黄煌治疗面肌痉挛验案2则

黄煌治疗面肌痉挛验案2则

肌肉痉挛是指肌肉突然、不独立的僵硬收缩，通常导致肌肉僵硬和疼痛。根据发作持续时间,本病可分为阵挛性肌痉挛与强直性肌痉挛两类,前者如面肌痉挛、三叉神经痛性面肌痉挛,后者如手足搐搦症、破伤风、狂犬病、药物中毒、职业性肌痉挛、痛经、膈肌痉挛以及高热惊厥、自主神经性癫痫等。肌肉痉挛在临床较为常见,但部分病例较难获效,今试析黄煌老师验案2则,供同道参考。1面肌痉挛1.1中药添加剂治疗面肌张力证体貌:形体中等略胖,面部肤色偏白,面颊较多黑褐色斑沉着,左眼睑略下垂。左侧面肌痉挛反复10余年,加重伴舌体感觉异常1年;至当地医院神经内科、口腔科多次求治乏效;曾行头颅核磁共振检查,未见异常。就诊时症见:左侧面部肌肉抽动,伴舌头灼热、麻木、疼痛感;平素恐高,易受惊吓;舌暗而胖、苔薄腻。2005年9月因胆石症行胆囊切除术,术后情绪欠佳。处方:姜半夏20g,茯苓20g,陈皮10g,生甘草3g,枳壳20g,竹茹10g,干姜6g,大枣20g,天麻10g。每日1剂,水煎,早晚分服。二诊(9月8日):左侧面肌抽动依然,舌体异常感觉无明显减轻,症状以白天为甚,近日头昏。方予止痉散加减。处方:姜半夏60g,天麻30g,蜈蚣30g,全蝎30g。研粉,每次服用2g,每日2次,饭后服用。三诊(10月6日):面肌痉挛明显好转,舌部诸症均减轻。上方天麻增至60g。四诊(12月22日):未停药,左侧面肌痉挛偶作;舌体灼热、疼痛明显好转,但仍有麻木感;舌暗而胖、苔薄白。继服止痉散,并予汤药。处方:柴胡12g,黄芩6g,姜半夏12g,党参10g,桂枝10g,茯苓20g,龙骨10g,牡蛎10g,干姜5g,大枣20g。隔日1剂,水煎,早晚分服。五诊(2008年3月29日):面肌痉挛未作;时有舌体灼热、疼痛、麻木感,但程度较前减轻;追诉每年发作角膜炎,自服药后未发作;仍恐高,偶头昏;舌暗而胖、苔薄白。处方:姜半夏120g,茯苓120g,天麻120g,全蝎60g,蜈蚣60g;研粉,装胶囊,每次服2g,每日2次,饭后服用。2011年11月1日随访得知,患者中药粉剂断续服用至2009年底,诸症缓解;现停药已近2年,面肌痉挛未发作。1.2辨证论治方法的分析1.2.1应用止肌散的药物止痉散为黄师经验方,由半夏、茯苓、天麻、全蝎、蜈蚣组成,各药配伍比例为2∶2∶2∶2∶1。方中半夏、茯苓为温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤两首调神方剂的重要组成药物,有较强的化痰定悸、镇静止痉作用;蜈蚣、全蝎为常用药对,具有良好的止痉镇痛功效;天麻平肝止痉,亦具有良好的改善头面血液供应、缓解挛痉的作用。止痉散适用于以抽动为主要表现的病症,可广泛用于诸如面肌痉挛、小儿多动症、癫痫、小儿脑瘫等各种抽动类疾病。二诊用止痉散去茯苓,意在止痉,便于观察评估药效。此外,慢性顽症运用散剂治疗,有用药量小、药效持久、毒副作用小、价格低廉等优点。1.2.2治疗涉及的下氨药的问题本案初诊选用温胆汤是基于对患者体质的判定。依据患者面肌痉挛久治未效、舌体不适及平素恐高而易惊等临床特点,结合体型略胖、舌胖、苔薄腻,符合半夏体质,但服药无效。考虑患者有胆结石手术病史,当为半夏体质为主兼夹柴胡体质,故单用温胆汤难以取效,遂改用肌肉痉挛专方止痉散,取得良好疗效。四诊时,患者面肌痉挛明显缓解,故仍加用柴胡加龙骨牡蛎汤。黄师认为,柴胡加龙骨牡蛎汤作为中医精神神经安定剂,对柴胡半夏复合体质、柴胡体质为主兼夹半夏体质及半夏体质为主兼夹柴胡体质者均有良效。1.2.3配合止肌散治疗面肌痉挛最常见于面神经瘫痪及老年患者,黄师常用调神方剂配合止痉散治疗,取效良好。老年患者病因常不明确,部分病例可能与面神经受小动脉压迫或蛛网膜粘连有关,临床也可见于桥脑肿瘤、炎症、多发性硬化或运动神经元病,需注意明确诊断。2臂肌痉挛2.1养血工酶或称“神”-1体貌:形体壮实,面色暗红而有油光。近3年来,患者经常出现左上肢肌肉抽搐发作,多方治疗无效。就诊时症见:左上肢肌肉抽搐,伴麻木、电击感,左肘关节拘急疼痛难忍;平素怕热,腰骶疼痛明显,偶头昏;夜寐早醒,白天疲倦;舌紫暗,舌下静脉迂曲、色紫,脉重按有力。既往有高血压病史多年,曾服降压西药(具体不详),效果不佳,现已自行停药。今测血压为180/116mmHg;有慢性结肠炎病史。查体:上腹部紧实,少腹无压痛;双下肢轻度静脉曲张,皮肤润泽。处方:桂枝15g,茯苓15g,牡丹皮15g,赤芍药15g,桃仁15g,怀牛膝30g,制大黄5g,葛根30g。水煎,每剂服2天,每晚睡前服1次。另取上方15剂制成蜜丸,每日2次,每次5g,于汤剂后服用;并嘱监测血压。二诊(10月22日):断续服药至今,左上肢肌肉抽搐及麻木感好转,肘关节拘急疼痛、腰骶痛减轻;大便溏,便前腹痛,每晨起2次;无头昏,睡眠好转,面红减;舌质暗,脉弦有力。今测血压为178/116mmHg。处方:桂枝10g,肉桂5g,赤芍药15g,牡丹皮15g,桃仁15g,茯苓15g,怀牛膝30g,制大黄5g,葛根30g,川芎15g。10剂,制成蜜丸,每日服2次,每次5g。2012年5月电话随访,患者告知二诊后坚持服药6个月,诸症已愈,无头昏,但未监测血压。2.2辨证论治方法的分析2.2.1方证对应的治疗方案患者体格壮实,面有油光,面色暗红,并有腰骶疼痛,腹证见上腹部紧实,有高血压病史,黄师辨为葛根体质。此外,患者面色暗红、肢体麻痛、腰骶疼痛、上腹部紧实、双下肢静脉曲张及舌紫暗、舌下静脉色紫、脉重按有力为瘀血之征。方证相应是经方运用的基本要求。黄师“方-病-人三角诊疗模式”说明用方证据(方证)既包含“病(病症)”,又有“人(体质)”;其治疗思路既可以侧重于“病”所表现的证据,也可以“人”的体质为凭据。该案诊疗着眼点即是人的体质,故所出处方为葛根与桂枝茯苓丸、桃核承气汤的合方,针对患者的“瘀葛根”状态进行调治。此时,不治其病,但调其人。因患者瘀血久且重,故将合方制为蜜丸,对慢性病的调治更有优势。一诊在合方中加怀牛膝,二诊伍入川芎,均为增强化瘀之效,且怀牛膝对腰骶疼痛有卓效。2.2.2黄泻心汤、热喜凉饮、卧不安本案所见葛根体质当注意与三黄泻心汤体质相鉴别。两种体质患者均易患心脑血管疾病、代谢紊乱疾病,体格均较强健。但三黄泻心汤体质者多面有油光色而潮红或暗红,目睛充血或多目眵,口唇暗红或紫红,舌红质坚苔黄,脉多滑数有力,腹证见腹肌紧张而有力或按压有不适感。此外,其人多恶热喜凉饮,精力充沛,易烦躁焦虑而亢奋,易失眠多梦;常发皮肤疮疖,上腹部痞闷不适,口干口苦,常有口腔溃疡,并见尿黄短、便干结等表现。2.2.3适应型心血管疾病的临床表现颈项强痛、下利而渴为葛根证。葛根体质指易出现葛根证的体质,患者多体格壮实,面色暗红,肤色偏暗或唇舌偏暗;肌肉健壮但易痉挛,肩背部肌肉厚实,颈项部易出现不适,易头昏倦乏;便溏,口渴而不多饮,汗出不著。该体质多见于青壮年和中老年人,患者易罹患糖尿病、血脂异常等代谢系统疾病及高血压、冠心病等心脑血管疾病。该