尺神经carlo后侧侧腕尺侧痛13例报告

尺神经carlo后侧侧腕尺侧痛13例报告

臂膀疼痛是牙科常见病的疼痛之一。许多临床医师认为,这一区域的多个骨关节和复杂的软组织的损伤是引起疼痛的主要原因。对无外伤史者则将病因归为“腕关节不稳”。但我们在临床工作中发现,部分腕尺侧痛的患者还伴有局部的皮肤针刺痛觉减退,这一点显然无法单用骨与软组织损伤和腕关节不稳解释。有报道,桡神经浅支与卡压与腕背痛有关,认为该症是腕部疼痛、无力的重要原因之一。Pope和Panjabi认为,临床上脊柱失稳不可能脱离其与脊髓、神经根和血管的关系而孤立地讨论其机械失稳。同样,离开所支配的神经讨论腕关节的失稳也是没有意义的。我们有时可见到外伤后腕关节紊乱,异常活动而不痛,关节正常而疼痛难忍。另外还能见到下尺桡关节分离患者的痛点与腕关节正常的患者相同,都在尺骨小头尺侧,而不在下尺桡关节。因此,我们提出尺神经手背支卡压的可能性。尺骨茎突加皮支的形成40侧福尔马林固定的成人尸体上肢,在4倍放大镜下对尺神经手背支作大体解剖,在10倍显微镜下对其终末支进行解剖。结果如下:尺神经手背支在尺骨茎突以近5.6～6.8cm或豌豆骨以近7.5～8.5cm处,从尺侧腕屈肌(腱)的深面由尺神经主干发出,稍斜向尺背侧,在尺侧腕屈肌(腱)下走行2.4～3.5cm后穿离该肌(腱)内侧缘,贴尺骨尺侧缘向腕背走行,沿途发出少量皮支。至尺骨茎突水平或其以近0.4～1.2cm处分成2～3个终末支。在腕背、掌背处,尺神经手背支的分支与桡神经浅支的分支可有大量交叉。1.水平走向0/33出现率32/40,为手背支3个分支中最小的一支,是尺侧腕关节的主要支配神经。其分支形式可分为2型。Ⅰ型由尺神经手背支主干首先分出,占18/33,呈水平走向。Ⅱ型由中间支发出,占14/32,又可分为Ⅱa、Ⅱb2型,Ⅱa型占9/14,横支分支于尺骨小头近端,然后继续向远端走行,跨过尺骨小头;Ⅱb型占5/14,横支分支于尺骨小头远端,然后斜向返回腕关节尺侧。Ⅰ型和Ⅱa型均紧贴骨膜,跨尺骨小头或绕尺骨小头远端,Ⅱb型则从较为疏松的手背返回,各型均有终末支止于尺骨小头和腕背的韧带上,向韧带下追寻可见进入腕关节的分支(图1)。2.皮支与关节支的变化恒定出现,常与尺侧支合干成为腕背支的延续。与尺侧支分开后斜向桡侧走行,沿途发出大量皮支,常见到与桡神经浅支的交叉,未发现关节支。终支到达第3MP关节尺侧和第4MP关节,部分可达环指PIP关节,少数可达第2MP关节。3.腕关节活动对尺神经背书支各支的影响恒定出现。分支后沿第5掌骨尺侧纵行,至腕掌关节水平分出一细支穿入小鱼际肌间隙达豌豆骨和(或)三角骨表面(出现率16/40,有时有血管伴行),能见到明显的皮支走向手掌尺侧,至第5MP关节以近分成两终末支,沿小指背两侧上行达DIP关节以远,沿途可找到发向MP关节和指间关节的细支。尺侧支的分支、走向和支配区较为恒定。腕关节活动对尺神经手背支各支的影响我们选择了8个方向即单纯掌屈、背伸,单纯桡偏、尺偏和桡偏掌屈、桡偏背伸、尺偏掌屈、尺偏背伸的活动,初步观察这些活动下,尺神经手背支各支的受牵拉情况。结果如表1。临床数据一、尺骨小头近端骨折本组共13例,男6例,女7例,年龄28～68岁。7例无外伤史,其中1例病前提过煤气罐2例为先天性下尺桡关节脱位,其余病例均为文职人员,病前无体力活动史。6例有外伤史,其中2例为外伤引起下尺桡关节脱位,2例为Smith骨折后桡骨畸形愈合伴尺骨茎突陈旧骨折,腕关节呈桡偏掌屈位,尺骨小头突出,1例曾行两次腕部尺背侧的腱鞘囊肿切除术,1例有腕部扭伤史,曾诊断为TFCC。病程3d～3.5年。12例为优势手,1例为非优势手。症状:均有腕尺背侧痛,呈酸痛、胀痛,疼痛局限,位于尺骨小头远端或尺侧缘,所有患者均述不能提、抬重物,尤其是负重并前臂旋转时疼痛加剧,休息后或不活动时缓解甚至消失,但有外伤史的病例中有4例疼痛呈持续性。疼痛与天气无关,无肘、肩、颈部的疼痛。11例有腕尺背侧皮肤麻木,2例痛觉过敏。体征:(1)局部压痛:尺骨小头远端或尺侧缘可及一固定、局限的压痛点,压之酸痛难忍。(2)皮肤感觉改变:11例痛点周围有一明显的感觉减退区,大小3cm×2cm～14cm×7cm,其中5例就诊前自己未发现。2例表现为过敏。(3)握力下降。因疼痛导致握力下降。(4)腕关节桡偏后抗阻力尺偏时疼痛加剧。8例患者有此表现。(5)Tinel征阳性,7例患者有此表现。(6)除腱鞘囊肿术后复发者外,其余病例腕背部未查及肿块。(7)7例患者存在不同程度的腕关节和下尺桡关节活动受限,X线检查可见尺桡骨远端不同类型的陈旧性骨折,其中的5例下尺桡关节脱位者,X线片显示关节分离达3mm以上,尺骨小头向背侧移位。另6例患者腕部X线摄片未见异常。二、治疗1.疼痛消失,术后随访全部患者于压痛点注入0.5%布比卡因加曲安奈德各1ml的混和液,11例皮肤感觉明显改善。5例疼痛消失,2例疼痛减轻,其中1例2d后复发,但疼痛较前轻,再局封1次后疼痛消失,另1例再局封2次后疼痛减轻,至今已过半年,未见复诊。4例疼痛在3h内复发,因伴有骨与其他软组织损伤,故未再局封。另外2例疼痛和皮肤感觉无改善。2.术后疗效及随访6例局封无效的患者均伴有骨与软组织损伤,进行了手术。3例下尺桡关节脱位者由于前臂旋转功能受限而行尺骨小头切除。术中见横支被尺骨小头顶起,手背支被拉紧,切除尺骨小头后神经变松弛。术后疼痛消失,感觉减退在1周后明显改善。2例尺骨茎突骨折者手背支在腕尺关节处约1.5cm被周围组织紧紧包裹,变细,可见明显压痕。进行手背支松解及横支切断。术后1例疼痛消失,术后2个月随访仍有感觉减退,但较术前好转,1例疼痛明显减轻,但皮肤感觉恢复欠佳,3个月后随访感觉减退同术前。1例腱鞘囊肿切除术后的病例,术前感觉改变为过敏,术中见手背支在尺骨小头尺侧约有3cm长的一段被瘢痕直接压迫,切除瘢痕,可见神经质硬如线,表面充血,部分外膜破坏,神经束外露。行神经外膜松解,切除横支。术后疼痛减轻,但感觉过敏无改善。其它神经的理论依据尺神经手背支卡压症是一个极易被忽视的病症,对其发病机理的研究远少于腕部的其他神经。我们在解剖和临床研究中发现尺神经手背支卡压所致腕尺侧痛有其特有的发病原因,对其正确地理解有助于临床上对该症正确认识和处理。1.尺神经背书支的卡压腕尺侧痛是较常见的症状,但临床医生甚少考虑尺神经手背支卡压的可能性,往往将其诊断为骨关节或韧带的损伤;无外伤史而又经常活动者则易诊为“劳损”;老年患者可能诊为关节退行性变。中、英文杂志均未见到尺神经手背支卡压的报道。通常情况下,由于前臂体位的原因,尺神经手背支不易直接受到外力作用而发生卡压。我们在解剖学研究中,看到尺神经手背支在尺骨小头内侧紧贴骨膜发出分支,此处位置固定,且皮下组织较薄,通过此区即进入较疏松的手背部,腕关节的所有掌屈活动对其有明显的牵拉作用。与尺骨小头长期的摩擦造成对该神经的慢性损伤,无菌性炎症后的纤维化亦可对神经形成包裹,当骨关节发生病变如下尺桡关节脱位,或周围软组织病变如瘢痕增生、腱鞘囊肿等,尺神经手背支更易受到卡压。2.并发症的产生机理Botte等曾在尺神经手背支的解剖中描述过横支,Lourie等则专门解剖了该支,并报道了3个因外科手术损伤该支引起疼痛和局部皮肤感觉减退的病例。我们在解剖中看到横支紧贴尺骨小头,全程位置固定,其终末支通过韧带等坚韧的结缔组织进入腕关节,支配腕尺关节的深感觉,而其他分支和手背支主干极少发出腕关节支,腕关节屈伸活动会对这些腕关节支产生牵拉、摩擦和挤压。从动态研究中看到,横支最易受到牵拉,腕关节8个方向的活动有5个使横支拉紧,这些影响的产生与尺骨小头的位置关系密切。在临床上,我们看到痛点和压痛点均围绕着尺骨小头,局封后症状改善,与尺神经手背支的行程相符。另外,在本组所有骨折和脱位的病例,疼痛和压痛均不在骨折和分离的关节处,而在尺骨小头尺侧。在手术中,见横支被脱位的尺骨小头顶起,其他分支也被拉紧或被周围组织包绕,切除尺骨小头或切断横支后疼痛消失。我们还曾收治了2例外伤性下尺桡关节脱位的患者,但无疼痛和皮肤关节改变,因脱位影响前臂旋转而行尺骨小头切除术,术中发现没有横支。因此,我们认为横支很可能就是引起疼痛的根源。3.皮肤正常形态的恢复其产生的机理很可能与疼痛产生的机理相似,由于解剖中见到发出皮支的主要是中间支和尺侧支,而它们在分支进入较为疏松的手背前,也是紧贴尺骨尺侧走行,腕关节活动同样对二者有牵拉作用,长期的牵拉和摩擦产生无菌性炎症,久之造成局部组织的慢性压迫,从而出现麻痹。临床上局封对皮肤感觉的恢复效果甚好,而手术则效果不肯定。原因可能是封闭使局部组织松弛、炎症消退,从而解除麻痹,而对手术病例,可能由于一些病例的神经受压较严重,甚至变性,松解后仍不能完全恢复。为防止对神经造成新的损伤,可能整个手术在手术显微镜下进行更好一些。基于以上两点,我们认为尺神经手背支的3个分支在尺神经手背支卡压中所起的主要作用不同,横支是引起疼痛的主要原因,中间支、尺侧支是使皮肤感觉发生改变的主要因素。如果患者只有疼痛,没有皮肤感觉改变,有可能是由于横支发出进入腕关节的细支被致密的腕背支持带挤压,即单纯的深支卡压,而中间支、尺侧支未受到影响。4.神经背书支卡压由于本组病例不多,各方面的报道也少,故暂无法提出诊断标准。在临床中,对于有腕尺侧痛合并局部皮肤感觉改变的病例,我们即考虑尺神经手背支卡压的可能性。诊断性局封有效者可确定诊断,因为关节、韧带的损伤可通过神经末梢产生疼痛感,局封可有短期疗效,但如果损伤不修复,疼痛仍会很快复发,这可能是临床上对TFCC、下尺桡关节损伤、月三角韧带损伤等病局封效果不佳的原因。我们认为对怀疑为本病的患者先行局封1～3次,有效时间半年以上者可确诊。如无皮肤感觉改变,在排除其他组织损伤后则可诊断为单纯的深支卡压。5.局封治疗适当从临床效果来看,局封对消除或减轻疼痛,恢复皮肤感觉作用良好,但对于骨折、脱位牵拉神经而引起的疼痛,局封的效果不佳。手术可以解决疼痛问题,但在感觉恢复方面则效果一般。因此,对于有明显压迫因素的病例,如下尺桡关节脱位、瘢痕增生、局部肿块等,我们主张先进行局封1～2次,无效则手术治疗,解除压迫因素,术中切断横支。对于无显著骨关节病变的病例,可以首先进行局封,方法简单,患者易接受,如无效则可考虑行神经松解术