可吸收胶原膜对唇腭裂牙槽突裂植骨术鼻前庭瘘发生率的影响

可吸收胶原膜对唇腭裂牙槽突裂植骨术鼻前庭瘘发生率的影响

突丘移植是嘴唇裂的主要治疗过程中的一条重要纽带。其目标是恢复上下颌牙齿弓的完整性，增加上下颌骨的稳定性，纠正鼻底塌陷，关闭口腔和面部前庭的畸形，为畸形和正下颌治疗奠定基础。目前临床上唇腭裂术后牙槽突裂的患者多数会伴有不同程度的口鼻前庭瘘。而在植骨术中严密关闭口鼻前庭瘘是保证植骨床良好封闭性、提高植骨成活率的关键之一。本研究拟探讨于鼻腔黏骨膜瓣处放置可吸收胶原膜对植骨术后鼻前庭瘘发生率的影响。数据和方法1.牙槽突裂的性别2007年2月~2010年2月广州市妇女儿童医疗中心口腔颌面外科收治的唇腭裂二期行牙槽突裂植骨患者19例,男10例,女9例,年龄8~12岁,平均年龄9.7岁,体重39~54kg。其中单侧完全性唇裂3例,单侧完全性唇腭裂12例,双侧完全性唇腭裂4例,牙槽突裂共23侧。本研究中所有患者均伴有口鼻前庭瘘,共22处。2.资源性膜的使用19例患者随机分为2组。试验组8例,牙槽突裂10侧,拟术中鼻底黏膜组织瓣区放置可吸收胶原膜。对照组11例,牙槽突裂13侧,术中不放置胶原膜。2组患者术前唇腭裂、口鼻前庭瘘、牙槽突裂情况见表1。3.试验组材料患者均采用自体髂骨松质骨移植术,关闭口鼻前庭瘘和牙槽突裂植骨均在手术中同期完成。所有手术均由第一作者一人完成。牙槽突裂植骨床暴露:常规裂隙缘切口,充分暴露植骨床,利用邻近黏骨膜瓣封闭口鼻瘘孔。鼻底黏骨膜处理:患侧鼻翼基底部充分剥离,暴露梨状孔边缘,注意仔细保护鼻棘转折黏膜,防止穿孔,试验组均放置可吸收海奥生物胶原膜1片(烟台正海生物技术有限公司),注意“up”一面朝鼻腔侧黏膜,缝线固定后再植入松质骨。对照组则按常规黏膜缝合严密后直接植骨。4.观察指标和评估方法(1)前端愈合情况术后1周、1个月、3个月,肉眼观察各患儿植骨侧鼻腔前庭创面愈合情况。1级:鼻前庭无瘘孔及渗出;2级:鼻前庭瘘孔,少许渗出液,无明显骨质外露;3级:鼻前庭瘘孔,伴部分骨质外露;4级:鼻前庭瘘孔伴感染,大部分骨质排出。(2)牙槽突植骨分级标准牙槽突裂区(23侧)植骨成功率经追踪曲面断层和根尖片观察,根据Bergland等的牙槽突植骨分级标准进行评价。Ⅰ型:裂隙部位牙槽骨高度基本正常。Ⅱ型:裂隙部位牙槽骨高度至少为正常高度的3/4。Ⅲ型:裂隙部位牙槽骨高度少于正常高度的3/4。Ⅳ型:裂隙部位没有连续的骨桥。Ⅰ型和Ⅱ型为临床治疗成功;Ⅲ型和Ⅳ型为临床治疗失败。5.统计处理使用SPSS10.0统计软件包对数据进行Fisher确切概率法卡方检验。术后植骨成功率试验组和对照组鼻前庭创面愈合情况见表2。对照组术后1周时出现2、3级愈合的患者均为完全性唇腭裂。3级愈合患者鼻前庭创面经过局部冲洗,去除表面坏死骨组织,3个月复诊时达到2级愈合水平。试验组均为1级愈合。对照组术后发生鼻前庭瘘3侧(23.08%),与试验组(0%)比较,差异有统计学意义(P=0.047)。试验组和对照组植骨成功率见表3。手术3个月后23侧牙槽嵴裂术后植骨成功率为86.96%(20/23),失败率为13.04%(3/23)。其中对照组和试验组植骨成功率分别为84.62%(11/13)和90.0%(9/10)。2组植骨成功率差异无统计学意义(P=0.059)。两组患儿术后温度、鼻底黏膜及术后辅助处理的问题影响牙槽突裂植骨术后效果的主要因素有感染、手术年龄、裂隙类型、功能刺激及手术操作等,其中感染因素占22%。术后急慢性感染可引起植入骨的排除或吸收,术后感染很重要一个原因是与术口缝合封闭不良有关。目前临床唇腭裂术后牙槽突裂患者多数伴有不同程度的口鼻前庭瘘,这和国内大多数单位采用唇裂、腭裂分期手术,术者考虑延期至植骨同期修复有关。患者容易在牙槽突的唇、腭侧遗留倒锥状瘘孔与鼻腔相通。而鼻前庭位置黏膜较薄弱,容易受鼻腔分泌物影响发生感染。而且操作空间局限,手术操作难度较大,剥离时黏膜容易撕裂。所以植骨术中确保鼻底黏骨膜瓣的严密无张力缝合,关闭口鼻前庭瘘是保证植骨床良好封闭性、提高植骨成活率的关键之一。关于鼻前庭瘘的关闭,传统的做法包括单纯瓦式缝合、术后碘仿纱条填塞患侧鼻腔等,但均有各自的缺点。单纯瓦式缝合容易造成鼻底黏膜堆积过多,使植骨床空间预备不足。目前新的观点为尽量修整过多的鼻底黏骨膜,仅做到无张力对接缝合即可,但缝合的黏膜两侧需局部去除少许表面组织保证愈合良好。而术后鼻前庭碘仿纱条填塞方法的原理是碘仿纱条可促进鼻前庭术口肉芽生长并有抗感染作用,但存在气味难以接受、阻碍鼻腔通气等缺点,通常儿童患者难以接受。Helling等在腭裂一期手术中使用脱细胞真皮基质膜放置于口腔面和鼻腔面之间,术后腭瘘发生率明显降低,且脱细胞真皮基质移植物完全吸收并未受到排斥。而Sader等在二期腭瘘手术中应用“三明治技术”将脱细胞真皮基质膜放置于口腔侧与鼻腔侧黏骨膜瓣间修复口鼻瘘均取得满意的术后效果。本研究中,笔者使用的口腔可吸收胶原膜(海奥膜)属于脱细胞真皮基质,主要成分为胶原蛋白。该类胶原膜可为周围细胞的迁移、增殖提供支架,有利于细胞的生长、增殖和分化,起到促进创面愈合的作用。而且有效隔离软组织,可保护植入的骨组织生长,不影响移植骨的成活。同时文勇等发现该类胶原膜具有良好生物相容性和可降解性,可用于促进植骨床骨缺损的再生修复。在牙体种植、中耳鼓膜修复等领域有广泛应用。在使用时笔者注意到胶原膜缝合贴附前要充分处理——如选择适当大小面积的胶原膜,边缘可稍超出梨状孔。用10号针头在湿化前刺出适当数量的引流孔,避免胶原膜与鼻腔黏骨膜间产生气泡形成空隙。贴附方向必须“up”面朝鼻底黏膜侧,避免贴反。缝合时注意避免牵拉过度引起张力过大,鼻底黏膜注意止血彻底,确保创面的良好愈合。术后注意保持口腔及鼻腔前庭的清洁,防止上呼吸道感染,减少鼻腔分泌物。鼻前庭瘘是牙槽突裂植骨术后并发症之一,其发生率和术中手术操作、鼻底黏骨膜瓣组织松解程度及术后鼻前庭感染等因素有关。而可吸收生物膜作为一种新型可降解性脱细胞真皮基质膜,并不会影响移植骨生长,同时可在鼻腔黏骨膜