创伤后应激障碍中医疗法研究进展 中西医结合专业

前言创伤后应激障碍是指患有创伤或精神障碍严重威胁的个体，患者的主要症状表现为反复重复的创伤性体验，异常警觉，持续焦虑[1-2]。在美国越战退伍军人发现该疾病后，它开始备受公众的关注。该研究发现，越南战争中的许多退伍军人在回国后仍然经历严重的压力症状，无法摆脱那种创伤性的经历状态[3]。相关研究发现，近年来，随着大量交通事故的出现，频繁发生的自然灾害和社会暴力事件的发生，对创伤后应激障碍的发病率有逐渐增加的趋势，这表明，很难治愈，病程长且易慢性等特点开始引起社会各界的关注，这种疾病会对患者的生活质量有很大的影响，也与社会稳定有一定的关系[4]。美国精神障碍治疗协会将创伤后应激障碍分为急性（症状持续时间不超过90天），慢性（症状持续超过90天），延迟发作（压力超过一百发病后八十天）三类[5]。其中最常见的慢性创伤后应激障碍之一，此类患者长时间保持选择性创伤性外伤性特征[3]。相关研究结果表明，PTSD症状与中枢神经系统记忆障碍有关，应激信息的持续时间不同[6]。目前，关于压力性创伤障碍神经生物学的发病机制研究较多，有学者开始应用神经精神病学和心理学相关理论进行研究并取得了许多成果[7]。这种疾病的病因与严重的心理创伤密切相关，如果发生心理创伤，个体可能会受到心理，社会交往和文化的影响。这四个方面会产生一定的交互作用，表现出不同时间段的不同特点[8-9]，创伤应激障碍对这些方面都有负面影响。多数学者认为，创伤后应激障碍和与这种神经对个人的行为，情绪，学习等中枢神经系统损害的生理机制有直接的影响[10]。虽然在这种疾病的心理学方面取得了很多成就，但其微观机制尚不明确。但是在实际上心理、社会交往、文化以及生物学改变这四个方面又是一个不断交互作用的一个过程，所以由严重的心理创伤造成的这种直接影响在不同的时间段可能会产生不同的临床表现。顺带说明一下创伤后应激障碍（PTSD）对上述四个方面都带有负性影响。为了深入了解其机制并有效缓解患者的痛苦，应研究神经障碍和障碍的生物学机制。有关研究结果表明，PTSD症状与中枢神经系统记忆障碍有关，并且压力信息的持续时间与[6]不同。目前，关于压力创伤障碍中神经创伤发病机制的研究很多。有学者开始研究神经精神病学和心理学理论，并取得了很多成就[7]。这种疾病的病因与严重的心理创伤密切相关。如果发生心理创伤，个人可能会受到心理，社交和文化的影响。这四个方面会有一定的交互作用，表现出不同时间段的不同特点[8-9]，创伤应激障碍对这些方面有负面影响。相关研究表明，创伤性应激障碍的发病机制非常复杂。以前的研究结果表明，如血清素（5-HT）和谷氨酸神经内分泌途径的病症是这种疾病[11在这些途径的病理基础，也有在脑的结构和功能显著变化，如过度警报和侵入性再次体验，以及神经可塑性的显着变化。神经可塑性是指中枢神经系统形态和结构的可变性，其损伤与神经元再生障碍和神经营养不良有关[12-13]在药物治疗领域，尚未开发创伤应激障碍特异性药物，5-羟色胺再摄取抑制剂是帕罗西汀常见的主要治疗选择[14-15]。这些药物改善创伤性应激障碍的作用机制尚不清楚，表明它可能与促进5-HT释放有关[16]。目前，抗抑郁药治疗本病的价值尚不明确。另外，去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛也用于治疗这种疾病，但其作用尚不明确，需要进一步研究[17]。一些抗焦虑药物在PTSD的治疗中也显示出一些价值，例如苯二氮卓类咪达唑仑，其可以对条件性恐惧记忆起作用。有学者研究还发现，低剂量和稳定的抗癫痫药物2-丙基戊酸钠在这些小鼠动物模型中有一定的作用[19]。苯二氮类增加GABAA受体的结合并增加GABA能神经传递，这可能具有相应的缓解作用[20]。尽管抗焦虑药物可以缓解动物的焦虑，但对PTSD疗效的研究并不多，这在将来的研究中应进一步验证。神经营养因子属于一种脑蛋白，在神经元的生长发育过程中起着多方面的作用，与神经可塑性密切相关。然而，关于其发病机制还有很多研究，但神经系统损害的生理基础已经很清楚。由于早期的母婴之间的老鼠经历了一些压力失调，因为早期的经验影响了他们的创伤性应激障碍的神经基础，所以海马中的神经营养因子显着增加[21]。其中，应激发生后神经生长因子（NGF）的表达增加。一些学者推断NGF可以将这种疾病与记忆联系起来，而降低NGF水平可能有助于治疗这种疾病。研究最多的这些神经营养因子是脑源性神经营养因子（BDNF）。该神经营养因子在20世纪80年代在猪脑中提取，属于低分子量且含有119个氨基酸的碱性蛋白质。相关研究结果表明，这种神经营养因子在神经元损伤后的再生和修复中发挥重要作用[24]。脑源性神经生长因子在中枢神经系统的含量很高，且分布也很广泛，起着多方面的调节作用。免疫组化结果显示该因子在大鼠海马，基底前脑，小脑中有一定的表达，而相应的阳性颗粒也持续到纤维上。进一步研究还发现BDNFmRNA在脑内的分布与BDNF蛋白维持高度一致性，在海马表达最高。目前对神经细胞培养的研究发现，该因子在许多中枢神经系统的神经元中起着重要的作用。例如，脊髓前角神经元，基底神经节前的乙酰胆碱神经元，来自神经基质的感觉神经元与这些神经元的功能密切相关[25-28]。由此我们可以得出结论，该因素与由中风脊髓损伤相关疾病引起的神经损伤之间存在一定的关系。在中枢神经系统中，脑源性神经生长因子主要在神经元中合成，可以在特定受体的作用下影响靶组织。目前还发现该因子的受体，即编码三种受体的酪氨酸激酶受体（TrK）家族。其中第一个是脑源性神经生长因子的高亲和力受体。在与靶组织上的受体结合后，该因子促进该受体的同型二聚体的形成，并且在一定的诱导下促进TrK受体特异性位点的自磷酸化，其磷酸化之后，它可以激活多种蛋白质和酶，BDNF与细胞核，启动早期和延迟反应基因的转录或直接参与各种生理反应。与这种受体相反，与神经生长因子结合的p75低亲和力受体[29-30]发挥神经调节作用。酪氨酸激酶活性起调节作用。然而，已经发现BDNF可以通过与神经损伤后的TrK受体结合来支持髓鞘形成[31-32]这种神经生长因子可以在外周神经元和中枢神经元中发挥多方面的作用，例如它可以促进各种神经元的生长，分化和再生，并且可以发挥一定的营养和支持作用[33]。相关研究发现，在一定的应激条件下，大鼠海马CA1区的这种神经生长因子基因的表达水平会明显降低，而对大鼠恐惧的水平会明显升高，从而可以确定创伤应激障碍和缺乏这个因素[34。本文的主要目的是为了证明这个结论。相关文献研究表明[35]制备SPS的实验模型上。该模型是创伤性应激障碍的一般动物模型。在日本举行的“基础和临床创伤后应激障碍”会议上提出了创伤应激障碍的标准模型。该模型主要通过研究期间的环境调节来研究BDNF极性trKB受体对创伤后应激障碍大鼠模型中学习和记忆的影响。创伤后应激障碍中医疗法研究进展创伤后应激障碍是在个体遭受创伤事件后发生的应激障碍。该病患者的主要症状是警觉性和回避性。相关研究发现创伤记忆与这种应激障碍存在密切的关系。后者的神经生物学基础为主，海马，杏仁核，前额叶结构的变化。经过这种疾病，如果没有有效的治疗，很容易长时间导致抑郁症，精神分裂症和自杀倾向。。这一障碍主要表现在交通事故[1]，地震和战争后，也会给社会稳定带来潜在危险。创伤应激障碍的主要治疗方法是心理治疗，西医治疗和中医药治疗。各种疗法都有一些优点和缺点，以及它们的适用性。中药疗法副作用小，不复发，价格低廉，应用比例不断提高。该研究发现，中医药可以显着改善创伤应激障碍症状，针灸治疗可以发挥很好的作用[2]。本文主要探讨中医药治疗本病的现状和进展。1.中医理论理论对PTSD的认识根据中医知识，中医情志包括七情和五志，前者如喜、怒、悲、恐等，后者如忧、思等。《黄帝内经》中提到“情志关乎气。怒则气上,悲则气衰，”这说明情志类疾病的发生和气机紊乱存在密切的关系，七情致病的特征主要表现为“心神首先受到影响,长时间没有有效处理之后，会导致脏腑也受到损伤，比如思虑过度会伤肝”。而根据中医的观点，脑为元神之府,其和人体的思维活动存在密切的关系。这句话注意是指出了气机紊乱为情志疾病病机所在。我国古代医学家认为七情致病有“首先影响心神,同时损伤相应脏腑,数情交织多伤心肝脾”等诸多的的特点。我国传统中医认为,人之脑为元神之府,为精神意识，思维活动的枢纽,主精神意识的功能正常。人体之神,虽分藏于五脏但总由心脑调节控制,因此神志疾病,其全部是由于心脑失常引起或者影响心脑功能。人体之神,主要通过心脑调节，据此可以推断神志疾病和心脑失常的关系很紧密。精神情志刺激引发疾病的机理和机体的脏气不足抵抗力差有一定关系,因而其病多为虚证,治疗时应该注意到这一点[3]。根据中医相关理论，创伤后应激障碍的症状主要为多梦，头晕，失眠、心烦意乱、同时还伴随有消化不良，舌燥、便秘、焦躁不安等症状。用中西医结合治疗创伤性应激障碍的效果明显好于单用西医的，在治疗这种疾病时，应以养血安神、滋阴补肾、理气解郁为主，且据此选择相关的药物[4]。2.中医对PTSD的治疗方法2.1中药近年来，PTSD的中药治疗越来越受到关注。魏品康等［5］调查研究了汶川地震后灾民和救援者创伤性应激障碍的发生情况，且观察中药白龙解郁颗粒治疗这种创伤性应激障碍的效果很确切。研究结果表明地震三月后灾民中的20.7%出现了不同程度的创伤性应激障碍，而救援者的为3.1%也同样出现了此种疾病。经白龙解郁颗粒治疗后这些患者的抑郁、焦虑之类的症状明显减轻，相应的得分也降低，和治疗前相比存在显著的统计学差异。高新立等［6］在进行此方面的研究时通过温胆汤联合西药盐酸舍曲林片治疗此种疾病，也取得了较好的效果。研究结果发现，温胆汤(每天一剂)联合西药盐酸舍曲林片治疗创伤性应激障碍的效果确切，且明显好于单用西药的，结果又显著的统计差异。此外，中医没有对应此种应激障碍的病名，因而研究者主要从其相应的临床症状方面进行探索。黄连阿胶汤是一种常见的中药药方，其对少阴热化证有较好的疗效，而古医书伤寒论中的“心中烦，不得卧”症状和焦虑失眠相似［7］。佀雪平学者在进行此方面的研究时［8］通过黄连阿胶汤加减，治疗了五十例妊娠期抑郁症患者，并设置对照组进行对比研究。结果发现治疗三周后，治疗组和对照组的总有效率分别为90%和73.3%，结果存在明显的统计差异，据此判断黄连阿胶汤加减治疗此种疾病的效果明显。陈亚萍［9］运用小柴胡汤加减，从治疗抑郁症35例，结果表明，这些患者中，有五例无效，6例治愈，显效17例，对85.7%的患者有效。张璐等［10］对102例产后抑郁症患者通过柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，且将患者划分为对照组和治疗组进行对照研究，分别通过口服草酸艾司西酞普兰片和柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，治疗三周后发现二组的总有效率分别为88.61%和70.31%，且治疗后患者的抑郁状态大幅度减轻，基本上处于正常融入生活。近十几以年来，国内外学者从不同的角度进行了创伤应激障碍相关研究。例如，一些学者研究了中药对抗创伤应激障碍的作用机制。例如，高鹏飞等[11]建立了小鼠PTSD模型，并用柴胡加龙骨木梨汤治疗。结果表明，不同剂量的药物可以减少脑源性神经营养因子，并且受试者的症状明显减轻。这也从实验的角度证明了药物对创伤性应激障碍的影响。胡琳琳等学者[12]进行了这项研究，分析了百合地黄汤对大鼠行为的影响，结果发现，这样的汤可以增加大鼠的活性，修饰次数，并且可以降低排便量;MR表达对海马有一定的促进作用。毛梦等[13]在相关研究中，分析了中药煎服温胆汤对大鼠PTSD模型开放性行为的调节作用，连续用药十天后，这种大量穿戴网格显着增加，而中央电网停留时间也缩短了。由此我们可以看出，这种处方可以显着改善创伤性应激障碍样大鼠的异常行为。建立这种大鼠模型后，Zhang等[14]用柴胡归丹汤治疗，详细分析了创伤应激障碍“痰热郁滞”在发展和变化过程中的神经生物学机制。研究发现，这种汤可以显着减轻大鼠创伤性应激障碍的焦虑症状，效果准确。钱伟等[51]做了一项研究发现，柴郁温胆汤在调节产后抑郁方面有很好的疗效，主要调节锌，铜，皮质醇的代谢水平。刘敏等[15]深入分析了创伤应激障碍大鼠模型经麦大早，直系静汤等治疗后，如皮质醇和血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）的表达变化情况，结果显示天麻素和干麦豆枣汤可明显降低血浆ACTH和皮质醇水平，大鼠内分泌功能障碍症状也明显减轻。张先庚等[16]在这方面的研究中，用金匮肾气丸治疗这种大鼠模型，分析孕鼠处理后后代的变化，该药用于孕鼠的创伤性应激障碍“胎儿丢失”对后代的生长发育造成一定的影响，治疗3周后，大鼠低应激损伤的损失显着减少，与丝裂原活化蛋白激酶信号通路密切相关[17]，而神经营养因子基因超甲基化状态与这种胎儿丢失的遗传机制有一定的相关性，其功效也是基于此[18]。2.2针灸针灸[19]是一种常见的中医药，主要通过刺激针灸和经络系统发挥治疗作用。针灸可促进经络，气血畅通，患者情绪良好。在调整心态时，一般使用印堂神门，相关点。耳针疗法是一种常用的针灸疗法，它指用穴位刺激耳部疾病的治疗。“黄帝”在“耳经十二经”中提到。刺激耳朵的相关部位后，器官也会发生变化。例如，刺激神门穴对功能失调和抑郁症有一定的作用，可以起到和平的心理作用;皮质，交感神经相关穴位对调节内分泌系统有较好的疗效，缓解焦虑和抑郁效果明显。在针灸治疗创伤性应激障碍的研究中，头针针法的应用频率最高，效果也最为明显，研究发现电针头百会，神婷穴位穴位，创伤性应激障碍患者神经中心血糖代谢水平会降低，患者的症状得到缓解[19]。如辅以艾灸肾俞，辅以门诊相关辅助治疗，效果明显优于单用帕罗西汀[20]，治疗后患者焦虑症状明显改善。中医针灸结合颅脑磁刺激创伤应激障碍患者的回避和提高警觉能够起到很好的改善作用，而其他相关症状则没有明显减轻[21]。结果表明，电针百会穴位与体针显着相关。研究结果表明，电针刺激百会穴位刺激后大鼠神经系统一氧化氮合酶的表达，一氧化氮的表达也下降，并对海马神经元起到保护作用[22];EAA百会相关要点，高度警觉性和生殖记忆症状的大鼠创伤性应激障碍有一定的缓解作用，且药物治疗的总体疗效相似，且表现为操作简单，治疗后不易复发等优点[23]。杨莎等[25]进行本研究，采用局部一致性法检测此类患者在静息状态下的脑功能状态，并在电针治疗后观察分析此类患者术前后脑功能的变化。电针治疗前后，记录12例创伤后应激障碍患者的BOLD信号，并比较治疗前后的信号。同时采用临床监测量表（CAPS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）对患者治疗前后的焦虑情况进行研究。结果表明，电针治疗后，患者的左中间额回，右侧岛，楔/楔前脑叶等脑区血脑屏氧浓度依赖性局部一致性增高，并与治疗前比较有显着差异。基于此，我们可以得出结论，电针治疗创伤性应激障碍是有效的，这可能与该疗法对额叶和颞叶脑区的调节有关。张宏等[26]进行本研究，选择6例创伤性应激障碍患者进行PET-CT扫描，并选取6例健康对照进行对照研究，结果显示，此类脑岛类型后海马等脑区均为活性。六周后，实验组的岛叶和丘脑区域仍显示活化特征，但相应的活化区域明显小于治疗前的区域。因此，可以得出结论，电针治疗的目标可能是这些脑区。治疗后6例患者相应症