院内感染与抗生素的应用

1院内感染与抗生素的应用院内感染的定义

指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2院内感染分类1.

外源性感染也称交叉感染，是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。2.

内源性感染也称自身交叉感染，是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。3易感宿主1.老年人及婴幼儿；2.严重基础病（白血病、尿毒症、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等）；3.接受外科手术及各种创伤性诊疗操作，直接破坏机体屏障防御者；4.接受各种免疫抑制剂，如放疗、化疗和肾上腺皮质激素等治疗的患者；5.长期使用抗菌药物改变正常菌群，引起菌群失调的患者。4下列情况属于医院感染1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。54.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。6下列情况不属于医院感染1.在皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植，而没有临床症状和体征。2.由损伤产生的炎症反应或由非生物性如化学性或物理性刺激而产生的炎症等。3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。7医院感染的诊断依据根据临床症状、体征、化验检查以及其他的辅助检查方法2.包括X线、B超、CT、活体组织检查、针刺抽吸物结果等3.判断医院感染是要求有可靠的临床、实验室或其他检查资料4.进行综合分析判断8常见的医院感染下呼吸道感染泌尿道感染手术部位感染血液感染皮肤和软组织感染胃肠道感染9血液系统感染一、血管相关性感染二、败血症/脓毒症三、输血相关感染10一、血管相关性感染临床诊断：符合下述三条之一的即可诊断1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。11二、败血症/脓毒症临床诊断：发热高于38℃或体温低于36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：1.有入侵门户或迁徙病灶。2.有全身中毒症状而无明显感染灶。3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多，且无其它原因可以解释。4.收缩压低于90mmHg，或较原收缩压下降超过40mmHg。12三、输血相关感染常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、弓形体病等。临床诊断：必须同时符合下述三种情况才可诊断。1.证实供血员血液存在感染性物质。2.受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。3.从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。13呼吸系统感染14医院获得性肺部感染Hospital-acquiredpneumonia(HAP)

患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院普通病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。15HAP占医院获得性感染的比例美国上海国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/316呼吸机相关性肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。17HAP是美国第二大常见的院内感染。HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者。ICU90%HAP发生在机械通气过程中。多发生在早期。对机械通气患者而言，发生率增加6~20倍。住院时间延长7-9days，ICU的滞留时间延长

4.3days，住院直接消费增加$1.5billionperyear。Epidemiology18HospitalLocation&RelativeFrequencyofHAP&VAPHAP14%ICUHAP37.5%Non-ICUHAP62.5%VAP86%Non-ICUHAPICUHAPVAPICUHAPHAPICU(KumpfGetal.JClinEpidemiol1998;54:495-502)(LizioliAetal.JHospInfect2003;54:141-148)(RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892)19HAP在中国总发病率约2.33%

。老年和ICU患者HAP的发病率分别为普通住院患者的5和13倍。病死率为24.08%。我国上海的资料显示，因HAP造成住院延长31天，每例增加费用平均为18386.1元。20医院获得性肺炎的病原学EtiologyofHAP21院内感染的病原学特点以细菌感染为主，约占90％，1/3为混合感染。G－

细菌为主要感染菌。产ESBL的G－杆菌多，耐药性高。多重耐药菌（MDR）多，其中以非发酵菌为主。厌氧菌多见于有误吸患者。病毒（呼吸道合胞病毒和流感病毒）多见于婴幼儿病房，成人可有CMV散发感染，常伴有免疫抑制。22革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌弧菌科其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香……假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…窄食单胞菌属：嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香…

……ESBLs多药耐药23葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素替考拉宁利奈唑胺新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药24院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况

97年98990001 绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属25中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2010年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院昆明医学院一附院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院26CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌922526.91摩根菌属1950.57克雷伯菌属552916.13产碱杆菌1070.31不动杆菌属552316.11少动鞘氨醇单胞菌940.27铜绿假单胞菌508014.82金杆菌属920.27肠杆菌属19615.72罗尔斯顿菌属740.22嗜麦芽窄食单胞菌16614.85气单胞菌属760.22变形杆菌属9072.65多源菌属530.15流感嗜血杆菌7342.14普罗威登菌属460.13沙雷菌属4371.27志贺菌属1490.43其他假单胞菌4201.23丛毛单胞菌140.04其他嗜血杆菌3951.15奈瑟菌属110.03沙门菌属3551.04博特菌属130.04柠檬酸杆菌属3501.02黄杆菌属160.05伯克霍尔德菌属3200.93其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.027CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布细菌株数％金葡菌445232.81肠球菌属404629.82凝固酶阴性葡萄球菌（血液脑脊液等无菌体液）307822.69肺炎链球菌9446.96

-溶血性链球菌8085.96草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37其他540.40合计13568100.028临床主要的分离菌

：72397株临床分离株中前五位细菌（2012CHINET）29大肠埃希菌--------------------------------19.6%克雷伯菌属--------------------------------13.3%不动杆菌属--------------------------------12.0%葡萄球菌属--------------------------------10.1%假单胞菌属--------------------------------10.0%29CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院400/63563.0344/59058.332/7542.7瑞金医院538/97455.2159/44635.713/7617.1协和医院384/73752.1110/35730.811/4623.9同济医院496/63877.7224/40056.07/3420.6浙医一附院447/75859.0142/39436.06/698.7广州一附院119/30339.353/17530.34/586.9北京医院175/33352.651/20225.22/219.5上海儿科医院523/110847.2172/30556.43/674.5上海儿童医院287/47560.4195/30264.64/2119.0重庆医大一附院109/21750.246/16527.90/180.0甘肃省人民医院96/16956.830/14420.81/714.3新疆医大一附院47/16528.533/11528.70/80.0合计3621/651255.61559/359543.483/50016.628.5-63.025.2-64.60.0-42.79/12家医院的大肠埃希菌产ESBL株＞克雷伯菌属30两者的耐药机制主要是产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌

1AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.两者均可对青霉素类、头孢菌素类、单环类或氨基糖甙类等耐药大肠埃希氏菌肺炎克雷伯杆菌3114家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）32铜绿假单孢菌

Pseudomonasaeruginosa3314家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%不动杆菌甚至可以出现对所有抗生素均耐药,

称为泛耐药不动杆菌(PDRA)也有人称之为G-菌的MRSA34不动杆菌鲍曼不动杆菌纯培养的镜下形态（革兰染色）鲍曼不动杆菌在麦康凯琼脂平板上的粉红色菌落鲍曼不动杆菌在血琼脂平板上的菌落特征3514家医院嗜麦芽窄食单胞菌和

伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1661株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（320株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦13.865.2哌拉西林/他唑巴坦22.170.4左氧氟沙星10.786.1头孢他啶21.872.8复方磺胺甲噁唑11.286.7美罗培南19.770.3米诺环素3.482.1复方磺胺甲噁唑27.664.0米诺环素17.668.13614家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.537CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院265/40964.8上海儿科医院/42/36511.5瑞金医院274/44361.9上海儿童医院/115/47024.5协和医院243/56043.4重庆医大一附院/76/12560.8同济医院361/57862.5甘肃省人民医院/85/14259.9浙医一附院103/20949.3新疆医大一附院/207/34959.3广州一附院66/10165.3安徽医大一附院169/27761.0北京医院191/24677.6昆明医大一附院103/17857.9总计2300/445251.738MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株39MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率＞MSCNS（甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌）MRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株4014家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株)

的耐药率（%）屎肠球菌的耐药率＞粪肠球菌，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药41美国HAP/VAP病原学42VAP的病原学肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA肠道革兰阴性菌共生菌少见致病菌条件致病菌MDR病原菌(耐药革兰阴性菌和MRSA)

早发性VAP晚发性VAPDavidRPark.RespirCare2005;50:742–763.多重耐药(MDR)：指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类等在内的七类抗生素中的至少五类耐药[6]。43MDR（多重耐药）5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药）7/7指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。什么是MDR？44

哪些细菌容易发生MDR？ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

产ESBLs菌

肺炎克雷伯菌大肠埃希菌MRSA非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属4546发生MDR的主要机制之一贾文祥，主编。医学微生物学，人名卫生出版社，2005年产生钝化酶，破坏抗菌药物化学结构：

ESBLsAmpC酶非金属碳青酶烯酶金属酶……

47关注MDR机制之二：孔蛋白缺失外膜孔蛋白OprD2是亚胺培南进入铜绿假单胞菌的特异性通道OprD2缺失，是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的主要机制钱小毛。中华医院感染学杂志，2006，16(3):249-25148关注MDR机制之三：外排泵过表达应用抗生素治疗将诱导单胞菌外排泵过度表达，目前了解较为清楚的外排泵有四种，根据其蛋白组成命名如下：MexA-MexB-OprMMexC-MexD-OprJMexE-MexF-OprNMexX-MexY-OprMDrisclooJA,etal.Drugs2007;67(3):351-368.49Pathogenesis501.Aspiration误吸误吸口咽部的定植菌是HAP最主要的发病机制51PathogenesisofHAP/VAP52PathogenesisofVAPEndogenousandExogenousSources532.Inhalationofpathogensfromcontaminatedaerosols带菌气溶胶吸入可通过多种途径：雾化器、氧气湿化瓶肺炎患者的飞沫污染的淋浴水或空调冷凝水经该途径感染的病原体以呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌等为多见。543.Others经吸痰或纤维支气管镜操作交叉污染、细菌的直接侵袭在控制不力的ICU也是发生VAP的重要原因和传播方式。55临床表现急性起病。发热、咳嗽、咳脓痰常见，部分患者可无咳嗽，部分患者仅表现为精神委靡或者呼吸频率加快。机械通气患者常表现为气道阻力上升或需要提高吸氧浓度。查体可有肺部湿啰音甚至实变体征。56实验室检查和辅助检查X线呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等。严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。在部分VAP患者可以因为机械通气肺泡过度充气使浸润和实变阴影变得模糊不清。57临床诊断

出现新的或进展性肺部浸润病变并合并以下之一者：发热>38°C近期出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重并出现脓痰，伴或不伴胸痛肺部实变体征和（或）湿性啰音白细胞增多或白细胞减少是HAP的临床诊断标准需除外其他基础疾病如肺不张、心衰、肺水肿等，即可作出诊断58病原学诊断某些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的估计昏迷、DM金葡菌肺炎长期ICU、激素、抗生素铜绿假单孢菌免疫抑制剂巨细胞病毒地方、流行因素军团菌肺炎腹部手术或吸入史者厌氧菌普通痰标本经导管抽吸呼吸道分泌物支气管镜检查血培养59病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体国内下呼吸道医院感染的诊断标准60经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据61HAP病情的评估评估的主要内容包括：年龄生活状况基础疾病（免疫低下、酒精中毒、糖尿病、肿瘤、慢性心肝肾疾病等）体健基本状况血气和血液生化检测62

C:意识障碍*

U:尿素氮>7mmol/LR:呼吸频数

30次/分

B:血压(DBP

60mmHg或SBP<90mmHg

65岁0或123分或以上组1死亡率2.1~2.7%组2死亡率9.2%(30d)组3死亡率14.5~40~57%CURB-65适合在家治疗接受指导下的治疗方案包括：短期住院门诊治疗严重肺炎

住院治疗4或5:收住ICU63ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期早发性HAP/VAP晚发性HAP/VAP住院4d内发生的肺炎

住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险

致病菌常是多药耐药菌

(MDR)总体预后好

病死率高64VAP病情严重程度轻、中症：早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常,一般情况较好。重症：晚发性发病（入院>5天、机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。65重症HAP的评估出现一下如何一项均可认为是重症HAP：需要入住ICU；呼吸衰竭需要机械通气或FiO2>35%才能维持SaO2>90%；X线病变迅速进展，累及多肺叶；严重脓毒血症伴低血压和（或）脏器功能紊乱证据；晚发性HAP和VAP大多为MDR菌感染，不论是否达到重症诊断标准，抗感染治疗均按重症处理。66治疗

（抗生素的选择）67及时识别MDR、规范治疗HAP/VAP至关重要疑诊HAP/VAP（各种严重程度）迟发性HAP/VAP(≥5天)或MDR病原菌感染

针对MDR病原菌进行广谱抗生素治疗使用窄谱抗生素进行治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养和镜检开始经验性抗感染治疗(除非临床估计肺炎可能性不大并且LRT标本镜检呈阴性)早发性HAP/VAP(<5天)或敏感病原菌感染

68可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗7~8天，再进行评价考虑停用抗生素调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性有没有48~72小时是否有临床改善在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗法则以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查疑似HAP/VAP抗生素治疗策略多药耐药菌风险？否是广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌头孢/β内酰胺-β内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类+氨基糖苷类/喹诺酮类+万古霉素/利奈唑胺局限性抗生素治疗(头孢曲松或喹诺酮类)69可能的病原菌推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或甲氧西林敏感金葡菌左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌或

大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦

肺炎克雷伯菌或

肠道杆菌属厄他培南

变形杆菌属

粘质沙雷菌早发性HAP患者抗生素选择70可能的病原菌抗生素联合治疗肺炎链球菌抗假单胞菌头孢菌素流感嗜血杆菌或甲氧西林敏感金葡菌抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属等MDR病原菌或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂

铜绿假单胞菌加上

肺炎克雷伯菌（ESBL+）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）

不动杆菌属或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）万古霉素或利奈唑酮迟发性或具有MDR危险因素的HAP71ATS/IDSA指南

抗生素经验性治疗成人剂量—抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶2g/8h

头孢吡肟1~2g/8~12h抗假单胞菌碳青霉烯类

亚胺培南500mg/6h或1g/8h

美罗培南1g/8hβ-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6-8h抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星400mg/8h左氟沙星500-750mg/d氨基糖苷类

阿米卡星20mg/kg/d

庆大霉素7mg/kg/d

妥布霉素7mg/kg/d万古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h抗生素剂