重型颅脑损伤患者的呼吸道管理

重型颅脑损伤患者的呼吸道管理

重型颅脑损伤约占脑损伤患者的14%，死亡率达到30%，合并肺部感染的死亡率达到50%。因此,对颅脑损伤患者做好呼吸道管理极其重要。我科2002年11月~2003年12月间共收治重型颅脑损伤177例,在积极治疗的同时加强了呼吸道管理,取得了良好的效果,现将护理经验及体会介绍如下。疗效判定标准本组177例中,男128例,女49例,年龄7~79岁。脑挫裂伤115例,脑干损伤62例。入院时按GCS评分,3~4分64例,5~6分59例,7~8分54例。治愈出院139例,占78.5%,好转15例,占8.4%,自动出院5例,占2.8%,死亡18例,占10.1%。重型颅脑损伤患者常因昏迷,舌根后坠引起呼吸道不完全梗阻,使通气道不畅,昏迷患者吞咽功能障碍,口鼻内分泌物及颅底骨折时的血性脑脊液或血液极易流入上呼吸道,同时重型颅脑损伤患者颅内压增高,引起呕吐,尤其是饱食后发生脑外伤时极易引起呼吸道误吸,并发肺损伤。护理1.呼吸道的一般护理(1)呼吸不当,误吸下呼吸道昏迷、舌根后坠患者置口咽通气道,严重者可行气管插管,如果呼吸道内分泌物较多或饱食后外伤伴有误吸者行气管切开。重型颅脑损伤患者神志不清、昏迷、不能自行咳出呼吸道分泌物或异物,饱食后受伤者,常有胃内容物误吸入下呼吸道,这些问题处理不好,易引起肺部感染,而延误重型颅脑损伤患者早期康复。重型颅脑损伤患者床边应常规备吸引器、吸痰用物,足够的吸痰管等。(2)气管开口吸口吸引重型颅脑损伤伴有颅底骨折时,出现脑脊液鼻漏或有血性液体误吸入呼吸道,须及时吸出,气管切开患者可经气管切开处吸出,未行气管切开者可经口腔、咽部吸出,牙关紧闭患者不宜用开口器,以免损伤患者牙齿或口腔粘膜,作者体会可一人托住患者下颌,另一人从颊部上下磨牙后间隙进入咽喉部吸引。禁经鼻腔负压吸引,以防引起颅内感染或加重脑脊液漏。(3)防止建筑感染昏迷患者一般平卧头侧位、左侧卧位或右侧卧位。伴有脑脊液耳漏取患侧卧位,术后患者取健侧卧位,头部伤口朝上,避免伤口受压,侧卧位或平卧头侧位可有效地防止呕吐物或口内分泌物误吸入呼吸道内而致正常菌群移位引起下呼吸道感染。(4)口鼻内污染物的护理口腔护理每日两次,对有口臭、口腔内分泌物较多,可用稀碘伏做口腔护理并及时清除口、鼻内分泌物,保持口鼻清洁。有鼻出血或脑脊液鼻漏者,禁擤鼻、负压吸引,禁插胃管。2.人工呼吸道护理(1)口能力护理置有口咽通气道患者,吸氧管应置于口咽通气道内,应定时经口咽通气道吸出咽喉痰液,做口腔护理时应取出口咽通气道,并置于消毒液内浸泡消毒半小时,每日两次。(2)冲洗液固定行经口气管插管患者,口腔护理时患者取侧卧位,由两位护士合作用0.5%稀碘伏行口腔冲洗,从一侧注入冲洗液,同时由另一侧负压吸出冲洗液,也可由一人手工固定气管插管于一侧,另一侧行口腔擦洗,然后交换擦洗另外一侧,最后固定气管插管。成人气管插管末端距门齿刻度为(22±2)cm为宜,过深会致单腔通气,过浅会滑出影响气道通畅,在行口腔护理时须严格固定其深度。(3)气管湿化度的测定气管切开24小时内须严密观察气管切开处有无皮下气肿和切口处渗血等并发症,以便及时处置。气管切开24小时后,须做好切口护理及气道湿化,气管内滴液每小时1次(0.9%生理盐水100ml+庆大霉素16U+糜蛋白酶5mg)。痰稠浓时可行气管冲洗即1次注入5~10ml,可刺激患者咳嗽,同时使粘稠的痰液得到稀释便于吸出。吸痰前后须吸纯氧3分钟,每次吸痰不超过15秒,一次性吸引不超过3次。(4)呼吸管道无痰液形成病患者自主呼吸障碍时,采用人工呼吸机呼吸。一般患者用容量控制型,患者无自主呼吸用A/C模式,潮气量10ml/kg,频率10~14次,维持患者SpO295%~100%。有自主呼吸但SpO2<90%时用SIMV模式,通气量设为6~10L/min,维护呼吸管道严密不漏气,改变体位时防牵拉脱管,定时湿化气道,定时吸除呼吸道内分泌物。在吸痰前后分别吸纯氧3分钟,以减少患者因吸痰操作而引起缺氧。长期使用呼吸机的患者,床旁须备简易呼吸气囊,防止停电或呼吸机故障时急用,且备好吸氧装置,以减少患者缺氧的危险。加强巡视。凡是机器都有故障的可能,