神经内科临床路径

神经内科临床途径主编：蒲传强副主编：黄旭升、于生元、张家堂编者（按姓氏笔画排序）：贾渭泉、王湘庆、田成林、石强、刘若卓、杨飞、崔芳、崔荣太、黄德晖、董钊目录病名编写人页码1．短暂性脑缺血发作………田成林………3-62．脑出血……田成林………7-113．蛛网膜下腔出血…………刘若卓………12-164．烟雾病……刘若卓………17-215．脊髓前动脉综合征………田成林………22-256．颅内静脉窦血栓形成……田成林………26-307．结核性脑膜炎……………张家堂………31-368．化脓性脑膜炎……………张家堂………37-429．病毒性脑膜炎……………张家堂………43-4710．肥厚性硬脑膜炎……………48-5211．病毒性脑炎………………张家堂………53-5812．单纯疱疹病毒性脑炎………59-6413．亚急性海绵状脑病…………65-7014．癫痫……王湘庆………71-7815．癫痫持续状态…………王湘庆………79-8316．吉兰-巴利综合征………黄德辉………84-8817．慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）………崔芳………89-9118．POEMS综合征…………崔荣太………92-9619．面神经炎………………杨飞………97-9920．动眼神经麻痹……………100-10221．肘管综合征……………崔芳………103-10422．腓总神经麻痹…………杨飞………105-10723．多发性硬化……………黄德辉………108-11224．视神经脊髓炎…………黄德晖………113-11725．急性播散性脑脊髓炎…黄德晖………118-12226．急性脊髓炎……………黄德辉………123-12727．帕金森病………………田成林………128-13128．多系统萎缩……………王湘庆………132-13429．肌萎缩侧索硬化………崔芳………135-13730．亨廷顿舞蹈病…………董钊………138-14031．肌张力障碍…………………141-14332．肝豆状核变性…………董钊………144-14633．亚急性联合变性………杨飞………147-15134．韦尼克脑病……………王湘庆………152-15335．亚急性小脑变性………崔荣太………154-15836．低颅压综合征………………159-16237．多发性肌炎……………崔荣太………163-16738．包涵体肌炎………………168-17239．重症肌无力……………黄德辉………173-17940．Lambert-Eaton肌无力综合征…………石强………180-18241．周期性瘫痪……………石强………183-18642．肌营养不良………………187-19143．强直性肌营养不良………192-19544．线粒体脑肌病…………石强………196-19845．丛集性头痛………………199-20146．紧张型头痛……………刘若卓………202-20447．偏头痛……………………205-208

短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作临床途径原则住院流程（一）合用对象第一诊疗为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）。（二）诊疗根据根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1、起病忽然，快速出现局灶性神经系统或视网膜的功效缺损；2、持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超出24小时，可重复发作；3、无任何急性梗死的证据发现。（三）治疗方案的选择根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1、进行系统的病因学检查，制订治疗方略；2、抗血小板聚集治疗；3、抗凝治疗（合用于心源性栓子脱落引发的短暂性脑缺血发作）；4、病因、危险因素、并发症的治疗；5、外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家眷同意下，可考虑行颈动脉内膜剥离术或颈动脉支架置入术。（四）临床途径原则住院日为10天。（五）进入途径原则1、第一诊疗必须符合短暂性脑缺血发作定义；2、当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后检查项目1、血、尿、大便常规；2、肝肾功效、血糖、血脂、电解质、凝血功效、易栓症筛查（必要时）、超敏C反映蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），血栓弹力图，风湿免疫有关检查（必要时）；3、头颅MRI，MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI（必要时），DSA（必要时）；4、胸片、心电图；5、超声心动图，经食道超声心动图（必要时），24小时心电图（必要时）；6、其它必要的有关检查。（七）选择用药1、抗凝药品：低分子肝素或口服豆素类药品（华法林），口服双香豆素类药品需监测INR值，用于心源性栓子引发的短暂性脑缺血发作；2、抗血小板聚集药品：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫；3、他汀类药品：用于动脉粥样硬化引发的短暂性脑缺血发作；4、扩容药品：用于低灌注引发的短暂性脑缺血发作；5、中成药（八）出院原则1、病情稳定；2、没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及因素分析。1、住院期间发生脑梗死，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用；2、发现合并其它系统疾病并需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。二、短暂性脑缺血发作临床途径表单合用对象：第一诊疗为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日10天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史与体格检查分析入院前重要辅助检查成果完毕初次病程和入院统计入院统计病人或其家眷签字预约有关辅助检查，开出化验单拟定核心治疗方法医患沟通，交待病情上级医师查房评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要进行其它辅助检查经治医师巡视两次病人归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：头颅MRI（无增强）心电图胸部X线检查颈动脉超声超声心动图MRA/CTA、TCD血、尿、便常规，凝血功效肝肾功效、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸可考虑：风湿免疫有关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR可考虑：DSA、颈动脉高分辩率MRI、经食道超声、24小时心电图、主动脉弓MRA/CTA根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达重要护理工作入院宣传教育及护理评定□对的执行医嘱□观察患者病情变化观察发作症状，出血状况等。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，观察发作症状，出血状况等。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第天3－8天住院第9天主要诊疗工作上级医师查房汇总辅助检查成果、拟定发病机制评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理、内分泌科、风湿科）经治医师每日巡视两次病人归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印评价神经功效状态、拟定与否能够出院如果患者能够出院：告知出院处告知患者及其家眷出院如果患者不能出院，请在“病程统计”中阐明因素和继续治疗的方案。经治医师巡视两次病人归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR如使用他汀，复查肝功效、肌酶谱根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR根据病情需要下达如果患者能够出院：出院医嘱重要护理工作□对的执行医嘱□观察患者病情变化，观察发作症状，出血状况等。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，观察发作症状，出血状况等。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第10天（出院日）主要诊疗工作向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期完毕出院小结将“出院小结”的副本交给患者出院带药填写首页重点医嘱重要护理工作□对的执行医嘱□指导患者办理出院手续□交代出院后护理注意事项病情变异统计□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班医师签名高血压性脑出血一、高血压性脑出血临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为高血压性脑出血（ICD10：I61.902）（二）诊疗根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.急性发病，病情进展快速；2．有高血压史；3．头痛、呕吐、意识障碍、脑局灶症状和体征；4.头颅CT提示脑实质出血病灶。（三）选择治疗方案的根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.普通治疗：卧床休息2-4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便畅通，防治泌尿、呼吸道感染和褥疮等；2.控制血压；3.控制脑水肿、减少颅内压；4.控制体温；5.出现癫痫发作者，予以抗癫痫药品；6.出血量较大者，请神经外科协助解决，并由神经外科医生拟定与否手术治疗。7.早期康复治疗。（四）临床途径原则住院日为21天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合高血压性脑出血疾病编码（ICD10：I61.902）；2.不合并意识障碍的大脑半球出血量20ml下列、小脑出血量10ml下列、较小量的脑干出血，且不合并上消化道出血、严重肝肾功效障碍、肺部感染、心功效衰竭等。3.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后检查的项目。1.血、尿、大便常规；2.血肝肾功效、血糖、血脂、电解质、凝血功效；3.胸片、心电图；4.头颅CT复查；5.MRA/CTA/DSA（必要时）。（七）选择用药。1.脱水药品：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。2.降血压药品：必要时口服或静脉应用降血压药品，使血压维持于略高于发病前水平，或160/90mmHg左右。3.避免便秘：口服缓泻药品。4.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验成果选择抗生素。5.抑酸药品：可选使用方法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑或泮托拉唑。6.胰岛素：如果血糖升高者，皮下或静脉应用胰岛素。7.补液：维持水、电解质平衡。8.神经营养药品。（八）监测神经系统体征和生命体征。1.住NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.脑功效监测（有条件）。（九）出院原则。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及因素分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.合并有其它系统疾病，可能造成这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。二、脑出血临床途径表单合用对象：第一诊疗为脑出血（ICDI61.902）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日21天时间住院第1天住院第2天第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查（涉及NIHSS评分及Bathel评分）完毕初次病程及入院统计入院统计病人或其家眷签字医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）细菌性感染者，及早期使用抗生素必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖合理使用脱水药品防治应激性溃疡上级医师查房防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功效衰竭等）必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗）康复治疗评价神经功效状态经治医师巡视两次病人归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态防治并发症必要时会诊康复治疗归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印重点医嘱长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征根据病情下达临时医嘱：心电图胸部X线检查全血细胞计数血沉、血糖、肾功效、电解质、血脂、凝血功效长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征根据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时复查头CT根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征根据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□根据病情需要下达重要护理工作□严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。快速建立监护方法（心电、血压、脑电、血氧指标等）建立静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理护患沟通严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。执行监护方法保持静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理评定大小便、肢体活动、营养状况等评定静脉通路的安全性严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。执行监护方法保持静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第4－7天第8－14天第15－19天主要诊疗工作上级医师查房评价神经功效状态病人转至普通病房继续防治并发症必要时会诊继续对的的康复治疗经治医师每天巡视两次病人归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊继续对的的康复治疗经治医师巡视两次病人归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症NIH卒中评分（NIHSS）Barthel指数经治医师巡视两次病人归档并评定辅助检查成果书写病程，满页及时打印重点医嘱长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质必要时复查CTDSA、CTA、MRA（必要时）根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质必要时复查CTDSA、CTA、MRA（必要时）根据病情需要下达重要护理工作严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。执行监护方法保持静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理严密观察病情，如生命体征、意识状态、瞳孔、血压等。执行监护方法保持静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理严密观察病情。执行监护方法保持静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第20天第21天主要诊疗工作评价神经功效状态告知出院处告知患者及其家眷出院归档并评定辅助检查成果向患者交待出院后注意事项出院带药重点医嘱长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：出院医嘱重要护理工作执行监护方法保持静脉通路防止便秘避免误吸皮肤护理指导办理出院手续□交代出院后护理注意事项病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名蛛网膜下腔出血一、蛛网膜下腔出血临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊疗根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.忽然出现激烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。（三）选择治疗方案的根据。根据《中国脑血管病防治指南》（中华医学会神经病学分会）1.普通治疗：卧床休息最少4周，避免用力大小便，避免激烈咳嗽。烦躁不安者合适应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。能够进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。（四）临床途径原则住院日为30天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功效障碍、肺部感染、心功效衰竭。3.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后检查的项目。1.血、尿、大便常规；2.血肝肾功效、血糖、血脂、电解质、凝血功效；3.胸片、心电图；4.头颅CT；5.腰穿检查；6.头颅MRA/CTA/DSA。（七）选择用药。1.脱水药品：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺。2.止血药品：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。4.防便秘：口服缓泻药品。5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验成果选择抗生素。6.抑酸药品：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。7.补液：维持水、电解质平衡。8.神经营养药品。（八）监测神经系统体征和生命体征。1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。（九）出院原则。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及因素分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，再次出血或者出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.合并有其它系统疾病，可能造成这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。二、蛛网膜下腔出血临床途径表单合用对象：第一诊疗为蛛网膜下腔出血（ICD10：160）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日30天时间住院第1天住院第2天第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查完毕初次病程及入院统计入院统计病人或其家眷签字医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）对合并细菌性感染者，及早期使用抗生素必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖合理使用脱水药品使用防治脑血管痉挛药品使用止血药品防治应激性溃疡防便秘上级医师查房继续防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功效衰竭等）必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理治疗）评价神经功效状态归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征根据病情下达临时医嘱：心电图胸部X线检查全血细胞计数血糖、肾功效、电解质、血脂凝血功效必要时急诊DSA/CTA/MRA长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征根据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时复查头CT腰穿必要时急诊DSA/CTA/MRA必要时脑脊液置换术根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床监测生命体征根据病情下达临时医嘱：□复查异常化验必要时脑脊液置换术根据病情需要下达重要护理工作□入院宣传教育及护理评定□对的执行医嘱观察患者病情变化对的执行医嘱观察患者病情变化对的执行医嘱观察患者病情变化病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第4－7天第8－14天第15－21天主要诊疗工作上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症停用防治血管痉挛药品归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质必要时复查CT必要时脑脊液置换术根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质必要时复查CT必要时脑脊液置换术根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质必要时复查CT根据病情需要下达重要护理工作对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第22－28天第29天第30天主要诊疗工作上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症停用止血药品归档并评定辅助检查成果评价神经功效状态、拟定与否能够出院告知出院处告知患者及其家眷出院如果患者不能出院，请在“病程统计”中阐明因素和继续治疗的方案。归档并评定辅助检查成果向患者交待出院后注意事项出院带药重点医嘱长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肾功效、血糖、电解质必要时复查CT必要时查SA/CTA/MRA根据病情需要下达长久医嘱：一级护理低盐低脂饮食安静卧床根据病情下达临时医嘱：出院医嘱对的执行医嘱□指导患者办理出院手续□重要护理工作对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名烟雾病一、烟雾病临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为烟雾病（ICD10：I67.5）（二）诊疗根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.重要体现为局灶性神经功效缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状；2.头颅CT提示脑梗死或颅内出血；3.头颅DSA提示双侧颈内动脉远端闭塞或双侧大脑中动脉闭塞，且颅底出现向上的类似烟雾状小血管影。（三）选择治疗方案的根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.普通治疗：内科综合支持治疗，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便畅通，防止和及时治疗褥疮、泌尿道和呼吸道感染等；2.控制血压；3.控制脑水肿、减少颅内压（用于脑出血和大面积脑梗死）；4.脑出血者按对应办法治疗。5.脑梗死者按对应办法治疗；6.并发症的治疗；7.神经康复治疗。（四）临床途径原则住院日为21天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合烟雾病（ICD10：I67.5）；2.不合并意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功效障碍、肺部感染、心功效衰竭；3.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后检查的项目。1.血、尿、大便常规；2.血肝肾功效、血糖、血脂、电解质、凝血功效；C反映蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体，风湿免疫有关检查；3.胸片、心电图、超声心动图；4.头颅CT，头颅MRI、MRA/CTA，颈动脉、椎动脉超声，TCD，颈动脉高分辨率MRI，DSA；5.其它必要的有关检查。（七）选择用药。1.脱水药品：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿、丁尿胺（用于脑出血和大面积脑梗死）；2.抗血小板聚集药品：肠溶阿司匹林、氯吡格雷、缓释双嘧达莫与阿司匹林复合制剂（用于缺血性脑血管病）；3.扩容药品：（用于缺血性脑血管病）；5.降压药品：必要时口服或静脉应用降压药品，使血压维持于略高于发病前水平，或160/90mmHg左右；6.防便秘：口服缓泻药品；7.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验成果选择抗生素；8.抑酸药品：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑；9.胰岛素：皮下或静脉应用胰岛素，调节血糖；10.补液：维持水、电解质平衡；11.神经营养药品；12.中成药。（八）监测神经系统体征和生命体征。1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.脑电监测（有条件）。（九）出院原则。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及因素分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用；3.合并有其它系统疾病，可能造成这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。二、烟雾病临床途径表单合用对象：第一诊疗为烟雾病（ICD10:I67.5）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日21天时间住院第1天住院第2天第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查（涉及NIHSS评分及Bathel评分）完毕初次病程及入院统计入院统计病人或其家眷签字医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压）对合并细菌性感染者，及早期使用抗生素必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖合理使用脱水药品合理使用抗血小板药合理使用扩容药防治应激性溃疡上级医师查房继续防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功效衰竭等）必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗）评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗康复治疗归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食监测生命体征根据病情下达临时医嘱：血、尿、便常规，凝血功效血沉、血糖、肝肾功效、电解质、血脂、同型半胱氨酸、风湿免疫有关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体心电图、胸部X线检查颈动脉超声、超声心动图头颅MRI、MRA/CTA、TCD根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食监测生命体征根据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□必要时复查头CT可考虑：DSA、颈动脉高分辩率MRI、心脏超声、24小时心电图根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食监测生命体征根据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□根据病情需要下达重要护理工作□入院宣传教育及护理评定□对的执行医嘱观察患者病情变化对的执行医嘱观察患者病情变化对的执行医嘱观察患者病情变化病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第4－7天第8－14天第15－19天主要诊疗工作上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症必要时会诊康复治疗归档并评定辅助检查成果上级医师查房评价神经功效状态继续防治并发症NIH卒中评分（NIHSS）Barthel指数归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肝肾功效、血糖、电解质、肌酶谱根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肝肾功效、血糖、电解质、肌酶谱必要时复查CT、DSA、CTA、MRA根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食根据病情下达临时医嘱：复查异常检查复查血常规、肝肾功效、血糖、电解质、肌酶谱必要时复查CT、DSA、CTA、MRA根据病情需要下达重要护理工作对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第20天第21天主要诊疗工作评价神经功效状态、拟定与否能够出院告知出院处告知患者及其家眷出院归档并评定辅助检查成果向患者交待出院后注意事项出院带药重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理低盐低脂饮食根据病情下达临时医嘱：出院遗嘱□对的执行医嘱□指导患者办理出院手续□交代出院后护理注意实施重要护理工作对的执行医嘱随时观察患者病情变化对的执行医嘱随时观察患者病情变化病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名脊髓前动脉血栓形成一、脊髓前动脉血栓形成临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为脊髓前动脉血栓形成（ICD10：G95.105）（二）诊疗根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.急性起病，病变节段下列双侧锥体束损害，多为截瘫，括约肌功效障碍，分解离性感觉障碍（痛温觉减退或消失，深感觉保存）。2.脊髓MRI检查显示病变范畴符合脊髓前动脉供血区。（三）治疗方案的选择。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.营养神经治疗；2.改善循环治疗；3.脱水治疗：4.康复治疗；（四）临床途径原则住院日为21天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合脊髓前动脉血栓形成；（ICD10：G95.105）2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径；3.无呼吸肌受累。（六）住院后检查项目：1、血、尿、大便常规；2、肝肾功效、血糖、血脂、电解质、凝血功效、纤溶测定、易栓症筛查、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），风湿免疫有关检查（ENA六项、抗核抗体五项）。3、腰穿。4、脊髓MRI（平扫+增强）。4、脊髓血管造影（必要时）。5、胸片、心电图。6、其它必要的有关检查。（七）选择用药1、抗血小板药品：阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠。2、神经营养药品：甲钴胺、神经生长因子、神经节苷酯、易达拉奉等。3、改善循环药品：活血化瘀中成药、前列地尔、马来酸桂哌齐特等。4、脱水药：甘露醇、甘油果糖、速尿。4、其它针对病因治疗的药品。（八）出院原则1.病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及因素分析。1.住院期间发生肺部感染、泌尿系感染、呼吸衰竭等并发症，需要进一步治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。2、发现合并其它疾病并需要治疗从而延长治疗时间和增加住院费用。二、脊髓前动脉血栓形成临床途径表单合用对象：第一诊疗为脊髓前动脉血栓形成患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日21天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史与体格检查分析入院前重要辅助检查成果完毕初次病程和入院统计入院统计病人或其家眷签字预约有关辅助检查，开出化验单拟定核心治疗方法医患沟通，交待病情上级医师查房评价神经功效状态，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要腰穿拟定与否需要进行其它辅助检查归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级护理根据病情下达临时医嘱：脊髓MRI（平扫+增强）心电图胸部X线检查尿、便常规，凝血功效肝肾功效、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸风湿免疫有关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体（必要时）根据病情需要下达长久医嘱：一级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查腰穿（必要时）根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达重要护理工作入院宣传教育及护理评定□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功效、有无压疮。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功效、有无压疮。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第天3－7天住院第8-14天主要诊疗工作上级医师查房汇总辅助检查成果、拟定发病机制评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要脊髓血管造影检查必要时会诊（神经外科、神经介入科、康复科、针灸科）归档并评定辅助检查成果上级医师查房。汇总辅助检查成果。评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗必要时会诊（神经外科、神经介入科、康复科、针灸科）归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查脊髓血管造影（必要时）根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查根据病情需要下达重要护理工作□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功效、有无压疮。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功效、有无压疮。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院15-19天住院20-21天主要诊疗工作上级医师查房。评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否复查影像检查归档并评定辅助检查成果上级医师查房。评价神经功效状态及治疗方法的有效性拟定与否能够出院归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查脊髓MRI（必要时）根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达如患者能够出院：出院医嘱重要护理工作□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功效、有无压疮。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察肢体活动、排尿功效、有无压疮。□交代出院后护理注意事项，指导患者办理出院手续。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名颅内静脉窦血栓形成一、颅内静脉窦血栓形成临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为颅内静脉窦血栓形成（ICD10：I67.601）（二）诊疗根据。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1．急性或亚急性起病；2．体现为头痛、呕吐、视乳头水肿、视力下降等；2．腰穿脑脊液压力高于180mmH2O；2.影像检查证明颅内静脉窦狭窄或闭塞（CT、MRI、MRV、DSA）。（三）治疗方案的选择。根据《中国脑血管病防治指南》（人民卫生出版社）1.病因治疗，进行系统的病因学检查，制订治疗方略；2.抗凝治疗；3.溶栓治疗；4.降颅压治疗。（四）临床途径原则住院日为21-28天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合颅内静脉窦血栓形成（ICD10：I67.601）；2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。3.无意识障碍。4．排除结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、颅内肿瘤等颅内其它严重疾病合并的静脉窦血栓形成。（六）住院后检查项目：1．血、尿、大便常规；2．肝肾功效、血糖、血脂、电解质、凝血功效、纤溶测定、易栓症筛查、超敏C反映蛋白、同型半光氨酸，抗心磷脂抗体（必要时），风湿免疫有关检查（ENA六项、抗核抗体五项）及其它有关病因检查项目。3．腰穿。4．头颅MRI平扫+增强、MRV/DSA、CT（必要时）。5．胸片、心电图。6．其它必要的有关检查。（七）选择用药1、抗凝药品：皮下注射低分子肝素或口服双香豆素类药品（华法林）；口服双香豆素类药品需监测INR值，用于不行溶栓治疗的患者或溶栓治疗结束后。2、溶栓药品：尿激酶100万单位/天，加入生理盐水100ml，在30-60分钟内匀速静点。用于发病2周之内的患者。3、降颅压药品：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、乙酰唑胺。4、其它针对病因治疗的药品。（八）出院原则。1.病情稳定，无严重头痛症状，视力无恶化，颅内压控制在220mmH2O下列。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及因素分析。1.住院期间发生严重脑出血、脑梗死、癫痫等状况，需要进一步治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。2、严重高颅内内科治疗无效，需要外科治疗。3．发现合并其它系统疾病并需要治疗（如肾病综合症、结缔组织病、肿瘤、血液系统疾病）从而延长治疗时间和增加住院费用。二、颅内静脉窦血栓形成临床途径表单合用对象：第一诊疗为颅内静脉窦血栓形成患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日21-28天日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史与体格检查分析入院前重要辅助检查成果完毕初次病程和入院统计入院统计病人或其家眷签字预约有关辅助检查，开出化验单拟定核心治疗方法医患沟通，交待病情上级医师查房评价神经功效状态及，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要腰穿拟定与否需要进行其它辅助检查归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级护理根据病情下达临时医嘱：头颅MRI（平扫+增强）心电图胸部X线检查MRV尿、便常规，凝血功效肝肾功效、电解质、血糖、血脂、同型半胱氨酸风湿免疫有关检查、易栓症筛查、抗心磷脂抗体根据病情需要下达其它检查项目长久医嘱：一级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查如果使用华法令，每日测PT/INR腰穿（必要时）根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达重要护理工作入院宣传教育及护理评定□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等状况。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等状况。。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第天3－7天住院第8-14天主要诊疗工作上级医师查房汇总辅助检查成果、拟定发病机制评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要DSA检查必要时会诊（肾内科、神经外科、神经介入科、风湿科）归档并评定辅助检查成果上级医师查房。汇总辅助检查成果。评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要复查腰穿。必要时会诊（肾内科、神经外科、神经介入科、风湿科）归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查DSA（必要时）如果使用华法令，每日测PT/INR根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查DSA（必要时）腰穿（必要时）如果使用华法令，测PT/INR，2次/周根据病情需要下达重要护理工作□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等状况。□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等状况。病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院15-21天住院22-28天主要诊疗工作上级医师查房。评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要复查腰穿拟定与否复查影像检查归档并评定辅助检查成果上级医师查房。评价神经功效状态及治疗方法的有效性，拟定与否更改核心治疗拟定与否需要复查腰穿拟定与否复查影像检查拟定与否能够出院归档并评定辅助检查成果重点医嘱长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查MRI、MRV（必要时）腰穿（必要时）如果使用华法令，测PT/INR（2次/周）根据需要选择其它特殊实验室辅助检查根据病情需要下达长久医嘱：一级或二级护理根据病情下达临时医嘱：必要时复查异常的检查MRI、MRV（必要时）腰穿（必要时）如果使用华法令，测PT/INR（2次/周）根据需要选择其它特殊实验室辅助检查如患者能够出院：出院医嘱重要护理工作□对的执行医嘱□观察患者病情变化，重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等状况。□对的执行医嘱□观察患者病情变化□重点观察头痛、意识、瞳孔、出血等状况。指导患者办理出院手续。□交代出院后护理注意事项病情变异统计□无□有，因素：1．2．护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名结核性脑膜炎一、结核性脑膜炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）（二）诊疗根据。根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社）1.急性或者亚急性起病、也可慢性起病，既往可能有结核病史或结核接触史。2.重要体现为头痛、呕吐；情感淡漠、意识障碍；复视、视力含糊；可有脑功效受损体现，如抽搐、共济失调、偏瘫。3.查体可见体温升高、视乳头水肿、眼肌或者面肌瘫痪、听力减退、吞咽困难、肢体瘫痪、共济失调、不自主运动、感觉障碍、病理反射、括约肌功效障碍以及脑膜刺激征等。4.腰穿检查提示颅内压升高，脑脊液以淋巴细胞为主的白细胞增多，蛋白明显升高，葡萄糖和氯化物减少。5.头颅MRI平扫及增强扫描可见脑膜增厚及脑神经增粗、特别是颅底脑膜增强。可并发脑梗死和脑积水征象。（三）治疗方案的选择。根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经病学分册》（人民卫生出版社）1.抗结核药品2.糖皮质激素；3.对症治疗及防止并发症。（四）临床途径原则住院日为21-28天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD10：A17.802+G05.002结核性脑膜炎诊疗原则；2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时。3．不伴有中度以上昏迷和癫痫持续状态，能够进入途径。（六）住院后检查的项目：1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、血清四项、血沉、CRP、PPD实验、痰涂片及培养；2.心电图、胸片、脑电图，头颅MRI平扫加增强；3.腰椎穿刺：常规、生化、结核抗体及结明三项，结核杆菌涂片及培养；（七）选择用药。1.抗结核药品，必须联合应用药品治疗。异烟肼：0.9-1.2g/d（15-20mg/kg·d）,最初1-3月静滴，稳定后口服，3个月后减为0.6-0.9g/d，6个月后0.4-0.6g/d，1年后0.3-0.4g/d，治疗满2年停药。利福平：0.45g/d晨起饭前1小时空腹顿服，应用9-18个月比嗪酰胺：1.5g/d，分3次口服，疗程3-4月链霉素：0.75g/d，肌注，一月后隔日肌注，出现前庭损害先兆时停药；或者乙胺丁醇0.75-1.0/d；应用时间2－3个月。2.糖皮质激素：（1）指征：疾病在第2或3期，有或者没有椎管阻塞（2）剂量：成人：泼尼松60mg/d，或1mg/（Kg·d）或地塞米松8-16mg/d，静脉滴注；（3）用药时间：4-6周，然后在2-4周内逐步减量并停药。3.神经营养药品。4.合并肺部感染予抗生素治疗；合并呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。5.对症治疗和防止并发症：高热予物理降温等降温治疗；精神症状予镇静和抗精神药品治疗；癫痫予抗癫痫药品治疗；高颅压予脱水治疗；早期康复治疗；必要时小剂量肝素防止深静脉血栓；解决大小便障碍及保护皮肤。（八）出院原则1.病情稳定或好转；2.高颅压和癫痫等并发症得到有效控制。（九）有无变异及因素分析。1.出现肺部、泌尿系、肠道感染，应充足抗感染治疗；2.出现呼吸肌麻痹，呼吸机辅助呼吸超出21-28天；3合并其它严重并发症者；4.上述状况可造成住院日延长及费用增加。二、第一诊疗为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）拟行药品治疗临床途径表单合用对象：第一诊疗为结核性脑膜炎（ICD10：A17.802+G05.002）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数21-28天时间住院第1天主要诊疗工作询问病史，体格检查，分析院外腰穿等成果，做出初步诊疗，完毕初次病程统计和病历书写请上级医师看病人，初步拟定诊疗及治疗方案入院统计病人或病人家眷签字开含有关检查单并预约检查院外腰穿相隔3天以上者，复查腰穿向患者及其家眷告知病情、检查成果及治疗方案，签订腰穿检查、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸和应用抗结核药品及糖皮质激素的知情同意书重点医嘱长久医嘱：一级护理（根据病情拟定护理级别）饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗三大常规+生化+血清四项+凝血三项感染性疾病筛查+血气分析+肿瘤全项+血沉,PPD实验脑脊液生化＋常规＋涂片＋培养＋结核抗体＋结明三项预约脑电图+诱发电位+头颅MRI平扫及增强扫描+心电图+胸部CT主要护理工作入院护理评定□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．气管插管和/或呼吸机有关护理4．癫痫和高颅压有关护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班医师签名时间住院第2天住院第3天住院第4-8天主要诊疗工作上级医师查房书写病程统计及主管医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果明确诊疗向患者及其家眷告知病情、检查成果及治疗方案，上级医师查房书写病程统计及主诊医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果观察病情变化修正可能的诊疗上级医师查房书写病程统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果复查血常规+生化+脑脊液检查+脑脊液涂片及培养重点医嘱长久医嘱：一级护理饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗重要护理工作□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．癫痫和高颅压有关护理□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．癫痫和高颅压有关护理□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．癫痫和高颅压有关护理4．配合必要的康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

时间住院第9-12天住院第13-15天住院第16-19天主要诊疗工作上级医师查房书写病程统计及主管、主诊医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果上级医师查房根据患者症状体征好转状况调节治疗方案和检查项目上级医师查房书写病程统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果复查腰穿及血有关指标及结核免疫学项目上级医师查房书写病程统计及主管、主诊医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果上级医师查房根据患者症状体征好转状况调节治疗方案和检查项目重点医嘱长久医嘱：一级护理饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品康复治疗临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以口服抗癫痫治疗根据精神症状予以口服镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品康复治疗临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以口服抗癫痫治疗根据精神症状予以口服镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗结核治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品康复治疗临时医嘱：有关对症治疗（如需要）重要护理工作观察病情变化评定病情并进行对应护理方法评价护理效果并统计严格执行糖皮质激素治疗护理常规配合康复治疗观察病情变化评定病情并进行对应护理方法评价护理效果并统计严格执行糖皮质激素治疗护理常规配合康复治疗观察病情变化评定病情并进行对应护理方法评价护理效果并统计严格执行糖皮质激素治疗护理常规执行腰穿护理常规配合康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第20（20－27）天住院第21（28）天主要诊疗工作经管医师早晚查房统计病程统计，打印满页病历复查三大常规、生化全项及脑脊液检查分析检查成果评定治疗疗效向患者及家眷介绍病情告知病人和/或其家眷明日出院经管医师早晚查房向患者交代出院注意事项（继续抗结核药品治疗，涉及剂量和总疗程，激素减量方案及时间、复查日期等）开具出院（转院或者转科）介绍信和出院（转院或者转科诊疗书完毕出院小结，填写病案首页重点医嘱长久医嘱：一或二级护理饮食临时医嘱：抗结核治疗其它神经营养药品糖皮质激素治疗（逐步减量）激素有关辅助用药神经营养药品康复治疗长久医嘱：一或二级护理饮食临时医嘱：今天出院（转科或者转院）出院带药重要护理工作□观察病情变化□评定病情并进行对应护理方法□评价护理效果并统计□严格执行糖皮质激素治疗护理常规完毕各项护理统计向患者及家眷交代出院后护理、激素应用及康复治疗注意护士长征求意见病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名化脓性脑膜炎一、化脓性脑膜炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为化脓性脑膜炎（ICD-10G04.（二）诊疗根据。根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。1.病程：急性起病，早期体现为畏寒、发热、周身不适等全身感染症状；病前可有肺炎、中耳炎、乳突炎、海绵窦血栓性静脉炎或其它部位感染史，或者有头部外伤、颅脑手术、脑室引流、腰椎穿刺等病史。2.临床体现：发热、寒战、上呼吸道感染症状、激烈头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、多个类型癫痫发作或者瘫痪；认知功效下降、精神行为异常（兴奋、沉默、违拗、木僵、情绪不稳、错觉、幻觉、言语及思维障碍）等；当发展为脑脓肿、脑梗死、静脉窦血栓形成或脑积水时，则出现对应的神经系统局灶损害症状，如偏瘫、失语、颅内压增高、脑神经麻痹等；3.体征：体温升高，可达38.5℃以上。视力障碍、视乳头水肿、眼肌瘫痪、听力减退、吞咽困难、肢体瘫痪、肌张力变化、共济失调、不自主运动（震颤舞蹈样动作手足徐动）、感觉障碍、病理反射、4.脑脊液：颅内压力升高，外观浑浊或呈脓性；脑脊液细胞白细胞明显增高，多在（100-10000）×106/L以上，且多核粒细胞占优势；蛋白增多，葡萄糖和氯化物减少；细菌涂片检出病原菌，细菌量不多时可通过细菌培养办法，普通脑脊液致病菌培养均可阳性。5.头颅MRI：脑CT和MRI可正常，但有时脑膜可增强。（三）治疗方案的选择。根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。1.抗菌治疗；2.皮质类固醇激素；3.对症治疗及防止并发症。（四）临床途径原则住院日为21－28天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10G04.2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时；3．不伴有昏迷和癫痫持续状态状态，能够进入途径。（六）住院后检查的项目：1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、血清四项、肿瘤全项、血沉、CRP、血培养加药敏、皮肤瘀点涂片及培养加药敏、血细菌免疫学检查；2.心电图、胸片、脑电图、诱发电位，头颅MRI平扫加增强扫描；3.腰椎穿刺：进行脑脊液常规和生化，涂片找菌，进行细菌培养加药敏。（七）药品选择与使用时机。1.抗菌治疗：在病原菌尚未拟定时，选用广谱抗生素；病原菌一经明确，根据病原菌选用能透过血脑屏障的药品。采用大剂量静脉给药，间断或持续滴注，使脑脊液中药品浓度保持在超出药品对感染菌的最低杀菌浓度。病情好转时不应立刻减量，能够多次测定脑脊液（条件含有时）和血液中药品浓度。疗程因不同病原菌而异，普通为2-6周：流脑5-7天，肺炎链球菌脑膜炎热退后继续用药10-14天，革兰阴性杆菌脑膜炎最少4周，继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎4-6周，单核细胞增多性李斯忒菌脑膜炎14-21天。脑脊液中细胞数及各项生化指标恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均转阴后才可停药。2.糖皮质激素：急性感染的成人患者，如伴有颅高压、严重菌血症及急性肾上腺功效不全，应用少量皮质类固醇激素。3.颅外感染应主动治疗。4.神经营养药品。5.合并呼吸衰竭，予呼吸机辅助呼吸。6.对症治疗和防止并发症：高热予物理降温等降温治疗；精神症状予镇静和抗精神药品治疗；癫痫予抗癫痫药品治疗；高颅压予脱水治疗；早期康复治疗；必要时小剂量肝素防止深静脉血栓；解决大小便障碍及保护皮肤；合并颅内脓肿者，若颅压较高不能及时改善症状，有必要行立体定向脓肿抽吸术或开颅去除脓肿，或者在短期内施行脑室引流。（八）出院原则1.病情稳定或好转；2.癫痫、精神行为异常等并发症得到有效控制。（九）有无变异及因素分析。1.颅外感染难以控制，并出现新发脏器感染；2.出现呼吸肌麻痹，呼吸机辅助呼吸超出21天；3合并其它严重并发症者；上述状况可造成住院日延长及费用增加。二、第一诊疗为化脓性脑膜炎（ICD-10G04.201合用对象：第一诊疗为化脓性脑膜炎（ICD-10G04.患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数21-28天时间住院第1天主要诊疗工作询问病史，体格检查，分析检查成果，初步诊疗，完毕病程统计和病历书写请上级医师看病人，初步拟定诊疗及治疗方案入院统计病人或病人家眷签字开含有关检查单并预约检查院外腰穿相隔3天以上者，复查腰穿向患者及其家眷告知病情、检查成果及治疗方案，签订腰穿检查、必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸和应用糖皮质激素的知情同意书重点医嘱长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗其它神经营养药品呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸状况决定）临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗三大常规+生化+血清四项+凝血三项感染性疾病筛查+血气+血沉+皮肤瘀点涂片及培养加药敏+脑脊液检查血和脑脊液常见细菌免疫学检查预约脑电图+诱发电位+头颅MRI平扫及增强扫描+心电图+胸片主要护理工作入院护理评定□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．气管插管和/或呼吸机有关护理4．癫痫和高颅压有关护理病情变异统计□无□有，因素：护士签名白班小夜班大夜班医师签名时间住院第2天住院第3天住院第4-8天主要诊疗工作上级医师查房书写病程统计及主管医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果向患者及其家眷告知病情、检查成果及治疗方案上级医师查房书写病程统计及主诊医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果观察病情变化上级医师查房书写病程统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果复查血常规+生化+脑脊液检查+血和脑脊液细菌学检查重点医嘱长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗神经营养药品呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸状况决定）临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗神经营养药品呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸状况决定）临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以抗癫痫治疗根据精神症状予以镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗神经营养药品呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸状况决定）（第8天）病情稳定者请康复科评定，并制订康复计划临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗据抽搐状况予以抗癫痫治疗根精神症状予以镇静等对症治疗重要护理工作□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．气管插管和/或呼吸机有关护理4．癫痫和高颅压有关护理□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．气管插管和/或呼吸机有关护理4．癫痫和高颅压有关护理□严密观察意识水平和自主呼吸变化。□遵照医嘱执行多个化验检查及治疗。□完毕护理方法和统计□严格进行下列治疗的对应护理：1.糖皮质激素治疗对应的护理2.对于重症患者的辅助治疗对应的护理3．气管插管和/或呼吸机有关护理4．癫痫和高颅压有关护理5．配合必要地康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第9-12天住院第13-15天住院第16-19天主要诊疗工作上级医师查房书写病程统计及主管、主诊医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果上级医师查房根据患者症状体征好转状况调节治疗方案和检查项目上级医师查房书写病程统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果复查腰穿及血有关指标及细菌学项目上级医师查房书写病程统计及主管、主诊医师查房统计，打印满页病历；归档并分析化验检查成果上级医师查房根据患者症状体征好转状况调节治疗方案和检查项目如果继续需要呼吸机，则向家眷交代病情及预后不良，合并全身并发症机率增高。重点医嘱长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗神经营养药品呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸状况决定）康复治疗临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以口服抗癫痫治疗根据精神症状予以口服镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗神经营养药品呼吸机辅助呼吸（根据意识和自主呼吸状况决定）康复治疗临时医嘱：根据脑脊液压力和视乳头水肿状况脱水治疗根据体温状况予物理降温等退热治疗根据抽搐状况予以口服抗癫痫治疗根据精神症状予以口服镇静等对症治疗长久医嘱：一级护理饮食抗生素治疗糖皮质激素治疗口服强的松减量神经营养药品呼吸机辅助呼吸（如果继续需要呼吸机，则预后不良,可能出现变异）康复治疗临时医嘱：有关对症治疗（如需要）重要护理工作观察病情变化评定病情并进行对应护理方法评价护理效果并统计严格执行糖皮质激素治疗护理常规配合康复治疗观察病情变化评定病情并进行对应护理方法评价护理效果并统计严格执行糖皮质激素治疗护理常规配合康复治疗观察病情变化评定病情并进行对应护理方法评价护理效果并统计严格执行糖皮质激素治疗护理常规执行腰穿护理常规配合康复治疗病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第20（20－27）天住院第21（28）天主要诊疗工作上级医师查房统计病程统计，打印满页病历复查三大常规、生化全项及脑脊液检查分析检查成果评定治疗疗效向患者及家眷介绍病情告知病人和/或其家眷明日出院如需要继续呼吸机辅助呼吸，则联系康复中心或者二级医院上级医师查房向患者交代出院注意事项（口服抗生素和激素应用注意事项、复查日期等）开具出院（转院或者转科）介绍信和出院（转院或者转科诊疗书完毕出院小结，填写病案首页重点医嘱长久医嘱：一或二级护理饮食抗生素治疗临时医嘱：神经营养药品康复治疗长久医嘱：一或二级护理饮食临时医嘱：今天出院（转科或者转院）出院带药重要护理工作□观察病情变化□评定病情并进行对应护理方法□评价护理效果并统计□严格执行糖皮质激素治疗护理常规口完毕各项护理统计口向患者及家眷交代出院后护理、激素应用及康复治疗注意口护士长征求意见病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名病毒性脑膜炎临床途径一、病毒性脑膜炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为病毒性脑膜炎（ICD-10：A87.901）。（二）诊疗根据。根据《神经病学》（第六版，人民卫生出版社）及《临床诊疗指南-神经内科分册》（人民卫生出版社）。1.急性或亚急性起病。2.发热、头痛、呕吐，视盘水肿、脑膜剌激征阳。3.可伴有全身中毒症状、腹痛、腹泻、咽痛、皮疹、心肌炎、腮腺炎