大型机结合口鼻面部和胃肠减压无创通气治疗急性肺损伤的疗效观察

大型机结合口鼻面部和胃肠减压无创通气治疗急性肺损伤的疗效观察

所谓无创正压通气，是指没有进入呼吸道，通过正压通气肺部。在过去的10年,无创通气再度崛起,较之有创通气更加方便、舒适、安全和经济地提供通气辅助。它避免了气管内插管和伴随而来的并发症,允许患者吃、喝、说话和咳痰,已经成为急诊科治疗急性低氧性呼吸衰竭的一线方案。传统的无创通气多经由小型呼吸机采用双水平气道正压(BilevelPAP)模式给予,治疗结果受到机器功能等多方面的限制,而我们的研究探讨采用大型多功能呼吸机(大型机)无创通气治疗急性肺损伤(ALI),临床实践的结果令人满意。1对象和方法1.1大型机无创通气治疗的临床应用和评估本研究部分采用前瞻性研究,部分采用回顾性比较。纳入者为2000年9月至2003年3月天津医科大学总医院急诊科、呼吸科和外科ICU符合ALI诊断的患者;肺损伤的原因有重症细菌或病毒感染、创伤(腹部手术除外)、胰腺炎等等;通气同时采取常规的抗感染、抗休克和支持治疗。无创通气部分采用前瞻性研究,符合下述我们制订的(大型机)(针对ALI)无创通气标准:愿意接受胃肠减压与随弃式口鼻面罩无创通气治疗;开始呼吸频率>23次/min,或应用辅助肌肉呼吸及矛盾呼吸;规范的鼻塞氧疗动脉血氧分压(PaO2)/吸入气体中氧气分数(FiO2)<300~350;对意识水平、配合能力、呼吸强度和深度不做过多要求,只要能对3L/min的流速传感器实现触发的,并无其它特殊的不能行无创通气的情况。从我们所设定的(大型机)(针对ALI)无创通气标准来看,不仅能较之人工气道机械通气早期给予,而且也较小型机传统无创通气的指证要宽。连续纳入54例患者,年龄在32~68岁,其医学指标的基础情况见表1。急性肺损伤评分(murrayALIscore)由中国共享软件工作站编制的软件评价。在采用大型机无创通气治疗的C组17例患者中,有9例(设为C达标组)已经达到了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断标准,其ALI评分均>2.5;为了与有创通气比较,我们又回顾性纳入同期的9例ARDS人工气道机械通气治疗的患者,其基础情况一并列出,见表2。1.2人工呼吸道的通气将符合(大型机)(针对ALI)无创通气纳入标准的54例患者分入3组给予8小时连续治疗,8小时后根据具体情况调整通气机参数。①A组:以小型呼吸机(BREAS)加随弃式口鼻面罩采用自动双水平气道正压(auto-BilevelPAP)通气支持,它提供的实际上是压力支持通气加呼气末正压(PSV+PEEP)模式,接入氧气输入管,流速为7~8L/min(FiO2达40%~60%),如PaO2持续<40mmHg(1mmHg=0.133kPa)可增加氧气流速;高压相为15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),低压相为6cmH2O,以2~3cmH2O触发。②B组:以新式大型急救用呼吸机(hamiltongalileogold)加随弃式口鼻面罩采用“自主”(SPONT)模式无创通气支持,它提供的实际上也是PSV+PEEP模式,FiO2滴定达40%~60%,如PaO2持续<40mmHg可增加氧气浓度;压力支持值标定为9cmH2O,累加PEEP后实际为15cmH2O,PEEP为6cmH2O,前端流速触发,触发值(trigger)为3L/min,呼出触发敏感度(ETS)为45%,压力上升时间(pramp)25毫秒(ms)。③C组:以新式大型急救用呼吸机加随弃式口鼻面罩采用双相气道正压(DuoPAP)模式无创支持,它提供的实际上是DuoPAP+PSV模式,FiO2滴定达40%~60%,如PaO2持续<40mmHg可增加氧气浓度;压力支持值标定为9cmH2O,累加低压力相后实际为15cmH2O,高压力相标定为25cmH2O,低压力相(Plow也即PEEP)为6cmH2O,低压力相可以叠加PSV,高压力相(Phigh)时间(Thigh)滴定为1.5秒(s),控制频率10次/min,前端流速触发,Trigger为3L/min,ETS为45%,Pramp为25ms。无创通气前先行采集医学指标,而后嘱患者尽量咳痰,用吸痰管经鼻腔尽量抽吸分泌物后行胃肠减压,有必要用气导防止舌根后坠,无创通气治疗8小时,其间每1~2小时重复分泌物引流过程,8小时后重复采集医学指标,B组与C组所选相应参数由机器内置的分析软件记忆分析。严格限制随弃式面罩周围漏气,为了通气确实,标定的压力较高,胃肠减压有助减少腹胀和消化道出血。对于回顾性纳入的9例ARDS人工气道机械通气治疗的患者(设为回顾组),他们均曾以相同型号的急救用大型呼吸机以DuoPAP+PSV模式治疗,初始治疗的FiO2也为40%~60%,并根据具体情况调整通气机参数。我们制订的(大型机)(ALI)无创通气治疗失败的指标为:规范治疗的8小时内患者不耐受无创通气的;以较大持续超出既定吸氧协议(协议为FiO2达40%~60%)的氧气供给才能维持动脉血氧饱和度(SaO2)>85%或PaO2>50mmHg,且治疗8小时后仍有此情况的;分泌物廓清严重困难;症状体征进一步恶化,不能完成通气要求(如自主呼吸频率<5次/min、无力触发及潮气过小等),被迫建立人工气道的;死亡的。拐点由大型机的压力时间工具(P-Vtools)测定,因无创测得而产生一定误差,但仍有参考价值,拐点改善被定义为:下拐点消失;下拐点扩大为陡直的拐区或上下拐点连线斜率增加;经拐点压力时间曲线(P-Vcurve)的切线斜率增加。使用SPSS11.5forWindows进行统计分析与统计学图表的绘制;描述性分析以方式表示;改善与比较分析中仅将均数差列出。2治疗效果和效果无创通气治疗8小时后各组医学指标的具体情况见表3。表3结果为,治疗后不仅各组氧合的情况有所好转,而且顺应性明显提高,拐点得以改善,中枢吸气驱动(以P0.1代表)下降,浅快呼吸被遏制;B组和C组的治疗效果明显优于A组,而C组最佳。而表4表明,C达标组可以达到人工气道机械通气相似的治疗效果,而在缩短呼吸支持时间、减少呼吸机相关肺炎发病率和治疗失败方面要优于回顾组。3动态补充通气模型的建立上述力学参数均指在PSV相上的测定值;因无创获得上述参数,可能与有创参考值不符,但仍有重要参考意义;因样本例数较少,标准差较大,在有些参数的比较中(如ALI评分、拐点改善率)虽然存在趋势,但统计学未予支持。我们考虑出现表3所示结果的原因就是大型多功能急救用呼吸机无创通气(大型机)较之小型机的优势,分析如下:小型机多采用后端压力触发,而大型机采用前端流速触发,较小型机敏感得多,易于减少反应时间;ETS和pramp可调,双回路,使患者吸呼顺畅,增加ETS,有利于机器更早地撤去压力,令患者呼气顺畅;而减少吸气上升时间更使压力时间乘积(PTP)(PTP可用于评价呼吸功耗)减少,提高了初始吸气流速,而提高初始吸气流速对于维持压力支持通气的吸气辅助十分有效,满足了ALI患者对高初始流速的要求,从而实现人-机协调,患者耐受性明显提高,减少了呼吸功,降低了插管率;可产生巨大的压力克服上气道阻力,结合口咽通气道(气导)可以实现有效的通气,对患者配合的要求较低,通气支持力度大,可产生较大的潮气和分钟通气量,减少了呼吸驱动进而减少呼吸功,更有效地改善通气/血流,使萎陷的肺泡复张,顺应性有所增加,拐点因而改善,而潮气增加和/或肺泡复张引起的反射有利于频率的正常化;拥有复杂的监控和报警系统,虽然无创通气上气道阻力大,死腔大,所反映的参数与实际情况不符,但这些参数与曲线仍然可作为重要参考。结合大型呼吸机所产生的压力,我们可以应用复杂的通气模式,在C组我们所选用的是DuoPAP+PSV模式,这是针对ALI“海绵肺”(近年对ALI肺CT扫描检查显示肺区带的密度从腹侧到背侧逐渐增加,就好像浸在水中的海绵,气体被进行性地挤出基底肺区带,从而形成压缩性肺不张以至实变。)模型所设计的先进模式。双相气道正压(DuoPAP)是令自主呼吸交替地在两种气道正压水平上进行。持续气道正压(CPAP)周期性在两个压力相之间变化,以两个压力相间功能残气量的差来通气。由于主动呼吸阀(动态补充自主呼吸用力)的引入,平均气道压高,气道峰压低,高功能残气量时间长,减少了呼吸机相关肺损伤,对肺循环抑制少,能较有效地使基底区肺泡复张并最大程度地保留了自主呼吸,可避免应用肌松剂和深度镇静的需要。而较之ARDS的传统机械通气,大型机无创通气在通气要求上可以达到相似的效果,从而在相当