游离皮瓣修复口腔肿瘤术后软组织缺损的观察及护理

游离皮瓣修复口腔肿瘤术后软组织缺损的观察及护理

关于自由皮修复术中软组织缺损的观察和护理，报告如下。1移植土地投入产率我科2007年6月～2009年10月共收治舌癌、颊癌、牙龈癌、成釉细胞瘤恶变患者10例,男6例,女4例,年龄40～72岁,平均53岁。其中舌癌4例,发生舌体者2例,舌根2例,颊癌2例,牙龈癌3例,成釉细胞瘤恶变1例。患者均在全麻下行颌颈联合根治+颈淋巴结清扫+游离皮瓣移植术+预防性气管切开术,其中采用带蒂移植皮瓣前臂皮瓣5例,胸大肌皮瓣3例,腓骨肌皮瓣2例。本组10例患者中术后有1例发生并发症,术后发生肺部感染,引流管切口感染,经积极处理,痊愈出院。结果10例移植皮瓣全部存活。随访1～28个月,口腔功能基本恢复正常6例,失访2例,死亡2例(死于癌症晚期,多器官功能衰竭)。2护理方法2.1手术前的护理和准备2.1.1术后功能恢复程度术前患者产生强烈的心理应激反应和恐惧焦虑心理,迫切想了解有关手术的一切信息和细节,担心术后面部外形改变及功能恢复程度,担心取皮区的功能是否受到影响,担心术后肿瘤的复发和转移。针对患者的心理问题,给予耐心细致地宣教,介绍手术及疾病的相关知识,说明手术的可行性及必要性,并鼓励患者亲友在情感上支持患者,帮助其树立战胜疾病的信心。2.1.2口液咀嚼,缺乏牙周病或牙体病术前3d牙周洁治,进餐前后给予复方漱口液漱口,5～7次/d。有牙周病或牙体病的患者术前要彻底的治疗。指导患者严格禁烟、禁酒。保持口腔清洁,减少术后并发症。2.1.3皮肤供皮区的选择术前做好供皮区皮肤准备,选择外观正常、无疤痕、无炎症、质地柔软的前臂、下肢、前胸皮肤及腹部皮肤作为供皮区,避免抓伤,蚊虫叮咬,禁止在前臂、下肢供皮区作静脉穿刺、皮试等,以防损伤血管,影响皮瓣存活。术前供区准备要在术前1d剃除供区皮肤的汗毛,并清洗皮肤。腋窝、会阴部及供区下肢备皮。2.2术后护理2.2.1生命体征观察患者术后呼吸道梗阻发生率高,多数行预防性气管切开。床旁备吸痰包,及时清除口鼻腔内分泌物、血液及呕吐物。鼓励患者深呼吸、咳嗽。应严密观察生命体征,如呼吸频度、幅度、两肺呼吸音、血氧饱和度。术后12h内持续低流量吸氧,血氧饱和度保持在95%以上。加强气道湿化,3d内常规地塞米松、糜蛋白酶超声雾化吸入,2次/d,以预防和减轻咽喉部组织水肿、稀释痰液和利于痰液咯出。2.2.2疾病室的环境术后最好进入单人病房或ICU病房,以利于监护,病室温度保持在25℃,湿度50%～60%左右。病室要舒适、安静,空气新鲜。2.2.3术后压经营与护理术后头部去枕平卧,保持头正中或略偏患侧,两侧以沙袋固定,制动5～7d,以避免移植皮瓣血管蒂部受压或扭转。有条件者可睡气垫床,以防止长期卧床、经久不改变体位、抵抗力较差引起压疮、坠积性肺炎。本组有1例患者术后第3d出现坠积性肺炎,经积极处理,痊愈出院。5d后,可适当抬高床头30～60°,1周后可下床活动。以防压疮。2.2.4观察项目及方法术后72h内是皮瓣发生血管危象的危险期,严密监测血压变化,血压保持在120/90mmHg以上,如血压低、尿量少,说明血容量不足,应及时处理,以保证足够的血容量,利于皮瓣的血液循环。术后24h内30min观察1次;术后24～72h内1～2h观察1次;术后4～10d内3～6h观察1次。观察项目包括5个方面:①颜色皮瓣颜色应与供区皮肤颜色一致,或略显苍白,用消毒棉签轻压皮瓣1秒钟,正常为2～3s。如果解除压迫后3～5s钟皮瓣颜色恢复正常为毛细血管充盈反应正常。如皮瓣颜色发紫,质地变硬、粗糙、肿胀明显,毛细血管反应差,提示皮瓣静脉回流不畅或受阻,皮瓣颜色发白,毛细血管充盈迟缓,提示皮瓣供血不足,及时通知医生处理。②皮温移植后皮瓣多有温度下降现象,尤其是在寒冷的冬季,可给予保温处理。采取表面覆盖棉垫,用白炽灯距30cm以外照射加温。一般不低于周围皮温3～6℃。有条件可采用红外线体温探测仪测量,认真记录并作对比。③皮纹、质地。皮瓣表面应有正常的皮纹皱折,质地较软。④毛细血管充盈实验。用手指轻压皮瓣后再放开,可见变白区域再度泛红,泛红的过程越快说明微循环的状况越好。⑤针刺出血实验,对一些颜色苍白的皮瓣,无法判断是否有动脉缺血,可在无菌条件下,用7号针头刺入皮瓣0.5cm,并适当捻动针头,拔出后轻压周围组织,如见鲜红血液流出,提示动脉血供良好,否则提示动脉危象。2.2.5流管液的质量妥善固定负压引流管,防止脱落、打折、血块堵塞等,严密观察引流液的颜色、量,准确记录。观察流管液的色和量,若引流量>400ml/d,颜色鲜红,易凝固,考虑有出血可能,应及时通知医生。引流量<20～30ml/d,术后48～72h可考虑拔管。如果术后发现引流出大量乳糜样液体,注意是否发生乳糜漏,如发现乳糜漏需要拔除负压管,抽取积液后及时有效的加压包扎。2.2.6口腔护理术后1周内用生理盐水棉球擦洗口腔,3次/d,预防感染。2.2.7术后处理和饮食患者术后10d左右不能从口腔内进食,需留置鼻饲管灌注流质饮食,应提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食如混合奶、米汤、肉、鱼汤、果汁等,以提高机体抵抗力,手术当日及术后第1d禁食,通过输液补充机体所需的营养和能量。术后第2d置胃管,根据患者的喜好给予流质饮食,量300ml左右。鼻饲时和鼻饲后0.5h内抬高床头,每次鼻饲前后均以25～50ml温开水冲洗胃管。术后1～2周拔除胃管,指导患者开始口饲,从流质逐步过渡到半流质和正常饮食。2.2.8足背皮肤情况腓骨肌皮瓣供侧下肢抬高15℃以利静脉回流,减轻水肿。注意保暖,包扎敷料松紧适当。注意观察足背皮肤温度、足背动脉搏动、足趾血循环情况。前臂皮瓣供皮区应用棉垫加压包扎,适当固定,抬高手臂20～30cm,观察指端的血液循环,禁止在患肢测量血压。如发现指甲发白、发紫、指尖湿冷、提示血液循环障碍,应及时通知医师进行处理。一般术后12d打开敷料观察并更换敷料。3术后移植花瓣膜的护