创伤早期评估和处理

创伤早期评定和解决创伤患者的早期评定涉及初次评定与二次评定。一、初次评定是指采用A、B、C、D、E法则的评定。依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评定，在这过程中如发现危及生命的状况应立刻复苏，复苏与评定同时进行。1、气道畅通与颈椎保护（Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection）

对创伤患者的初步评定首先应评定气道与否安全。创伤早期气道梗阻的因素—般涉及误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立刻有危险，但在后续的评定过程中仍需重复关注气道与否持续畅通。另外，患者因颅脑外伤等因素造成意识水平变化而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也普通认为气道是不安全的。如评定发现气道不安全，—般开始时能够临时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等拟定性气道开放方法。在气道评定与解决时，应尽量的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过分运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。钝性多系统创伤特别是伴故意识变化或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。而颈椎损伤拟定性评定，如颈椎X线或颈椎CT检查能够在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊疗前因操作需要临时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。

在评定的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道畅通，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁地重复检查气道是必须并且尤为重要的。2、呼吸：通气与氧合（Breathing：ventilationandoxygenation）

呼吸道畅通并不能确保患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才干实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功效进行快速的检查和评定。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血红蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸部进行体格检查：充足暴露患者的颈部和胸部，评定颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听诊双肺呼吸音状况；视诊和触诊检查可发现引发通气局限性的胸壁损伤状况；胸部叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的精确性，因此叩诊成果并不可信。

初次评定时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸及开放性气胸等这些可严重影响通气功效的危险状况，并立刻采用对应的解决方法。某些轻度的气胸或血胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功效影响相对较小的状况，能够在二次评定时得以明确。3、循环：控制出血（Circulationwithhemorrhagecontrol）

血容量局限性、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说，早期出现休克的首要因素为失血性休克，因此一旦排除张力性气胸或心包填塞，休克因素必须首先考虑为出血引发的低血容量，发现并制止出血是评定与解决的核心。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而精确的评定。

临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克状态。如大量失血，循环血量减少，大脑灌注可能严重受损，造成意识水平的变化。皮肤颜色的变化，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型体现，但脉率正常不代表血容量正常，而脉搏不规则提示可能存在心功效不全，出现脉搏消失如并非因局部因素引发则需要立刻启动复苏以恢复有效血容量和心输出量。血压正常不代表没有休克，脉搏普通先于血压出现变化。4、残疾：神经功效评定（Disability）

ABC评定结束后则是对神经功效做快速的评定，可根据患者的意识水平、瞳孔大小与反映、神经定位、脊髓损伤平面进行综合判断。GCS评分是判断意识水平快速简便的办法，必须纯熟掌握。意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降，或者可能是由颅内损伤直接造成的。因此当患者意识出现变化时，首先应立刻对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复评定，并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等其它引发意识变化的因素。然而，一旦排除这些因素，应考虑患者意识变化是由于脑组织直接受到损伤造成的原发性脑损伤所引发，进而在二次评定中明确病因。此时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初步评定阶段复苏的重要方法之一。5、暴露与环境控制（Exposureandenvironmentalcontrol）

评定时原则上需将患者完全暴露，需除去患者衣物并予以翻身方便于做完整的检查与评定。评定过程中及完毕后都需要注意保护患者体温，防止低体温的发生。能够采用加温静脉输液、提高室温、加盖被服、甚至主动升温等方法。在这过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡量患者体温保护需求的原则。二、初次评定阶段的复苏

在初次评定阶段，及时有效的复苏及解决致命性损伤是最大化提高患者存活率的核心。复苏也是遵照ABC的次序并与评定同时进行。

1.气道

当存在潜在的气道损伤时，就要予以气道保护。最初的临时干预同采用仰头提颏法或双手托颌法。如果患者无意识且无呕吐反射，能够临时建立口咽气道。当怀疑患者失去维持安全气道能力的任何状况，如机械性因素、通气问题或意识障碍等，均需及时进行气管插管。如果存在插管禁忌或不能完毕插管时应采用手术方式建立人工气道。

2.呼吸：通气、氧合

全部患者均应给氧治疗，若没有插管可经面罩给氧以实现最佳的氧合状态。此时需要使用经皮脉搏氧饱和度仪动态监测血氧饱和度。当发现或怀疑张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些危险状况时，应及时采用有效方法，如发现或怀疑张力性气胸时的及时胸腔减压方法。

3.循环：控制出血

纠正失血性休克最核心的方法是控制出血，而判断出血部位是控制出血的首要任务。出血可分为显性出血和隐性出血。显性出血在初步评定过程中就需要进行控制，快速的体表显性出血可直接压迫伤口止血，如肢体大量出血时可采用止血带，但仅当在宜接压迫止血无效时才使用，由于止血带止血可能会造成远端肢体的缺血性损伤。隐性的内在出血重要来源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及长骨，这些部位的出血能够通过体格检查以及影像学评定（如胸片、骨盆片、FAST超声）进行识别，也可通过胃管和导尿管协助判断。解决方式可涉及胸腔减压、骨盆包扎、夹板固定、介入栓塞、手术止血等。

即使充足的容量复苏并不能取代拟定性的止血，但规范的液体复苏也同样重要，最少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路。其它途径静脉通路的开放与否则取决于医师静脉穿刺的水平。静脉穿刺后应当抽血做血型鉴定、交叉配血实验、血液学检查（涉及育龄期妇女的妊娠实验），同时还应获得动脉血气分析和乳酸水平以评定有无休克及其严重程度。容量复苏普通使用晶体液，早期成人初始采用1~2L的等渗晶体液进行复苏。如果对晶体液复苏无反映则应进行输血。在整个复苏过程中要关注防止低体温的发生。

三、初步评定与复苏阶段的辅助检查

1.心电监护：对于全部的创伤患者都是很重要的。心脏节律异常如不能解释的心动过速、心房颤动、室性早搏以及ST段变化均可提示钝性心肌损伤。无脉性电活动可提示为心脏填塞，张力性气胸，深度低体温。当出现心动过缓、差别性传导及早搏时应怀疑存在缺氧和低灌注的可能。

2.留置导尿管和胃管：留置导尿管方便收集尿液标本做尿常规分析，同时尿量是评定患者容量状态及反映肾脏灌注的敏感指标。当查体发现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时应怀疑有尿道损伤，此时应禁忌经尿道直接插导尿管，而需行逆行性尿道造影检查确认尿道的完整。如插导尿管困难时（尿道狭窄或前列腺肥大）应避免盲目硬插，应尽早请泌尿科医师会诊。胃管有助于减少胃的扩张，有助于减少误吸风险，也有助于创伤后上消化道出血的评定。但粘稠的胃内容物不容易经胃管流出，并且插胃管过程中也可引发呕吐，故胃肠减压不能完全避免误吸可能。如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，避免误插入颅内（此时任何鼻咽插管都是含有一定的危险性）。

3.胸片和骨盆片：能够提供有助于钝性伤患者休克因素的信息。胸片能够显示需要立刻解决的潜在致命性损伤；骨盆片能够显示骨盆骨折而提示存在盆腔及腹膜后出血的可能性。这些检查应在整合有X光机的复苏单元或者使用移式X光机在床边完毕，不应中断复苏过程。

4.FAST超声：可快速发现胸腹腔和心包积血，但这取决于医师的技能水平及其临床经验。然而，一旦发现上述部位的积血则可能就提示了休克因素的线索。二、二次评定二次评定涉及通过向患者、患者家眷或院前救治者询问理解患者的病史及受伤机制。对患者既往病史进行回想以及通过认真查体和辅助检查发现全身各个重要系统的尚未被发现的损伤，根据评定成果进行进一步的检查确诊和解决。1.病史采集

创伤患者的病史询问能够通过AMPLE法则采集：①过敏史(Allergles)、②现在所服用的药品(Medications)、③过去疾病史/妊娠史（Pastillness/Pregnancy)④最后进食时间(Lastmeal)⑤与受伤有关的事故/环境（Events/Environmentrelatedtotheinjury)。2.各部位和系统具体的体格检查及对应解决(1)头与颌面部的评定与解决视诊、触诊检查整个头面部有无撕裂伤、挫伤、骨折、热损伤；重新评定瞳孔；重新评定意识水平和GCS评分；评定有无眼出血、穿透性损伤、视敏度变化、晶状体脱位、隐形眼镜；检查颅神经功效；检查耳、鼻有无漏液（脑脊液漏）；检查口腔有无出血、脑脊液漏、软组织撕裂、牙齿松动。解决重点：保持畅通气道，确保充足的通气与氧合；控制出血；避免脑二次损伤；摘除隐形眼镜。

（2）颈部与颈椎的评定与解决

视诊检查颈部有无顿性与穿透性损伤、气管移位、使用辅助呼吸肌呼吸；触诊有无压痛、畸形、肿胀、皮下气肿、气管移位、脉搏不均匀；听诊颈动脉有无杂音。解决重点：保持颈部中线位置固定，保护颈椎。

（3）胸部的评定与解决视诊检查前、侧、后胸有无钝性与穿透性损伤，有无使用辅助呼吸肌呼吸，检查两侧呼吸动度；触诊胸壁检查有无钝性与穿透性损伤、皮下气肿、压痛、捻发音；叩诊检查有无过清音或浊音。听诊两侧前、后胸壁呼吸音及心音；解决重点：必要时行针刺胸腔减压或闭式胸腔引流；对的处置开放性胸部伤口；必要时行心包穿刺术或送手术室进行手术。（4）腹部的评定与解决视诊腹部有无钝性与穿透性损伤，有无内出血；触诊检查有无压痛、肌紧张、明确的反跳痛、妊娠子宫。叩诊有无移动性浊音；听诊有无肠鸣音；解决重点：必要时送手术室进行手术探查。

（5）会阴部与阴道的评定评定会阴部有无挫伤、血肿、撕裂、尿道出血；对可疑直肠损伤者，评定有无直肠出血、肛门括约肌张力、肠壁完整性、直肠有无骨折碎片、前列腺解剖学位置；对可疑阴道损伤者，评定阴道内有无出血、阴道撕裂。解决重点：需行肛门指检及阴道检查。

（6）肌肉骨骼系统的评定与解决视诊上下肢有无钝性与穿透性损伤，涉及挫伤、撕裂、畸形；触诊上下肢有无压痛、骨擦感、活动异常、肢体感觉；触诊全部外周脉搏，检查脉搏有无消失、与否左右均等；评定有无骨盆骨折及有关的出血；视诊、触诊胸腰椎有无钝性与穿透性损伤，涉及挫伤、撕裂、压痛、畸形、神经体征。解决要点：对肢体骨折和损伤进行夹板固定或重新调节夹板；维持胸腰椎制动；怀疑或确认骨盆骨折采用骨盆带或骨盆外固定支架对骨盆进行临时性固定，以减少骨盆容量并控制出血；破伤风防止注射；关注骨筋膜室综合症的可能；肢体需行完整的神经血管检查。

（7）神经系统的评定与解决

重新评定瞳孔与意识水平；拟定GCS评分；评定上下肢运动与感觉功效；观察神经定位体征。解决要点：确保充足的通气与氧合；维持患者充足制动。3.二次评定阶段的辅助检查

评定项目可出现的异常状况评定项目临床可能发现辅助检查意识水平头部损伤严重性GCS评分8分：重度脑损伤；9-12分：中度脑损伤；13-15分：轻度脑损伤CT扫描瞳孔脑损伤类型眼部损伤大小、形状、反映性占位效应、弥漫性脑损伤、眼损伤CT扫描头部头皮损伤头颅损伤撕裂、颅骨骨折、触诊凹陷头皮撕裂、凹陷性颅骨骨折、颅骨骨折CT扫描评定项目可出现的异常状况评定项目临床可能发现辅助检查颌面部软组织损伤、骨损伤、神经损伤、牙齿/口腔损伤畸形、咬合不正、捻发音软组织损伤、面部骨折CT扫描、颌面部X线颈部咽喉损伤、颈椎损伤、血管损伤、食道损伤、神经功效障碍视诊、触诊、听诊咽喉畸形、皮下气肿、血肿、杂音、颈阔肌穿透伤、颈椎疼痛、压痛颈椎X线或CT扫描、血管造影、双功效多普勒超声检查、食管镜、咽喉镜胸部胸壁损伤、皮下气肿、气胸/血胸、支气管损伤、肺挫伤、胸主动脉破裂视诊、触诊、听诊擦伤、畸形、矛盾运动/胸壁压痛、捻发音、呼吸音削弱、心音低钝、纵膈爆裂声胸片、CT扫描、血管造影、支气管镜检查、经食道超声检查、胸腔引流、心包穿刺评定项目可出现的异常状况评定项目临床可能发现辅助检查腹部腹部损伤、腹内损伤、腹膜后损伤视诊、触诊、听诊、穿透伤途径腹壁疼痛/压痛、腹膜刺激征、内脏损伤、腹膜外器官损伤诊疗性器官灌洗/超声、CT扫描、开腹手术、对比增强X线/造影骨盆泌尿生殖道损伤、骨盆骨折触诊耻骨联合增宽、骨盆压痛、会阴视诊、直肠/阴道检查泌尿生殖道损伤（血尿）、骨盆骨折、直肠损