瘢痕手术修复后的护理及功能训练指导

瘢痕手术修复后的护理及功能训练指导

疤痕的形成主要是由于烧伤、烧伤、电损伤、损伤、手术和皮肤感染等。有增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕、挛缩性瘢痕等。瘢痕的存在会严重影响患者外观及功能活动,如颈部、腋窝等关节及口腔周围等部位的萎缩,挛缩性瘢痕给患者带来极大痛苦和诸多不便。瘢痕的治疗方法较多,常用的有皮瓣修复、游离植皮等。瘢痕的治疗不仅要满足外观问题,而且要解决功能问题,故瘢痕手术后的护理及功能训练尤为重要,其直接影响到手术后的外观效果和功能恢复的程度。本文就瘢痕手术修复后的护理及功能训练指导的体会报道如下。1术前护理1.1生命体征预防了解麻醉方式、手术方法、特点、及术中术后可能出现的问题,以便针对每一环节做出相应的护理。做好术前常规检查(尿常规、血常规、PT、PTT、电解质、肝功能、肾功能、血糖、心电图、胸透等)和皮肤准备。行扩张皮瓣治疗者,仔细检查扩张器有无皮裂、外观有无划痕或孔眼,连接处有无开胶或缝隙,全身麻醉,硬膜外麻醉者,术前禁止吸烟,术前晚10点开始禁食、禁水,防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸人性肺炎。术前晚及术晨监测生命体征。如有发热超过39℃,或高血压时,必须及时报告医师,做好相应处理。做好术后护理治疗准备工作。1.2评估患者焦虑程度,重点关注手术时机和希望瘢痕可造成容貌缺陷及功能障碍,患者常有自卑、孤僻心理,由此带来对社会交往、婚恋等负面影响,对青年患者而言尤其如此。许多患者在入院前接受过各种不同形式的治疗,效果不佳甚至导致病情加重,患者产生一些疑惑甚至恐惧:手术本身是否会刺激并导致瘢痕复发或加重;敷贴治疗是否会造成身体的伤害;治疗的远期效果如何等。因此,准确评估患者因瘢痕所造成的焦虑程度,了解患者的动机和希望,然后有针对性的向患者讲解术前检查的复杂性、必要性,手术方法的选择、供皮区的选择、皮片种类及意义很重要。让他们观看同类患者康复的照片,消除恐惧心理,以最佳心态配合治疗。向患者特别强调医师在手术过程中的精细操作、微创缝合、免缝技术等的优点,增强患者战胜疾病的信心。当然也要注意降低患者的期望值,必须向患者讲明,任何疗法也没有完全解决瘢痕的复发问题,术后患者仍可能有一定的复发率,以取得患者的理解和配合。1.3皮肤组织病理学检查术前1天洗澡更衣,清理局部皮肤,认真剃除手术供区、受区周围10~15cm的毛发,用肥皂水、清水初步清洁皮肤。对瘢痕增生凹凸不平、毛囊内陷、积垢较多者,术前3天起每日用温皂水浸泡,使积垢软化后用小镊子或棉签清除干净。保护患者供区与受区皮肤组织,避免意外损伤,预防感染。手术当天再行复查,并用75%酒精消毒皮肤,然后用无菌巾包扎。手足修复手术前应经常浸泡刷洗,剪短指甲,手术日应以1:2000洗必泰溶液浸泡消毒20min。2术后护理2.1术后观察与管理密切观察患者神志状态,未清醒患者,头偏向一侧。必要时吸氧,去枕平卧位4~6h,每30min观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。体温超过39℃且持续不退时,在排除其他原因引起的发热后,应考虑创面有否感染。需立即检查手术区有无渗血,术区敷料有无异味,及时对症处理。了解术区有否疼痛及其位置、性质,必要时给予解释。并检查敷料是否包扎过紧,伤口处是否有血肿和感染,患肢肢端血运是否正常,配合医生消除致痛因素。引流管应保持持续负压,密切观察引流液的数量、颜色。病室用紫外线照射每日两次,每次30min,并控制探视人员。室温应保持在25~28℃,湿度在50%~60%,以利患处未梢血管扩张。避免室温过高或过低,导致全身血管特别是皮瓣血管痉挛,影响血液循环。室内禁止吸烟,因香烟中尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成血管栓塞与痉挛。2.2术后营养护理术后48~72h密切观察呼吸道通畅情况,床旁备吸引器和气管切开包。遇有呼吸困难者立即通知医生处理。注意避免唾液、呕吐物污染敷料,如有污染,要及时更换。每日早晚用生理盐水清洗口腔,避免口腔感染等并发症的发生。术后静脉补充营养,做好肠外营养护理,防止并发症的发生。必要时上胃管鼻饲饮食,以防止吞咽活动使皮片移动,影响皮片成活。颈部手术后应给予高热量、高蛋白、高维生素的全流质饮食,3天后改为半流质或软食以补充营养。对于供皮区在腿部不能下床活动的患者用生理盐水或双氧水清洁口腔3~4次/天,直至拆线。面颈部埋植扩张器后应在24h内进冷流质,以避免饮食过热引起术后血管扩张出血。2.3输注及注意事项埋植扩张器的患者,应保持负压引流管的通畅,预防血肿发生,并严密观察扩张器有无折角情况,伤口有无感染迹象等,防止发生扩张器外露。为获得尽量多的扩张皮瓣量,应在手术后5~7天未拆线前即开始注水。2周后则可能因扩张包膜形成,包膜挛缩造成扩张困难。注水总量应达瘢痕面积的1O~12倍(即瘢痕1cm×lcm,需注水1O~12m1),以保证皮瓣即刻回缩后的面积仍能充分够用。每次注水量为扩张器额定量的10%~20%,注水量适当的标志为:患者有胀痛感,尚能忍受,扩张皮肤中心部位指压充血反应减弱但未消失。颈部扩张注水时须缓慢进行,注水切勿过量、过急,以防压迫气管或颈动脉窦引起呼吸困难等。注水时动作要轻柔,应避免注射壶移位、翻转,连接导管压瘪,扭曲或折叠。注水间隔时间还需依患者年龄、扩张的部位、扩张器的大小、扩张皮瓣松软的程度而定。对于行游离植皮术患者,观察供皮区外敷料有无松动及渗血情况,一般手术后2~3天行第一次换药,最内层是美迪芬敷料包扎,第一次换药美迪芬很好地把供皮区的渗血吸干净。如用无菌敷料覆盖时,敷料要厚,包扎范围要大。并抬高患肢,嘱患者患肢制动,如早期有渗血,不可将全部敷料更换,只宜在原敷料外补充敷料包扎。2.4植皮术后管理注意观察手术部位包扎敷料的松紧度,有无松脱移位,保持敷料清洁干燥。保持负压引流管通畅,防止脱落、堵塞。观察引流液的质和量,一般术后2~3天,引流液变为淡黄色且量极少时,即可拔除引流管。术后24~72h是发生血管危象最关键的时期,因此,要密切观察皮瓣的颜色、张力、温度及毛细血管充盈情况,每天做毛细血管充盈试验3次,皮瓣颜色如在2~5s恢复即属正常范围。术后适时使用抗血栓、抗血管痉挛、抗感染药物。如每间隔6h肌注妥拉苏林25g;每日静滴低分子右旋糖醉500ml以改善微循环。如患者诉皮瓣局部或肢体远端有麻木和蚁走感,局部皮肤青紫发凉,甚至肿胀,考虑有血运障碍,应采取相应措施:静脉回流不畅可抬高患肢,做向心性按摩;动脉供血不足应放平或放低肢体;血管痉挛应按医嘱给予解痉、止痛、镇静或扩血管药物,并注意保暖;有血肿形成时应及时清除;石膏固定者应松紧适度。皮瓣的成活不但取决于皮支血管,也与受区之间能否及时重建血运有关,术区适度加压包扎固定、制动,使皮瓣与受区紧密结合,有利于循环的建立。皮瓣为暂时性血运不良的组织,感觉和活力较差,局部加温时(如红外线烤灯照射),照射距离应为4O~50cm,温度不宜超过38℃。颈部皮瓣手术后应注意有无引流,术区渗血未能从引流口通畅引出,形成血肿可压迫气管发生进行性呼吸困难,甚至窒息。颈部大面积游离植皮术后患者需仰头位制动,多采用石膏固定。肢体植皮区术后应包扎固定、制动,并抬高患肢。不可在术侧肢体测血压或扎止血带,以免术区形成血肿导致植皮失败。3术后训练与训练增生性瘢痕,主要是由于胶原蛋白的合成代谢超常持续进行,超过分解代谢,形成大量胶原纤维所致。瘢痕增生的倾向可延续数月或数年,随后逐渐发生退变,但多数瘢痕在形成后6~12个月即趋向稳定。术后指导患者循序渐进地加强功能煅练及肌力训练,可以预防关节僵硬、肌肉萎缩及皮瓣皮片萎缩等。根据不同部位的手术患者制定不同的术后训练计划进行锻炼。如颈部瘢痕切除松解皮片、皮瓣修复成活后,即可加强颈部活动,并辅以理疗及手法按摩,促使其软化,防止皮片挛缩,白天多做些颈部的各种活动。并佩戴预制的颈支架或颈圈,最少维持半年,使颈部保持仰展位置,保持颈前曲线形态,站立时用颈托固定3~6个月。睡眠时头后仰,肩部放枕头,使颈部得到最大限度的伸展,使组织变软,减少收缩,改善功能。手指各关节进行屈伸、拇指对掌活动,上肢进行骨骼肌的静力锻炼,足背小腿进行趾背屈运动,同时进行内外旋活动等。佩戴弹力网套,配合理疗按摩,适宜的功能锻炼有利于术区皮片皮瓣的成活与功能重建,有利于外观状态的恢复,应坚持6个月以上。由于手术切口可能重新产生瘢痕,甚至继发瘢痕挛缩,因此,于拆线后用放射性核素Sr-Y敷贴伤口,治疗2~4个疗程,可以防止瘢痕形成。局部弹力绷带或弹力面罩加压,可使血流淤滞组织氧分压降低,促使肌纤维退化,胶原代谢降低,组织水肿减轻.并直接对抗肌纤维收缩,可起到抑制瘢痕增殖的作用。4瓣、游离皮质、游离皮片失活应激源的预防瘢痕切除松解,皮瓣、皮片修复术及瘢痕治疗的多联疗法,最大限度恢复了颈部及肢体关节的功能