密闭环境对皮片供皮区创面愈合的影响

密闭环境对皮片供皮区创面愈合的影响

伤口修复是身体损伤反应的复杂生理过程。近40年来的研究发现,密闭性敷料造成的液性环境下创面愈合优于传统干燥环境,但其机理尚不甚清楚。因此,我们以成人断层皮片供皮区创面(以下简称供皮区)为研究对象,采用自身对照法,进行比较观察,以期对其机理有所阐明。1材料和方法1.1观察对象和处理1.1.1男、女、年龄2050岁北京大学第三医院成形外科13例住院者的供皮区创面,其中男9例,女4例,年龄20～50岁。皮片厚约0.44mm,面积10cm×12cm～10cm×30cm,均使用鼓式取皮机切取。1.1.2密闭敷料dupommtm术后即刻沿供皮区创面长轴随机平分为左右两部分。一组应用密闭敷料DuodermTM(由Squibb公司提供),简称D组,另一组采用单层油纱覆盖外加多层纱布包扎,作为对照C组。1.2皮肤组织病理学检测于术后第1,2,3,4,7d征得病人同意后,局麻下分别在两组取材,直径5mm,范围包括创基和少许创缘正常皮肤,创缘直接缝合。取材分别作组织切片和透射电镜标本。在术中切取创缘正常皮肤1块,作为正常对照。各进行①HE染色:常规苏木精-伊红染色。②Feulgen染色显示DNA。③透射电镜标本的制作和观察。2结果2.1d组与c组见表3术后第1d,D组揭开敷料时疼痛轻,创面渗出液多而稀薄,略呈血性,表面覆盖一薄层胶样物质,第2d,创面渗出液较前1d多而粘稠,经细菌培养,1例有奇异变形杆菌生长,另1例有阴沟杆菌生长,余无细菌生长,创面已可见少量新鲜肉芽组织。第3d,D组揭开敷料时无痛,创面渗出液较前1d少,粘稠度稍高,可见多量肉芽组织,创基变浅,创缘可见少量新生上皮。第4d,渗出液已较少,粘稠,肉芽组织致密,可见“上皮小岛”形成,创面覆盖一层胶样物质。第7d,D组创面已较为干燥,敷料与创面间仅有一薄层液体,揭去敷料后不久创面即干燥,触之已无痛感,大量上皮岛出现,创缘可见上皮化。C组因油纱与创面粘连紧密,为避免引起剧痛,仅在术后第7d揭去油纱,见仍有较多渗血,肉芽组织新鲜脆弱,可见上皮岛,但较D组者明显少且小,两者界限明显(图1)。术后第10d,D组大多已完全愈合,C组仍有部分创面存在。平均愈合时间:D组(10.54±1.76)d,C组(14.46±2.17)d,P<0.01。两组均未发生临床感染。2.2实验室观察2.2.1d组与c组炎细胞浸渍及身份证的相关性分析正常皮肤无炎性细胞浸润。术后第1d,D组可见大量炎性细胞浸润,以多形核白细胞为主,炎细胞堆积成层与创面界限较为明显。C组中炎细胞浸润明显较D组少,渗出炎细胞极少,与表层纤维组织构成渗出层覆盖于创面上,与创面界限不很明显;第2d,D组炎细胞浸润及渗出均较第1d多,创面上可见一厚层炎细胞,其与创面交界处及创面组织内已可见到单核/巨噬细胞。C组炎细胞浸润较第1d增多,仍以中性粒细胞为主,且不如D组多,渗出的炎细胞仍很少(图2);第3d,D组炎细胞浸润减少,组织细胞、巨噬细胞增多,炎性渗出层较厚,上皮细胞长入渗出层中。C组中可见多量中性粒细胞,亦可见到单核/巨噬细胞,但比D组少;第4d,D组仍有炎细胞浸润,多为巨噬细胞,出现大量组织细胞,上皮细胞增生明显,渗出层变薄,其中的细胞成分有所减少。C组炎细胞较多,仍以中性粒细胞为主,上皮细胞增生较慢;第7d,D组创面大部分已上皮化。C组可见部分创面上皮化。两组组织中几乎已见不到炎细胞,但有少量嗜酸性粒细胞。2.2.2d组与c组受精血工胞中dna的含量变化正常皮肤的DNA在表皮和皮肤附属器较为密集,在真皮中较少,散在分布。术后第1d,D组创面上覆盖较厚的炎性渗出层中含有大量的DNA,创区浅层组织内DNA含量增高,非皮肤附属器区域也出现成团的阳性颗粒,与HE染色对比,可证明是炎细胞的浸润,C组创面渗出层中阳性颗粒不明显,创区组织中DNA含量较少,两者比较差异有显著性意义。第2d,D组渗出层中DNA含量增多,组织中亦有增加,C组组织中DNA含量增加。第3d,D组渗出层中DNA含量有所减少,创缘正常表皮下DNA含量增多,创面组织中可见成团密集的DNA颗粒,C组创面组织中含量亦增多,虽不如D组,但无显著性差异。第4d,两组与前1d相比变化不大。术后第7d,D组可见新生表皮下DNA含量较多,而原有创缘表皮下DNA含量减少,C组创缘正常表皮下仍有大量DNA,肉芽内可见密集的阳性颗粒,汗腺周围DNA含量较高(表1)。2.3空泡样结构术后第1d,D组可见中性粒细胞有伪足伸出,其内含有空泡样结构。第3d,D组巨噬细胞内可见大量线粒体和粗面内质网等细胞器。第4d,D组可见巨噬细胞正在吞噬其它细胞,且胞内尚可见大量细胞器(图3)。3创液对创伤愈合的作用创面愈合是一个复杂的机体反应过程,近年来,很多学者研究了环境对创面愈合的影响,发现液性环境可促进创面愈合,但其机理尚不十分清楚。1958年,Odland发现水泡皮未破的烧伤创面愈合较快,随后许多学者比较了密闭液性环境和干燥环境下创面愈合时间,均发现密闭液性环境下创面愈合较快。我们的临床观察发现,在所有病例中D组均较C组提前愈合,平均提前(3.92±1.03)d,其差异具有非常显著性意义(P<0.01),说明在密闭液性环境下,创面愈合速度加快。炎症早期中性粒细胞起到保护组织,防止感染的作用。同时还分泌多种生物活性物质,吸引单核/巨噬细胞和成纤维细胞、内皮细胞趋化迁移,并有助于基质结构的降解,这些反应是启动愈合过程的重要步骤。Cromack(1990)等提出,炎症反应是创伤愈合不可缺少的一部分,抑制早期炎症反应,创面愈合即延迟,炎性反应明显者愈合速度也较快。我们观察到,在创伤早期,D组有大量炎细胞渗出和浸润,而C组明显少于D组。我们用图像分析方法测定了DNA含量,结果发现在早期,D组的细胞数明显较C组多,其差异有显著性意义(P<0.05)。提示在早期D组炎症反应强烈,使伤处的趋化因子增多,因而更强烈地刺激其他细胞的迁移如单核/巨噬细胞、组织修复细胞,引发一系列瀑布效应,使整个愈合过程加快。现代研究表明,单核/巨噬细胞在创面愈合中占有重要位置,可分泌多种肽类生长因子调控组织修复,并分泌酶类和多种生物活性物质,促进降解及趋化效应。更新基质,调节血管反应,有实验观察到在损伤部位移入激活的巨噬细胞可加快伤口愈合,而抑制或减弱巨噬细胞活动则明显延缓愈合过程。Cromack等(1990)更提出凡能有效吸引巨噬细胞到伤处的因子都能加快伤口愈合。我们的实验观察到,伤后2d,两组均出现了单核/巨噬细胞,D组较多;术后3d,D组有大量的巨噬细胞,且其胞内线粒体、粗面内质网等细胞器较多,说明其合成功能活跃;术后4d,D组可见巨噬细胞吞噬其它细胞的现象,细胞器仍很多,提示在液性环境下,巨噬细胞在组织中存在及发挥作用的时间比干燥环境下长。而C组单核/巨噬细胞要少一些,存在时间也较短。巨噬细胞在创面愈合过程中很关键,液性环境有利于巨噬细胞的持续多量存在,显然与促进创面愈合有关。创面渗出液是密闭液性环境的特征,可提供类似机体内环境的愈合环境,可使愈合过程不受干扰。创液的成分与创面愈合有密切关系。经研究发现创液中含有多种蛋白酶和生长因子,在体外实验中,已观察到创液可促进成纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞的迁移,及肉芽组织的生长,Eaglstein(1988)指出,在创伤早期(24h内)保持创面湿润才能达到促进再上皮化率的目的。以上研究均说明,早期的创面渗出液可促进创面的愈合。Varghese等(1986)的研究表明,密闭湿性创面局部的氧分压很低,pH值亦较低,可延缓细菌