结核性腹膜炎医学课件

1结核性腹膜炎

TuberculousPeritonitis2定义结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥慢性腹膜炎症，是临床上常见的慢性腹膜炎之一发病率仅次于肺及肠结核;可发生于任何年龄，以20～40岁多见，女性多见，男女之比约为1∶1.8～2本病常合并肠系膜淋巴结核，胃肠道结核，女性盆腔结核等统称为腹膜结核病3病因由结核杆菌引起，绝大多数继发于体内其他部位的结核病，但仅有5/6患者伴有其他器管的结核病灶感染途径腹腔内结核病灶直接蔓延为主血行播散：少数常伴有结核性多浆膜炎4发病机制TB人体巨噬细胞吞噬细胞内繁殖巨噬细胞崩解Tb迅速增加病变发展Tb扩散新巨噬细胞吞噬释放出Tb人体抗原T淋巴细胞许多淋巴因子巨噬细胞免疫性Tb在细胞内抑制或死亡病理生理变化特定淋巴因子过敏反应Tb性渗出等8～12周无免疫力作为刺激活化获得溶解产生引起5病理

分型：渗出型：最常见粘连型：干酪型：少见6临床表现

多数起病缓慢，部分病人无自觉症状，偶被发现，少数病人起病急骤症状：结核中毒症状：发热、乏力、消疲、盗汗、纳差腹病腹痛腹胀腹泻与便秘7体征：腹部膨隆腹壁韧感与压痛腹部包块不同病理类型临床表现渗出型：以腹水为主要特征：腹胀、腹痛、压痛、膨隆粘连型：腹壁柔韧感、腹块、慢性不全性肠梗阻表现干酪型：病情严重、常有驰张热、恶液质等8实验室检查

血常规：常有轻或中度贫血，白细胞计数多正常，亦可增多血沉：多数增快结核菌素试验：PPD(Purfiedproteinderivative)试验，部分病人阳性9腹水检查常规：

颜色：草黄色，静置后易凝固，少数血性，偶见乳糜性李凡他试验：阳性细胞计数：＞5×109/L，以淋巴细胞为主＞70%pH：＜7.35比重：1.016～1.020实验室检查10腹水检查生化：蛋白定量：＞30g/L葡萄糖：＜3.4mmol/L浓缩涂片找脱落细胞：阳性率仅有5%结核菌培养：需4～6周，阳性率＜20%动物接种：阳性率＞50%，但时间长腺苷脱氨酶（adenosinedeaminaseADA）：活性升高，有报道以＞33u/L为界，敏感性为100%，特异性为96.6%基因检查：PCR法测结核菌的DNA结核抗体：ELISA法测定实验室检查11结核菌素试验：阳性腹腔镜检查：为诊断最有效方法，适用于腹水型患者，禁用粘连型，表现为腹膜表面较均匀的粟粒样或干酷样黄白色结节、粗糙、粘连，取活检病理可证实经皮腹膜活检：适用于腹水型，无腹腔镜或不能行腹腔镜检查时X线检查：发现腹部钙化、肠梗阻、肠粘连有助于诊断B超和CT检查：对腹部包块有一定鉴别作用，并有助腹穿定位其他：个别病例经上述检查并用抗结核试验治疗仍不能诊断时，可考虑剖腹探查术实验室检查12腹腔镜下见腹膜和肝脏表面粟粒样改变实验室检查13超声显示腹水内有分隔实验室检查14超声显示肠系膜增厚，内有小的圆的淋巴结散在分布于系膜内实验室检查15CT盆腔扫描显示大量腹水，箭头指示大网膜包块实验室检查16中腹部CT扫描显示有分隔的少量腹水(粗箭头)，可见肠系膜索状和结节(细箭头).右侧可见腹膜增厚实验室检查17(a)CT扫描显示升结肠壁增厚(短箭头)，其右侧含气体的脓肿形成(长箭头).(b)钡灌肠显示升结肠瘘实验室检查18淋巴结坏死，中心透亮区

(a)在胰腺周围

(b)在腹主动脉旁实验室检查19上腹部CT显示小网膜腔内巨大的坏死的炎性包块，波及胰腺，后被证实为胃结核形成的溃疡穿孔所致实验室检查20结核性淋巴结炎，CT显示在肝门部伴钙化的多发的淋巴结实验室检查21诊断

青壮年尤其是女性有结核病史有结核中毒症状腹痛、腹泻、腹胀症状和腹水、腹块、腹壁柔韧感体征腹水为渗出液，淋巴细胞高，ADA升高，PCR-Tb-DNA阳性胃肠钡餐、X线检查及腹部平片发现肠梗阻、肠粘连、钙化结核菌素试验阳性腹膜活检和腹腔镜检查发发现结核征象22鉴别诊断

腹痛

克隆氏病消化性溃疡胆囊炎、胆石症阑尾炎非结核性不全性肠梗阻23克隆氏病，肠腔狭窄，粘膜结节状改变24克隆氏病，钡灌肠显示末段回肠和右半结肠在回盲瓣附近多发性瘘管形成25胃巨大溃疡，局部穿透26胆囊结石27腹水

门脉高压：肝硬化、缩窄性心包炎、Budd-chiari综合证巨大卵巢囊肿胰源性腹水癌性腹水鉴别诊断28肝硬化腹水，腹壁静脉曲张29肝硬化门脉高压，腹水，脾肿大，在食道下端和胃短血管区域大量侧枝循环形成30Budd-chiari综合证

31下腔静脉内支架治疗32治疗后33腹块

胃癌肝癌结肠癌卵巢癌鉴别诊断34胃癌BorrmannⅠ型

35肝癌CT平扫：肝左外叶低密度影，形态不规则，边界欠清，并可见局部向外突起，内部密度不均匀，中心可见更低密度影36结肠癌37发热

伤寒败血症腹型淋巴瘤恶性组织细胞病鉴别诊断38胃B细胞淋巴瘤表面有溃疡的巨大包块39治疗

休息，加强营养抗结核治疗：2SHRZ/7HR2EHRZ