥胖，如患有Prader-Willi综合征的儿童早期进行生长激素治疗，可以降低体脂并增加瘦体重，但FDA没未批准生长激素用于治疗肥胖［38］。4、手术治疗：综合《中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（2019版）》以及2018版美国代谢与减肥外科学会儿科委员会的循证指南。综合管理与治疗Part05手术最低适应证为：①BMI>32.5kg/m2且伴有至少2种肥胖相关的器质性合并症，或者BMI>37.5kg/m2伴有至少一种肥胖相关合并症（如OSAS、2型糖尿病、进行性NAFLD、高血压病、血脂异常、体重相关性关节病、胃食管反流病和严重心理障碍等）。②通过饮食调整、坚持运动以及正规药物治疗等未能达到显著减肥目的的患者。③年龄2~18岁，年龄越小者，手术需要越谨慎。④经过心理评估，患者本身依从性好，或者家属有能力严格配合术后饮食管理。手术禁忌证为：①存在严重精神心理疾病，无法配合术后治疗方案。②患者或家属不能理解手术风险和益处。③存在持续的药物滥用问题。数据显示，减重手术可改善肥胖所引起的胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症等并发症状态。但对儿童患者进行减重手术治疗风险高、