急腹症急诊演练检查记录表

模拟急诊案例主诉：因持续性腹胀痛伴呕吐48小时，血便10小时，由120送至急诊科。1．此案首诊为急诊内科。2．涉及到内科、普外科等学科。3．需做检验、影像、心电图。4．需转上级医院进一步诊治。5．过程中可穿插院感内容的考试。6．考核目的：急诊的应急能力、医疗行为规范、危重病处理流程、告知沟通到位。7．考核内容：包括病史采集、体格检查、应急处理（包括用药、检验及辅助检查）、医患沟通告知谈话、专科会诊的及时性及有效性、急诊组织协调能力。最终要全面体现13项核心制度的执行和落实。

急腹症急诊演练检查记录表市县（市、区）（填写机构名称）总得分编号病史总分检查内容得分扣分理由1李××，男性，65岁，因持续腹痛、腹胀48小时伴呕吐、血便，120送至急诊科。101．立即上前迎接（即时）（护理）0.5分2．查生命体征，判断病情（即时）（医疗、护理）5分3．及时通知相关医师（会诊医师到场时间）（医疗）0.5分．5．开通绿色通道（具体开通措施）（医疗）0.5分．7．医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分8．通讯、呼叫系统通畅（总务）0.5分2采集病史：持续性腹痛、腹胀48小时，腹痛以脐周为主，无放射痛，伴恶心呕吐，呕吐物为血水样，病初曾有数次腹泻，约10小时前解暗红色血水样便二次，量约400~500ML，起病以来腹痛无明显缓解，并呈阵发性加重，曾住当地医院补液等治疗，该院X线检查提示：腹腔多个液平，可见扩张肠襻，考虑肠梗阻建议转院，现由家人及120送至我院急诊。平素身体尚健康，但近年来有高血压不规则服药史。251．病史采集规范，体检准确（必须查胸部挤压征、骨盆挤压分离试验、肛门指征及足背动脉搏动）（医疗）10分2．急诊病历书写符合要求（医疗）1分．4．留取标本规范，及时送检（护理）1分5．采集及送检血标本有时间记录（护理）1分2体检（规范，重点突出）：急性病容，血压90/50mmHg，脉搏115次/分，体温38℃。神志清，心肺听诊无明显异常，腹部稍隆起，未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，以右半腹明显，反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阴性，肠鸣音减弱，肛门指诊指套染血迹，有触痛。腹穿抽得血性液。初步诊断：急性绞窄性肠梗阻，肠系膜血管栓塞，肠坏死，感染性休克。辅助检查：血尿粪常规、血型、凝血功能检测（PT、APTT、TT、FIB）、红细胞比容、血气分析、电解质、血生化、血尿淀粉酶、输血前三项；腹部平片、腹部B超、腹部CT、心电图。256．与相关检查科室联系（护理）1分7．对病人进行治疗（如留置导尿、留置胃管、胸带包扎、骨盆带包扎、液体容量复苏等）5分8．护士应对口头医嘱执行流程，重复确认（护理）1分9．医护人员熟练掌握各种抢救设备（医疗、护理）4分3实验室检查（标本必须送达检验科，检验人员等在急诊检验科，等标本送达后将检验结果交给工作人员，由工作人员作危急值报告）。床旁检查（B超、心电图、拍片）。101．标本用条形码管理（检验）1.5分2．按时间要求出检验报告，报告规范（检验）1.5分3．检查科室到达时间，设备完好，报告规范（所有设备必须开机检查）（设备）2分4．“危急值”接获管理（护理、检验）5分4请上级医生及普外科等会诊（主考官另选≥3个科室急会诊：普外、消化内科）。床边B超报告：肠管胀气，腹腔少量积液。床边腹部平片：可见肠胀气并见孤立扩大的肠襻。诊断性腹穿：抽出暗红色血性液体。初步处置：吸氧、监测生命体征、胃肠减压、留置导尿、抗炎、补液、输血。101．到达时间（医疗）1分2．会诊规范（医疗）2分3．会诊记录书写符合要求（医疗）1分4．按会诊意见进行相应处理（医疗）1分5．有创治疗（胸穿）及输血前知情谈话（医疗）2分6．有创操作符合要求，操作规范（包括院感要求）（医疗）2分7．输血操作规范（护理）1分5经上述处理后，患者血压100/60mmHg，但腹痛等症状无明显缓解。至放射科做腹部CT，报告：腹腔大量积液。51．与放射科联系具体检查时间（影像）1分2．途中护送、监测，与家属谈话（必须到达放射科）（医疗、护理）2分3．放射科备有抢救设备及药品（影像）2分6患者又出现呕吐，并再次解暗红色血便，量较多。血压再次下降，神志模糊，烦躁。101．重新评估病情，修正诊断（医疗）1分2．再次与家属进行谈话（包括有创操作）（医疗）1分3．积极抗休克治疗（医疗）8分7病情好转，生命体征平稳。急诊手术（剖腹探查）。直接送手术室。101．麻醉会诊（到达时间）（医疗）1分2．术前谈话、麻醉谈话（医疗）2分3．术前准备（医疗）2分4．手术患者，部位的标识（医疗）2分5．护送到手术室，交接班规范，转运病人有完善的病情与资料交接（医疗、护理）3分8综合考评201．整个诊治过程记录规范（医疗、护理）5分2．消毒隔离措施到位、医疗废弃物处置规范、手卫生（院感、医疗、护理）5分3．患者隐私保护（医疗、护理）2分4．有完善的登记资料（来源、去向及全过程追溯）（医疗、护理）2分5．病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交