肱骨远端关节面剪切骨折治疗进展

肱骨远端关节面剪切骨折治疗进展

远端关节面骨折通常伴有大腿骨头和滑翔前位。这是一种罕见的远端关节损伤。本文就该类损伤的发生机制、诊断及治疗进展作一综述。1肽骨远端骨折与型骨折的关系肱骨远端关节面剪切骨折的发生机制类似于肱骨小头骨折。通常是由于跌倒时上肢处于伸直位,前臂旋前、手掌着地,暴力经手掌沿尺骨和桡骨干传递至肱骨远端,撞击肱骨小头和滑车,造成肱骨小头和肱骨滑车骨折。该损伤以女性为多见,可能与女性肘关节提携角较大有关。肱骨小头骨折Bryan-Morrey分型中,Ⅰ型骨折主要累及肱骨小头及小部分滑车或不包括滑车;Ⅱ型骨折主要为肱骨小头骨折与关节软骨剥离,可带有少量软骨下骨,Ⅲ型骨折为肱骨小头粉碎性骨折;Ⅳ型骨折为肱骨小头伴滑车大部骨折。肽骨远端关节面剪切骨折,即肱骨小头连带滑车大部骨折,属于Bryan-Morrey分型的Ⅳ型骨折,尽管有别于单纯肱骨小头骨折,但仍归之为肱骨小头骨折。Ⅰ型、Ⅳ型骨折较常见,通常由肘关节伸直位时轴向外力所致,外力直接作用在部分屈曲的前臂背侧也可造成此型骨折。Guitton等报道认为单纯肱骨小头骨折较少见,大多数看似单纯肱骨小头骨折,其实都是累及滑车的复杂骨折(Bryan-MorreyⅣ型)。Dubberley等根据外髁是否粉碎,肱骨小头和滑车是否为一整体骨折块,将肱骨小头骨折分为6型,据此肽骨远端关节面剪切骨折属Ⅱ型骨折(肱骨小头骨折伴滑车骨折,骨折块为一整体)或Ⅲ型骨折(肱骨小头骨折伴滑车骨折,骨折块分离),其中骨折累及后侧肱骨髁部为B亚型,不伴有髁部骨折为A亚型。这一分类方法似乎更趋合理,有利于更好地判断患者的预后。2肘关节侧位x线片上感染的影像学表现肱骨远端关节面剪切骨折在临床诊疗中易被漏诊,或误诊为肱骨外髁骨折。肘关节侧位X线片上半圆形骨折块影和“双弧征”是肱骨远端关节面剪切骨折的主要影像学特征。由于X线片上关节软骨不显影,骨折块实际尺寸要大于X线片显示,故需作CT或MRI检查明确诊断。3治疗选择的原因肱骨远端关节面剪切骨折累及关节面,且骨折块移位较明显,切开复位内固定是治疗的理想选择。闭合情况下准确复位并维持复位都相当困难,而过晚的关节活动造成肱骨小头缺血性坏死的概率增加,大部分患者的预后并不理想。然而对部分患者,可采用关节镜下复位内固定术或骨块切除术,也可选用肘关节置换术治疗。3.1前侧入路微创内固定物手术入路的选择主要取决于骨折移位方向及手术医师对入路的熟悉程度。对大多数肱骨远端关节面剪切骨折,可采用肘关节外侧入路,其余可采用肘后侧入路(鹰嘴截骨入路)或肘关节前正中入路。前外侧入路具有显露良好、安全及术后并发症少等优点。Sano等报道对6例肱骨远端关节面剪切骨折患者中的4例采用外侧入路复位和内固定,效果良好。外侧入路创伤小,但切口和骨折均位于额状面,不易看到骨折内侧缘,手术操作空间小,从矢状面置入螺钉或克氏针固定肱骨小头的难度较大,修补前侧关节囊也相对较困难。有学者提出,可通过剥离外侧韧带起点增加手术显露范围,但剥离外侧副韧带可能会影响肘关节稳定。甚至有学者认为剥离韧带有可能影响肱骨小头血供,不利于骨折愈合。也有学者建议采用经鹰嘴截骨的后侧入路对肱骨远端关节面剪切骨折进行复位和内固定,可充分显露肱骨小头及滑车,但创伤较大。鹰嘴截骨后需固定,且易引起鹰嘴疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物脱出等截骨并发症。前侧入路能清晰显露骨折部位的额状面和肱骨小头-滑车骨折块,便于直视下复位并完成骨折固定,适用于累及滑车内侧的肽骨远端关节面剪切骨折。张颖等报道对16例肱骨小头冠状面骨折患者均采用肘前侧入路进行直视下解剖复位,术后无神经、血管损伤表现。前侧入路的缺点在于操作难度较高,易损伤桡神经和桡神经深支。Mighell等主张手术显露范围向外侧不超过肱肌外缘,远端不超过桡骨小头,在此范围内手术操作较为安全。肱骨远端关节面剪切骨折的手术治疗旨在恢复肱骨远端关节面平整,维持关节面的准确复位和关节稳定性,并获得理想的关节运动功能,因此内固定物的选择十分重要。由于肱骨小头骨折块较小,尤其是矢状面骨折块较薄,目前临床多主张采用螺钉固定。可选用的螺钉类型包括松质骨拉力螺钉、普通空心钉、无头加压空心钉、可吸收钉等。Elkowitz等经生物力学研究表明,空心螺钉的稳定性较松质骨加压螺钉更强。可吸收螺钉因具有良好的生物相容性、不干扰影像学检查、更有利于骨痂生长和骨折愈合等优点而应用于临床。Mahirogullari等对11例肱骨小头骨折患者采用2枚无头空心加压螺钉(Herbert螺钉)固定,术后随访平均23.4个月,Mayo肘关节功能评分(MEPS)为平均93.6分,肘关节功能基本正常,4例患者肘关节仅有轻微疼痛。采用螺钉内固定时,螺钉植入的方向尚存在争议。由前向后植入螺钉对小骨折块,特别是软骨下骨质少的骨折块有很好的加压作用,可将对关节面的损伤降到最低。然而,有学者认为由前向后植入螺钉有可能损伤关节软骨,导致软骨坏死或骨溶解,影响肘关节功能。由后向前植入螺钉,虽可减少对软骨面的损伤,但需剥离入钉点周围软组织,可能影响肱骨小头血供。Sano等认为,对骨折块较薄的肱骨小头骨折,若螺钉从后方植入,螺纹将很难完全通过骨折线而起不到拉力螺钉的作用;当骨折块过小时,螺钉从后向前植入可能损伤关节面或使骨块劈裂,且很难将螺纹埋于软骨面以下。Stamatis等认为,对Bryan-MorreyⅠ型、Ⅳ型骨折患者只需以1枚螺钉固定,而不需用多枚螺钉来加强固定效果,术后适当的功能锻炼不会影响骨折固定。另有观点认为,对Bryan-MorreyⅣ型骨折需用较多螺钉固定。Mighell等认为,对肱骨小头严重粉碎性骨折,或累及肱骨小头近端的骨折,单纯用螺钉固定不足以维持肘关节外侧的稳定性,需辅以钢板固定,以增强关节稳定性;对伴有外上髁骨折的肱骨小头骨折,通常需用钢板后外侧支撑固定。Clough等采用Y型颌骨固定钢板治疗4例Bryan-MorreyⅠ型骨折患者,术后平均随访30个月,所有患者无疼痛、神经损伤及感染;认为颌骨钢板固定能提供很好的稳定性,对关节面的损伤较空心螺钉小,适用于骨质疏松的老年患者。3.2与剪切力对于伴有肘关节不稳的肱骨远端关节面剪切骨折患者,目前主张在切开复位内固定术后,在外固定支架的保护下早期活动。外固定支架的牵开作用可减轻关节压力和剪切力,有利于受损韧带的修复,特别适用于伴有侧副韧带损伤的肱骨远端关节面剪切骨折患者,可减少术后并发症的发生。Giannicola等报道对15例肱骨远端关节面剪切骨折患者(2例单纯剪切骨折,4例伴有肘关节后脱位,3例伴有肱骨外上髁骨折,1例伴有内上髁骨折,5例伴有内侧副韧带损伤)采用2～6枚空心螺钉内固定结合支架外固定,术后第2天即开始关节伸屈锻炼,术后平均随访29个月,结果所有患者肘关节功能良好,平均MEPS为98分。3.3螺钉固定的brren-morryll型骨折单纯骨折块切除术特别适用于Bryan-MorreyⅡ型骨折或因骨折块粉碎而无法固定的Ⅲ型骨折,其手术操作简单,无缺血性坏死风险。Cottalorda等认为单纯软骨块切除,甚至是整个肱骨小头切除,都不会影响肘关节的稳定性;对难以用螺钉固定的Bryan-Morreyll型骨折的骨折块,主张应予以切除。Sabo等经生物力学研究表明,单纯切除肱骨小头不会影响肘关节的稳定性,但滑车对肘关节的稳定性至关重要,部分切除滑车会增加肘关节的外翻角度,引起桡骨头位置变化及尺骨旋转。3.4经关节镜下复位、经皮空心螺钉内固定Feldman于1997年首次报道对2例Bryan-Morreyn型骨折患者行关节镜下骨折块切除术。关节镜微创技术将软组织损伤程度降到最低,从而大大降低肱骨小头坏死率。关节镜下可达到精确复位,对周围韧带损伤的评估也比切开复位内固定更具优势。Mitani等报道1例Bryan-MorreyⅠ型骨折患者经关节镜下复位、经皮空心螺钉内固定治疗,术后1年随访时肘关节功能完全恢复,无关节疼痛,肱骨小头无坏死迹象,与传统切开复位治疗方法相比,能获得同样的稳定性。关节镜技术有潜在损伤血管和神经的风险,用于治疗肘关节骨折时通常采用外侧入路,应尽量避免采用内侧入路,以减少创伤。3.5先固定后换术效果全肘关节置换术适用于年龄>65岁的老年患者,以及伴有炎性关节病、骨质非常疏松或严重粉碎性骨折患者。对这些患者,伤后首选全肘关节置换术要比在内固定失败或骨不连后再行全肘关节置换术的效果好得多。半肘关节置换术治疗严重粉碎性肱骨小头、滑车骨折的前提是肘关节稳定性尚存,若伴有副韧带损伤和外髁骨折,可将其修复后再行置换术。肘关节置换术的优点是适用于复杂难处理的骨折,且术后能即刻恢复运动而不用担心发生骨不连,其缺点是假体松动、感染、假体周围骨折、神经失用症等。4肱骨小头骨折的预后术后早期功能锻炼是肘关节功能恢复的关键步骤,迄今报道中都强调早期活动的重要性,长时间制动不能取得满意疗效。但如果骨折复杂而坚强内固定达不到条件,早期制动对骨折愈合还是必须的,因为临床处理肘关节僵硬要比处理骨不连容易得多。黄晖报道手术治疗19例肱骨小头冠状面骨折患者,其中3例行骨折块摘除术,术后1～3d即开始肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼;16例行切开复位内固定,术后用石膏托制动于屈肘90°、前臂保持中立位3～4周,去除石膏后开始肘关节功能锻炼;平均随访20个月,术后功能优良率为89%。肱骨小头骨折的预后主要取决于骨折分型,关节功能恢复主要取决于肱骨外髁是否骨折及关节面的粉碎程度。Kang等报道对19例Bryan-MorreyⅠ型和6例Bryan-MorreyⅢ型骨折患者术后随访1年,结果Ⅰ型骨折患者的预后明显比Ⅲ型或伴有关节外骨