dubberley3b型肱骨小头-滑车骨折手术治疗附8例报告

dubberley3b型肱骨小头-滑车骨折手术治疗附8例报告

血管小头-滑膜骨折的骨折线主要位于冠状面，也称为血管小头冠状面骨折或血管远端冠状面骨折。由于该骨折几乎是移位的,且骨折块软组织附着少,多数学者主张手术治疗,但对于复杂类型骨折手术方法选择仍具有较大争议,尤其是Dubberley3B型。现回顾分析2009年1月-2012年12月,我们采用经后侧尺骨鹰嘴截骨入路切开复位内固定手术治疗8例Dubberley3B型肱骨小头-滑车骨折患者临床资料,以期为该类型骨折手术方法选择提供参考。报告如下。1临床数据1.1ct平扫+骨三维重建及手术诊断本组男2例,女6例;年龄43~65岁,平均55岁。左侧6例,右侧2例。致伤原因:跌伤6例,电动自行车伤1例,交通事故伤1例。均为新鲜闭合骨折;无神经、血管损伤。术前均经肘关节正侧位X线片,CT平扫+骨三维重建和术中探查确诊为肱骨小头-滑车Dubberley3B型骨折,骨折累及肱骨小头和滑车,二者分离形成单独骨块,且伴后侧髁粉碎性骨折。合并同侧MayoⅡA型尺骨鹰嘴骨折1例,MasonⅡ型桡骨头骨折1例,内侧副韧带肱骨附着点撕脱损伤1例,肱骨外上髁撕脱骨折1例。受伤至手术时间3~15d,平均5.9d。1.2尺骨鹰扇骨折复位克氏针内固定术全麻联合臂丛神经阻滞麻醉下,患者取仰卧位,取肘后正中入路,找到并保护尺神经及其滋养血管。以摆锯行尺骨鹰嘴横行截骨,将尺骨鹰嘴及肱三头肌腱向近侧翻开;本组1例合并尺骨鹰嘴骨折,将鹰嘴近折端及肱三头肌腱向近侧翻开,即可显露肱骨远端。仔细清除血凝块,保留所有骨折块,尽量保留与骨折块相连的软组织。在1.0mm或1.5mm克氏针撬棒帮助下,将肱骨小头骨折块与滑车骨折块复位,以点状复位钳维持复位;然后以1~2枚1.0mm克氏针,由内侧向外侧或由外侧向内侧,于关节面软骨下冠状面横行将肱骨小头骨折块与滑车骨折块固定至内侧髁或滑车骨床,再以1~2枚1.5mm或2.0mm克氏针将肱骨小头与外侧柱干骺端临时固定。较小的骨软骨骨折块尽量以1.5mmHerbert螺钉或2.0mm皮质骨螺钉软骨下埋头固定或1.0mm克氏针软骨下横行固定;对于薄小且游离的难以有效固定的骨软骨骨折块给予摘除。经后外侧柱和/或后内侧柱由后向前,以1~2枚3.0mm有头或无头中空Herbert螺钉(Synthes公司,瑞士)以拉力加压方式固定,螺钉把持软骨下骨,但不能穿出软骨。1例肱骨小头后侧髁严重粉碎伴明显骨质缺损,取自体髂骨植骨。然后在后外侧,其中5例以1块2.4mm桡骨远端L形锁定加压钢板塑形,余3例以1块2.7mm肱骨远端解剖锁定加压钢板(瑞士Synthes公司或山东威高骨科材料有限公司)以支撑方式固定肱骨小头和粉碎的后侧髁骨折。拔除临时固定克氏针。保留1~2枚前方关节面软骨下冠状面横行固定的克氏针以位置螺钉方式最终固定,仔细折弯处理克氏针针尾,针尾留于外侧或内侧,若留于内侧应避免刺激尺神经,必要时行尺神经皮下前置术。若肱骨小头与滑车骨折块骨量足够大,可以1枚3.0mm中空Herbert螺钉于前方关节面软骨下冠状面横向以位置螺钉方式最终固定。C臂X线机于肘关节正侧位透视确认骨折复位、内固定物位置及长度满意。合并症处理:1例MasonⅡ型同侧桡骨头骨折复位后以2.0mm螺钉固定;1例内侧副韧带撕脱伤以缝合锚钉修复;1例肱骨外上髁撕脱骨折经骨孔2号不可吸收线以张力带方式固定;1例MayoⅡA型尺骨鹰嘴骨折复位后以2枚平行2.0mm克氏针、1根1.0mm钢丝行张力带固定。再次C臂X线机透视确认骨折复位、内固定物位置及长度满意、肱尺及肱桡关节匹配良好。1.3u3000锻炼术后第1天开始口服吲哚美辛缓释胶囊(75mg/d)4周,以预防异位骨化。术后第1~2天即开始在手术医师指导下,主动辅助肘关节屈伸及屈肘90°位前臂旋转活动锻炼。白天锻炼间隙长臂后侧托板固定于屈肘90°、前臂中立位,夜间长臂后侧托板固定于最大伸直位、前臂中立位,以尽量减少肘关节屈曲挛缩,术后2周拆除外固定物。待X线片检查示骨折愈合后,开始抗阻力锻炼,持续至术后12个月。1例内侧副韧带损伤和1例肱骨外上髁撕脱骨折者前6周主动辅助屈伸锻炼时,前臂分别置于旋后位和旋前位。1.4骨关节炎观察于术后4、8、12周,6、9、12个月,之后每隔6个月定期随访。摄肘关节正侧位X线片,观察骨折愈合、肱骨小头坏死、内固定物有无失效、异位骨化、创伤性骨关节炎发生情况。采用Broberg和Morrey肘关节功能评价标准评价肘关节功能,疼痛视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度。2肘关节功能评分术后切口均Ⅰ期愈合,无血管及神经损伤、感染等手术并发症发生。8例均获随访,随访时间12~18个月,平均14.5个月。X线片示7例骨折愈合,愈合时间12~24周,平均15周;1例骨折不愈合,X线片示持续存在的骨折线伴肱骨小头骨折块部分吸收。随访期间无内固定物失效、肱尺关节不稳定、创伤性骨关节炎、尺神经炎等并发症发生。末次随访时患肘关节活动范围:伸肘0~40°,平均25.0°;屈肘100~135°,平均116.3°;前臂旋前60~70°,平均61.3°;旋后80~90°,平均81.3°。Broberg和Morrey肘关节功能评分为64~96分,平均81.1分;获优2例,良4例,可2例,优良率75%。VAS疼痛评分为0~3分,平均1分。1例合并内侧副韧带损伤患者尺神经沟处出现轻度异位骨化,Broberg和Morrey肘关节功能评分68分,功能为可。5例患者于术后12~18个月取出内固定物。见图1。3讨论3.1小头骨折主要类型肱骨小头-滑车骨折累及肱骨小头和滑车的关节面,骨折线主要位于冠状面。肱骨小头可单独骨折或合并滑车骨折;可合并内侧副韧带撕裂、外侧副韧带撕裂及外上髁骨折或撕脱骨折、桡骨头骨折、尺骨鹰嘴骨折、肱三头肌腱撕裂。Bryan和Morrey首次提出将单纯肱骨小头骨折分为3种类型;McKee等再将肱骨小头骨折向内侧延伸包含了大部分滑车骨折者补充为第4型;AO分型将其命名为13B3型;Ring等根据影像学和术中发现将肱骨远端关节面分为5个解剖部位而分为5种类型。2006年Dubberley等提出了最新分型,相对其他分型,该分型较简单、易于理解记忆,且能清晰提示损伤范围和程度逐渐增加,尤其是重视后髁是否粉碎,该分型更加全面,能更好指导手术方式选择和评估预后。3.2关节镜辅助内固定术因为移位骨折闭合复位及维持复位极为困难,制动时间长,骨折块通常向上移位,并可能与前侧肱骨畸形愈合,导致桡骨头和/或冠状突窝的肘关节屈曲机械阻挡,关节面台阶易导致创伤性骨关节炎发生。Ring指出仅对衰弱、低要求患者才考虑采用保守治疗或骨折块切除;肘关节假体置换短期疗效较好,但存在假体松动和需严格限制负重等不足。关节镜辅助内固定术创伤小,可用于治疗简单骨折,但不适用于DubberleyB亚型骨折。目前多主张采用切开复位内固定术治疗。3.3切开复位修复技术的注意事项和技巧3.3.1b型骨折术前准备单纯X线片不易准确识别骨折类型,尤其是Dubberley3B型骨折,术前应常规行患肘关节CT平扫+骨三维重建,有助于术前分析骨折特点和类型(部位、粉碎、嵌插),从而指导手术入路和内固定方式选择。为了更好观察关节面,可去掉尺桡骨的影像。3.3.2dubcer于儿童肱骨远端冠状面骨折治疗包括延长的肘关节外侧入路[Boyd入路(骨膜下剥离肘肌和旋后肌)、Kocher入路(尺侧腕伸肌和肘肌之间)、Kaplan入路(指总伸肌和桡侧腕长短伸肌之间)]、前外侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路。Ring报道指出,当合并肱骨外上髁骨折时,延长的肘关节外侧入路可通过将外上髁骨折块连同伸肌和外侧副韧带复合体的附着点向远端牵开以显露骨折,否则为了显露可能需松解外侧副韧带(直接切断或截骨)。若为滑车后侧面和内上髁骨折,建议行尺骨鹰嘴截骨入路。Durakbasa等认为,对于所有Dubberley1、2型及部分3A型,Kaplan入路已足够,其中对2型和3A型建议从外上髁上剥离伸腕肌和外侧副韧带起点,以利显露和复位固定;而后侧入路的绝对适应证仅为3B型。王磊等报道了外侧Kaplan入路治疗成人肱骨远端冠状面骨折9例,其中Dubberley分型:1A型3例,1B型l例,2A型l例,3A型1例,3B型骨折3例;有1例因外髁后下方粉碎骨折而影响复位,需经游离外侧副韧带后扩大显露,但未介绍其骨折类型。针对Dubberley3B型骨折,我们赞同Dubberley等的建议,采用肘后正中皮肤切口,经尺骨鹰嘴截骨入路,显露充分,其允许达到肘关节外侧和内侧,并减少皮神经损伤风险。另外,我们还认为,若术者未首选尺骨鹰嘴截骨入路,在尝试采用深部外侧入路进入后发现复位固定困难时,行后正中皮肤切口进入可使深层组织入路变换更容易,其易于改为尺骨鹰嘴截骨入路,而不需增加皮肤切口。但是,我们并不完全赞同他们对“所有”类型骨折均“常规”采用肘后正中皮肤切口的建议,因为对于简单骨折类型而言,外侧入路有其优势,其剥离的皮瓣范围更小。尽管尺骨鹰嘴截骨入路的主要缺点是可能出现截骨相关并发症,如鹰嘴截骨不愈合、内固定物刺激皮肤及患者常要求取出内固定物而行二次手术等,但其突出优点是可对肱骨远端关节面内侧和后侧充分显露,且无需松解外侧副韧带,便于直视下关节面骨折解剖复位及固定,适用于Dubberley3B型这类复杂骨折。本组患者均采用后侧尺骨鹰嘴截骨入路,均未出现上述并发症。3.3.3克氏针固定的手术方法Dubberley3B型骨折复位固定难度较大,通常难以获得坚强固定,若不能达到解剖或接近解剖复位及稳定固定,则无法获良好手术效果。我们的经验是“变复杂为简单,先关节面后外侧柱”。以1.5mm或1.0mm克氏针撬棒辅助有助于关节面骨折块的把持和复位。先复位前方肱骨小头和滑车关节面骨折块,以1.0mm克氏针临时或最终固定,将3型转变为2型;然后以克氏针由内侧向外侧或由外侧向内侧,关节面软骨下冠状面横行将肱骨小头与滑车骨折固定至内侧髁或滑车的骨床;再以克氏针将肱骨小头与外侧柱干骺端临时固定,从而为后续拉力加压螺钉和后外侧支撑钢板固定奠定基础。当出现前方关节面骨折块不能很好复位至骨床上时,Ring认为是由于外侧柱后侧面存在嵌插,伴或不伴滑车后侧嵌插,辨别清除嵌插后用骨刀轻柔撬起即可复位。对于严重粉碎性骨折伴明显骨质缺损者,尤其在后外侧髁区域,我们建议积极行自体髂骨植骨,以支撑关节面骨块并利于骨折愈合,防止内固定物失效。另外,临时固定克氏针的位置要注意避免影响后续最终固定的拉力加压螺钉和支撑钢板螺钉植入;由于骨折粉碎、可供内固定的骨量相当有限,术前、术中需仔细计划克氏针、螺钉及钢板的位置和方向,避免反复调整克氏针和螺钉位置,造成骨量丢失和医源性继发骨折。值得注意的是,应仔细清理识别并保留所有骨折块,包括细小的骨软骨块,否则会出现复位定位困难,难以准确复位。同时也需尽量保留与骨折块相连的软组织,保护残留血供,以利于骨折愈合。3.3.4u3000钢板的选择应符合以下5.文献报道的内固定材料主要有:Herbert螺钉、Acutrak螺钉、松质骨螺钉、迷你螺钉、克氏针、可吸收针、重建钢板、肱骨远端解剖锁定加压钢板等。以螺钉加压方式固定是目前较为公认的有效固定肱骨小头和滑车骨折方法,可由前向后关节软骨下埋头固定,或由后向前关节软骨下固定。本组均选用的是3.0mmHerbert螺钉。我们不建议常规采用由前向后的固定方式,因为这种方式会导致医源性关节软骨损伤;而主张根据骨折块特异性,能够由后向前固定则不采用由前向后方式固定。由于Dubberley3B型骨折后侧髁均存在不同程度粉碎,单纯用螺钉无法达到对外侧柱可靠的固定,后外侧需辅以支撑钢板固定。目前尚无公认和理想的钢板可供选择。本组选用2.4mm桡骨远端L形锁定加压钢板或2.7mm肱骨远端解剖锁定加压钢板。后者在刚度和强度上相对较高,且为解剖型设计;但基于我们的经验,该类型钢板远端螺钉数量和位置方向并不一定是Dubberley3B型骨折理想选择,且难以满意再塑形。因此,本组更多选择2.4mm桡骨远端L形锁定加压钢板,尽管其刚度相对较弱,但易于塑形,可根据骨折情况选择头部为2孔或3孔的钢板,且其相对较窄小,使钢板放置位置可更加灵活以适应具体骨折需要;本组5例均未出现内固定失效、疲劳断裂现象,因此可认为其刚度和强度足以满足该类型骨折可靠固定的需要。我们建议用1~2枚1.0mm克氏针由外向内或由内向外,关节面软骨下冠状面横行将肱骨小头、滑车骨折块和内侧髁以位置螺钉方式固定,可增加固定稳定性;若前方肱骨小头和滑车关节面骨折块的骨量足够大,可考虑采用1枚3.0mm中空Herbert螺钉横向以位置螺钉方式最终固定,则更加牢固;其稳定程度优于单一由后向前或由前向后的单方向螺钉固定方式,但还需进一步行生物力学研究来证实。术中应尽可能复位固定所有骨折块,但若骨折块严重粉碎,几乎不含有软骨下骨及无法有效内固定,则可考虑采取骨折块切除术,以免形成肘关节游离体。3.3.5外侧副韧带撕裂活检①应重视识别和修复内外侧副韧带损伤(原有损伤或手术显露需要切断),恢复肘关节的即刻稳定性,防止肘关节不稳定。②若内侧副韧带撕裂,可以缝合锚钉修复。③若有外侧副韧带肱骨止点撕脱,可经骨孔2号不可吸收线修补或锚钉修复;外上髁撕脱骨折经骨孔或钢板孔2号不可吸收线缝合伸肌止点张力带方式修复;还可结合外上髁由外下至内上方向的克氏针加强。3.4骨