《流行病学》课件第十一章 循证医学

主要内容第一节循证医学的产生和发展第二节循证医学实践第三节系统综述第一节循证医学基础

循证医学的产生和发展循证医学的概念循证医学的证据循证医学的应用

一、循证医学的发展史古典流行病学的发展临床流行病学的崛起循证医学的诞生JohnSnow(1813–1858)1、古典流行病学——伦敦宽街的霍乱流行的调查2、临床流行病学的崛起图1影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)分组隐匿（allocationconcealment）安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量随机对照临床试验的发展和应用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一个RCT诞生1950年代方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验1989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:

20%有益的，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)

医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌

这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)3、循证医学的诞生大卫·萨基特

(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命2002.8.4美国华盛顿邮报

(WashingtonPost)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就循证医学的最终目标

使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过：促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施

从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源二、循证医学的概念狭义的概念：早期的循证医学重新定义的循证医学广义的概念1、早期循证医学的概念鼓励个体医生检索、评估和利用研究证据，进行临床实践。2、重新定义循证医学——循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

（英国医学杂志，1996）3、广义的循证医学广义地讲，循证医学是遵循现有最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策——可实施循证医学的领域医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订循证卫生决策新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼促进决策需要的证据的产生收集、整理和传播证据遵循证据实施医学实践的文化推行和监督循证实践的机制循证医学需要的大环境三、循证医学的证据证据的定义证据的分类证据的来源证据的分级证据的应用证明医学中各种事件真实性的事实，即各种医学科学研究及其成果。证据是循证医学的关键点。

（一）证据的含义证据的分类研究方法研究内容用户需求获取渠道病因研究证据诊断研究证据预防研究证据治疗研究证据预后研究证据其他医学研究证据证据的来源主要包括：数据库、网站、杂志、指南等，常用的有：大型医学文献数据库、专门的循证医学证据数据库、网站资源、杂志、会议文献以及在研和（或）未发表的临床试验等。证据的分级图2关于干预效果研究的证据分级

表11-3GRADE证据质量和推荐强度的分级标准证据质量的分级高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果（及效应大小的价值）低质量进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果极低质量如何疗效评估结果都很不确定建议的推荐强度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当（引自：陈耀龙，李幼平，杜亮，等．中国循证医学杂志，2008,8（2）：127-133．）证据的应用——可实施循证医学的领域（一）临床决策分析（二）病因及危险因素分析（三）卫生经济学证据的评价（四）卫生技术评估（五）循证医疗卫生保健证据的应用图11-2

医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向33循证决策三要素证据不等于决策！第二节循证医学实践主要内容一、概念二、循证实践的五部曲一、概念人们应用循证的原则和理念去查找、评价有关证据的过程，即制定医疗、临床实践及卫生决策的整个（实践的）过程二、循证实践的五部曲提出问题全面检索查找证据严格评价证据得出结论，应用证据科学决策后效评价二、循证实践的五部曲（一）提出问题：PICOS/PECOS格式将研究问题结构化，即：①病人或人群（patient/population）指病人所患疾病类型及其诊断标准、研究人群的特征；②干预（intervention）或暴露（expose）；③对照（comparator）：④研究结果（outcome）；⑤研究设计（setting）5个要素。（三）证据评价证据评价的基本要素内部真实性重要性适用性。（五）后效评价包括自我评价和效果评价两个部分。1．自我评价在循证医学实践中，最重要的评价方式就是对于循证医疗卫生实践的自我设计和行动进行自我评价2．循证实践的效果评价循证实践经过上述几个步骤的自我评价之后，循证实践者将对自身的能力、水平和缺陷有了充分的认识。主要包括：（1）医疗卫生实践质量是否得到了改善（2）多少医疗卫生实践有证可循第三节系统综述meta分析或系统综述

meta分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法 回答三个问题：

定性结论 定量结论

在什么病人或条件下疗效更大一、基本概念系统综述（systematicreview，SR）：针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。系统综述基本内容清楚地表明题目和目的采用综合检索策略明确的研究入选和排除标准列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因如果可能使用meta分析合并合格的研究的结果如果可能对合成的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果meta分析（meta-analysis，MA）：一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。系统综述和meta分析的关系：

定量的系统综述：使用了meta分析对资料进行定量合并定性的系统综述：未使用meta分析对资料进行定量合并进行系统综述和meta分析的意义整合海量信息有助于克服传统文献综述的缺陷帮助临床医生或医疗卫生决策者作出科学决策为制定疾病防制策略和措施提供科学依据二、步骤和方法选题和研究方案的制定检索和收集原始文献根据入选标准选择合格的研究文献评价建立数据库汇总结果总结报告（一）选题和研究方案的制定确定研究问题采用PICO格式将研究问题结构化：即确定研究对象（participants）的特征、干预措施（intervention）、与什么进行比较（comparison）和观察的结局指标（outcome）对象P干预I比较C结局O心肌梗塞患者阿司匹林安慰剂非致死性心肌梗死的发生情况实例：阿司匹林能否预防心肌梗塞后死亡的发生。选题和研究方案的制定选题、立题的依据；系统综述的目的；纳入原始研究的标准；检索策略；系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析；其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传播等。（二）检索和收集原始文献根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合制定综合检索策略（三）根据入选标准选择合格的研究纳入排除标准的制定对P、I、C、O四个要素做进一步的界定入选标准：1）RCT；2）静脉使用硫酸镁作为干预措施；3）安慰剂作为对照；4）研究结果为35天内的病死率。排除口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为心肌梗死后35天以后的病死率或者非RCT的文献资料均不能纳入。拟探索静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。实例：根据入选标准选择合格的研究文献的筛选

初筛：题目、摘要阅读精读：全文阅读联系作者：获取文献报告不全面的信息至少有2名评价者独立选择出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁

（四）文献质量评估质量评价的作用

作为纳入评价研究的选择标准；探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性；在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；为将来的研究提出建议。（五）建立数据库摘录表内容

原始研究的一般资料计算总效应值的有关数据原始研究的临床特征方法学质量实例（1）研究对象的特征，包括样本量、国家、年龄、性别、目标肾病的情况；（2）研究设计的特征，包括n–3LCPUFA补充剂的剂量和疗程；（3）尿蛋白排泄的测量值；（4）肾小球滤过率GFR或eGFR

注意事项

确定是否使用盲法摘录选用合适的软件统一数据单位双录入核查不一致地方由双方讨论或第三方仲裁1、计算各入选研究的效应大小2、定性或定量分析3、偏倚及其检查（六）汇总分析定性分析

通过表格进行描述描述内容包括研究设计和PICO特点比较不同研究间的特点是否相似如研究间异质性较大，则只以定性分析汇总结果异质性检验

异质性(heterogeneity)的来源：根据异质性大小选择模型临床异质性；方法学异质性；统计学异质性。异质性检验P>0.1，I2≤25%，采用固定效应模型（fix-effectmodel）异质性检验P<0.1，25%＜I2

＜50%，采用随机效应模型（random-effectsmodel）meta分析

统计学本质：加权平均效应量和模型的选择资料类型合并统计效应指标RevMan软件中的统计学模型固定效应模型随机效应模型二值计数资料比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）PetoMantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危险比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危险差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）连续计量资料权重均数差（WMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）标化均数差（SMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）时间-事件资料比值比/危险比（OR/HR）Peto无方差倒数使用者自定义inversevariance（IV）inversevariance（IV）表19-4RevMan软件中可用meta分析敏感性分析和亚组分析

目的：探索异质性来源敏感性分析（sensitivityanalysis）：通常是采用剔除具有某种特点的研究后再进行分析的方法。这些特点是可能影响合并结果的因素，如方法学质量低、小样本量、未采取盲法等。亚组分析（subgroupanalysis）：针对不同研究特征进行资料的分析，在方案制定阶段就应该确定哪些亚组分析。偏倚及其检查偏倚的种类发表偏倚

定义：具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。减少发表偏倚的方法RCT注册；多种途径检索；检测发表偏倚的统计学方法。偏倚的种类定位偏倚

定义：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。类型：英语偏倚、文献库偏倚其他偏倚