舒适护理模式在无创正压通气患者中的应用

舒适护理模式在无创正压通气患者中的应用

无创正压通气（nippv）是指通过鼻罩将呼吸器连接到患者的鼻（面）帽，并给患者正压通气。目前已成为治疗各种原因引起的呼吸衰竭。舒适护理模式是台湾华古出版机构总裁萧丰富先生于1998年提出的,又称“萧氏双C护理模式”。其目的是使人在生理,心理,灵性,社会上达到最愉快的状态或缩短,降低其不愉快的程度。近年来,临床将舒适护理模式应用于无创正压通气患者的治疗中。本文将其内容及方法综述如下。1治疗前护理1.1患者机会意识由于患者及家属对无创正压通气相关知识缺乏了解,常常表现出紧张焦虑及质疑心理。护士可将呼吸机推至患者床旁,现场讲解上机治疗的目的,方法,使其直观地了解无创通气只是一种呼吸辅助装置,讲解治疗时呼吸的节律完全由自己控制以消除恐惧心理。对个别固执,逆反心理者分析其拒绝治疗的原因,多加解释说明,取得配合。同时向患者讲解治疗过程中可能出现的不适及应对方法。如:咳痰紧急摘除面罩的方法,指导患者用鼻呼吸或缩唇呼吸法,利用手势表达信息的方法等。1.2氧指数法系统整理尽可能将患者安排在RICU或重症监护室进行治疗。建立舒适的治疗环境,房间安静整洁,光线适宜,空气流通,温度22～25℃,湿度50%～60%,并做好呼吸机的安装检测工作,湿化罐加无菌蒸馏水至MAX水位线下在开始治疗前打开开关提前加热,温度调至32～35℃。1.3口鼻罩内流通空间根据患者的脸型选择合适的鼻(面)罩,如:瑞斯曼梦幻口鼻罩分1-5个型号,可有效增加口鼻罩内流通空间,避免对患者鼻梁的压迫。其组织相容性及密闭程度好并带有spacer调节功能,使患者佩戴舒适。面罩上连接氧气并让患者自己试戴,暂时不固定头带,让患者对面罩有一个适应过程,头带固定应松紧适宜,可以伸进一个手指为宜。女性患者应将头发理顺防止牵扯造成不适。1.4半卧位整体高时外垫,积极开展以和胃协助患者取半卧位或平卧位,使用低枕(一个拳头的高度),注意使头、颈、肩在同一平面上。头稍后仰,保持呼吸道通畅。半卧位时双下肢膝关节下垫软垫增加舒适度。选择餐前或餐后1h开始治疗,防止食道返流引起误吸。1.5消极开展扫痰治疗上机治疗前充分清理气道,保证治疗效果。指导有效咳嗽,协助翻身拍背咳痰,给予沐舒坦雾化吸入化痰治疗,必要时给予吸痰或床旁气道清理术,吸痰时动作应轻柔,时间不宜过长,负压不宜过大,以免增加不适。2治疗中的护理2.1呼吸压力正常根据患者的血气分析从适合其病情的最低压力起步,同时指导患者进行深而慢的有节律呼吸,跟随护士口令做“吸-呼“动作与呼吸机协调同步。当患者耐受后再逐渐上调至理想治疗压力。上调压力时观察患者的反应每次只增加1cmH2O,避免调压过快引起不适或患者出现气胸等并发症。出现严重的人机对抗时认真查找原因,检查有无气道分泌物,导管扭曲或其他原因,及时对症处理,保证治疗顺利进行。2.2呼吸短,睡眠短密切监测患者的生命体征,观察其缺氧、气急、烦躁、呼吸困难是否改善。观察患者的面部表情并了解其生理需求,有预见性地解决患者的需要,增加患者对护理人员的信任,更好地配合治疗。患者入睡后观察其有无张口呼吸,对于严重的张口呼吸可使用下颌吊带约束并加强夜间巡视。由于呼吸机治疗干扰了患者的睡眠习惯,患者因缺少睡眠可引起迟钝,烦躁,易怒等不良情绪。夜班护士可将呼吸机及各种仪器报警音调至最低,保证病室安静,使用地灯,必要时遵医嘱予患者镇静治疗。2.3睡眠习惯安排患者适应无创通气治疗后,与患者商议制定舒适合理的治疗方案:需要持续治疗的重症患者每隔2h摘机休息1次,餐后1h再进行治疗。夜间每隔4h休息1次。病情逐渐缓解后可根据患者睡眠习惯安排治疗。以某肺心病患者为例:上午2h9:00-11:00;下午2h13:00-15:00;晚上4h22:00-2:00或12:00-4:00。根据患者反馈随时调整治疗时间达到患者满意。3治疗后护理3.1推行痰液缓解摘机后根据病情继续给予其双鼻导管吸氧,保证氧疗的持续性。协助患者坐起或翻身,拍背咳痰,鼓励患者有效咳嗽。协助患者饮水缓解口腔干燥,观察患者意识及生命体征变化,颜面及球结膜水肿缓解程度,有无面罩压疮等。用质地柔软的湿纸巾清洁面部并询问其感受及不良反应,如有无面罩漏气引起的结膜发红、头疼等及时调整头带松紧及spacer的角度以减少漏气量。3.2同时护理3.2.1加强护理,保持口腔清洁在准备带机治疗前30min打开加湿器提前加热保证湿化的温度全程达标,及时添加无菌蒸馏水防止烧干。间断停机休息,协助饮水,增加口腔护理,清除口腔分泌物,保持口腔清洁湿润。口唇涂石蜡油防止干裂。3.2.2复方薄荷油液回用加味剂由于呼吸机气流刺激黏膜充血水肿所致。对于鼻腔干燥患者带机前后涂抹复方薄荷油,鼻堵患者睡前滴麻黄碱,如出现过敏性鼻炎可遵医嘱给予激素滴鼻治疗。根据病情控制带机时间<2h以减少气流刺激。3.2.3变装法治疗与面罩上方漏气刺激眼部。治疗开始时需根据患者脸型结构调整面罩大小,位置及松紧度。治疗开始时观察面罩上方有无漏气并及时处理。如患者已发生结膜红肿,发痒等不适应遵医嘱使用抗组胺眼药水或抗生素眼药水滴眼治疗。3.2.4粘液溶液增加雾化吸入的次数,拍背协助排痰,保证饮水量2000mL/d(水肿除外),根据病情增加沐舒坦静脉剂量或乙酰半胱胺口服。3.2.5缓解所结也非主流的瞳胶停机后协助患者增加体位变换,按摩腹部,用大拇指按压合谷、内关、足三里穴,促进肠蠕动,通过打嗝排气有效缓解腹胀。尽量喝温水,减少产气食物的摄入如:红薯、土豆、碳酸饮料及含糖量高的食品等。根据病情口服吗丁林增加胃动力,必要时给予留置胃管行胃肠减压或肛管排气治疗。3.2.6皮肤损伤的预防间断停机缓解面罩对颜面皮肤的压迫。治疗前在鼻翼、双侧颧骨及下颌处贴康惠尔治疗贴预防,治疗贴大小适中,与受压部位大小相合。及时评估治疗贴固定情况,如治疗贴发白或起鼓应及时给予更换,更换时采用“0度角下拉法”防止撕破皮肤。对于持续上机治疗的患者还应根据以上方法做好预防头带固定时间过长引起的后颈部及耳廓压疮。3.2.7防止下床活动患者由于呼吸机治疗卧床,其肌力减退,因此对于重症患者加强床上被动活动和主动活动。如协助翻身,坐起,协助下肢活动等,病情允许时尽早协助患者下床活动。根据病情及体力逐渐增加活动量,从坐,站,扶走到走等。锻炼时密切观察患者反应,以患者自觉稍累而无呼吸困难,心率较安静时增加<20次/分,呼吸增加<5次/分为宜。防止出现呼衰,心衰等不良反应。3.3营养补充治疗患者由于病情较重多数不能进食或进食较少,而患者处于高代谢状态,呼吸肌肋间肌在蛋白质,热量营养不良时被分解代谢消耗使呼吸功能降低。另外,正压通气对胃肠道产生影响,使患者出现消化吸收不良。所以,早期遵医嘱给予静脉补充能量维持足够营养,减轻呼吸肌疲劳。待病情缓解或间歇停机时给予高蛋白,高维生素,高脂肪低糖易消化的食物。尿少,水肿者限制水和钠盐的摄入。3.4降低戴机时间撤机前耐心进行解释,指导缩唇呼吸,腹式呼吸锻炼以增强肺泡通气量,鼓励主动咳嗽排痰。合理减少戴机时间,从减少上午戴机开始保留午睡时的治疗,到完全停止白天戴机保留夜间,从减少夜间治疗到完全撤机。每天减少1h,撤机过程中密切观察患者病情,如意识、生命体征、血气等,