安全生产安全生产标准化表格汇总

上海市一电机有限公司安全生产原则化表格汇总AQSC受控状态分发号受控状态分发号编制日期审核日期批准页数日期A/0版本号公布日期：2013-10-01

目录安全生产目的实施状况监测表AQJL-01-01 1部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02 2纠正、防止方法解决单TS-QR8.5-01 3安全生产目的调节申请表AQJL-01-03 4安全生产组织机构记录表AQJL-02-01 5安全管理人员基本状况记录表AQJL-02-02 6安全管理人员登记卡AQJL-02-03 7安委会安全专项会议汇总表AQJL-02-04 8各级管理层安全生产责任制权限培训统计表AQJL-02-05 9安全生产责任制执行状况考核表AQJL-02-06 10安全生产责任制清单AQJL-02-07 11文献评审表AQJL-02-08 12安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09 13上海市一电机有限公司会议签到统计AQJL-02-10 14上海市一电机有限公司会议纪要AQJL-02-11 15()年安全生产费用提取计划AQJL-03-01 16年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02 17计划外安全生产费用使用申请表AQJL-03-03 18（年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04 19（年度）我司安全物资购置台帐AQJL-03-05 20（年度）员工保险台账AQJL-03-06 21（年度）受伤员工获赔统计AQJL-03-07 22安全法律法规与其它规定清单AQJL-04-01 23安全生产法律法规与其它规定台账AQJL-04-02 24安全法律法规与其它规定符合性评价表AQJL-04-03 25安全生产规章制度清单AQJL-04-04 26安全操作规程清单AQJL-04-05 27受控文献清单AQJL-04-06 28文献发放统计AQJL-04-07 29文献评审表AQJL-04-08 30文献更改申请单AQJL-04-09 31文献（档案）销毁统计AQJL-04-10 32文献（档案）借阅、复制统计AQJL-04-11 33安全培训统计表AQJL-05-01 34培训申请表AQJL-05-02 35职工安全生产统计卡AQJL-05-03 36有关方安全教育培训统计表AQJL-05-04 37外来参观、学习人员安全教育培训统计表AQJL-05-05 38安全生产培训教育记录表AQJL-05-06 39安全生产培训计划表AQJL-05-07 40特种作业人员基本状况记录表AQJL-05-09 41特种作业人员登记卡AQJL-05-10 42(年)安全文化建设实施计划AQJL-05-11 43设备、设施维护计划AQJZ-06-03 44设备、设施维护任务单AQJZ-06-04 45设备、设施维护验收单AQJZ-06-05 46设备台帐TS-QR6.3-01 47资产处置审核流程单AQJZ-06-06 48设备、设施验收统计AQJZ-06-07 49生产设备设施拆除施工作业申请表AQJZ-06-08 50设备、设施维护统计单AQJZ-06-09 51特种设备管理清单AQJZ-06-10 52特种设备仪器仪表清单AQJZ-06-11 53临时低压电气线路敷设审批表AQJZ-06-12 54临时低压电气线路敷设验收统计AQJZ-06-13 55电器设备设施检查表AQJZ-06-14 56电器设备设施检查计划表AQJZ-06-15 57生产设施设备(危险作业)检查表AQJZ-07-01 58危险作业申请表（作业票）AQJZ-07-02 59危险作业项目记录表AQJZ-07-03 60安全违章行为告知单AQJL-07-04 61AQJL-07-05 62安全生产标志标牌设立清单AQJL-07-06 63承包商、供应商资格审查申请表AQJL-07-07 64有关方名录汇总表AQJL-07-08 65承包商、供应商（供方）评定表AQJL-07-09 66合格供方名录TS-QR7.4-02 67安全生产变更申请表AQJL-07-10 68变更实施计划表AQJL-07-11 69操作牌、停电牌申报表AQJL-07-12 70操作牌、停电牌发放统计AQJL-07-13 71停、送电（开、关阀）记录表AQJL-07-14 72消防器材统计表AQJZ-07-15 73消防器材检查卡AQJZ-07-16 74隐患检查方案表AQJL-08-01 75重大隐患记录表AQJL-08-02 76隐患检查汇总登记台账AQJL-08-03 77隐患检查表AQJL-08-04 78重大事故隐患治理验证和评定表AQJL-08-05 79危险源辨识与风险评价表AQJL-09-01 80危险源登记、备案台帐AQJL-09-02 81危险源监控方法表AQJL-09-03 82危险源现场警示标志统计表AQJL-09-04 83危险源检查统计表AQJL-09-05 84我司职业健康监护档案AQJL-10-01 85职业危害监测统计AQJL-10-02 86员工职业健康档案台账AQJL-10-03 87职业危害检查表AQJL-10-04 88职业危害、防止和应急解决方法宣传检查表AQJL-10-05 89职业危害因素申报AQJL-10-06 90劳动防护用品发放台帐ADJL-10-07 91劳动防护用品发放统计ADJL-10-08 92计划外劳动防护用品使用申请单ADJL-10-09 93应急设施/装备/物资清单AQJL-11-01 94应急设施/装备/物资检查、维护、保养统计AQJL-11-02 95应急预案评审、修订统计AQJL-11-03 96救援训练计划AQJL-11-04 97救援训练统计AQJL-11-05 98应急演习方案AQJL-11-06 99应急演习统计AQJL-11-07 100应急演习评定效果表AQJL-11-08 101事故应急救援报告AQJL-11-09 102安全事故报告AQJL-12-01 103事故现场急救记录表AQJL-12-02 104事故、事件记录表AQJL-12-03 105事故、事件调查报告AQJL-12-04 106事故、事件回忆统计AQJL-12-05 107安全生产事故月报表AQJL-12-06 108安全原则化绩效评定计划AQJL-13-01 109安全原则化系统实施考核表AQJL-13-02 110绩效评定与持续改善报告AQJL-13-03 111安全原则化系统持续改善实施表AQJL-13-04 112安全原则化系统持续改善工作评定报告AQJL-13-05 113安全生产目的实施状况监测表AQJL-01-01受监测部门：序号考核内容考核成果达成未达成状况统计备注安全负责人：监测员：监测日期：年月日

部门安全生产工作季度考核表AQJL-01-02受考核部门：20年，第季度序号考核内容分值自评考核备注1控制指标无安全生产死亡事故否决指标102无有责任交通安全死亡事故3无直接经济损失百万元以上事故约束指标54无有责任安全生产轻微事故5安全生产责任制贯彻及基础管理安全生产工作会议状况56每月安全生产工作计划执行状况57安全生产责任制贯彻状况58安全生产投入的实效性59安全检查状况510台帐统计状况及信息上报状况1011履约责任状况报告512现场安全管理及隐患排查员工与否严格恪守操作规程1013动态反映报警连锁装置完好及投运状况514危险源监控责任及监控统计状况515日常检查及排查隐患统计状况516应急救援及事后解决各类不安全事件或事故统计状况517对非安全事件通报及组织学习518员工熟悉应急报警程序、应急处置方法519演习方案、演习总结、评定改善状况5合计100部门自评人：考核人：审核人：考核日期：年月日

纠正、防止方法解决单TS-QR8.5-01发生部门纠正防止不合格事实描述（或潜在不合格现象）发生部门签字：日期：因素分析：发生部门签字：日期：纠正、防止方法发生部门签字：日期：评审/同意意见评审人：日期：验证统计验证人：日期：安全生产目的调节申请表AQJL-01-03申请部门申请时间原安全目的调节后目的调整原因生产发生重大变化经营发生重大变化技术条件发生重大变化生产计划变更申请部门意见申请人(签名):日期:安全分管领导意见审核人(签名):日期:总经理意见同意人(签名):日期:安全生产组织机构记录表AQJL-02-01（年）单位概况单位名称重要负责人安全组织机构名称部门数（个）车间数（个）班组数（个）员工总数（名）专兼职安全员（名）组织机构组员概况任命组织机构组员时间组员姓名学历职务职称备注

安全管理人员基本状况记录表AQJL-02-02序号姓名性别身份证号码学历职务安全专业资格证书编号复审时间备注安全管理人员登记卡AQJL-02-03姓名性别出生年月学历身份证号码部门安全专业资格证类别职务证书编号复审时间发证单位安全专业资格证复印件粘贴处：

安委会安全专项会议汇总表AQJL-02-04序号会议名称日期会议主题编号备注

各级管理层安全生产责任制权限培训统计表AQJL-02-05序号姓名职务培训内容培训人员签名日期详见“各级管理层安全生产责任制与权限培训内容（计划）

安全生产责任制执行状况考核表AQJL-02-06部门：姓名：职务或岗位：安全生产责任制《我司公司安全生产责任制度》编号：执行安全生产责任制的状况考核成果考核人：日期：

安全生产责任制清单AQJL-02-07序号责任制名称编号修订状态备注文献评审表AQJL-02-08本次评审性质：□年度评审□修订文献□废止文献文献名称：文献编号：版本：文献生效（废止）日期：年月日文献评审日期：年月日评审参加人员签名（或见评审会议签到表）。（规定编制部门组织各部门有关的管理人员、技术人员及工人代表等）评审因素（按《文献管理制度》中所列因素填写）评审文献的重要内容：评审文献建议更改内容简述：文献评审统计人：年月日编制部门审核意见：签字：年月日分管领导审批意见：签字：年月日重要领导意见：签字：年月日备注：

安全生产委员会会议纪要AQJL-02-09会议时间会议地点参会总人数应到人数实到人数主持人统计人会议议题决策内容会议内容编号：________[20____]第____号注:会议纪要背面需附会议签到统计AQJL-02-10

上海市一电机有限公司会议签到统计AQJL-02-10会议名称:会议时间:会议地点:序号所在部门参会人员签名上海市一电机有限公司会议纪要AQJL-02-11会议时间会议地点参会总人数应到人数实到人数主持人统计人会议议题决策内容会议内容编号:[20]号注:会议纪要背面需附会议签到统计AQJL-02-10

()年安全生产费用提取计划AQJL-03-01项目年预算年结算备注完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评定和整治职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检设备设施安全性能检测检查应急救援器材、装备的配备及应急救援演习安全标志及标记其它与安全生产直接有关的物品或者活动累计财务部意见: 负责人(签名):日期:分管安全领导意见: 分管负责人(签名):日期:总经理意见: 总经理(签名):日期:

年安全生产费用实施计划表AQJL-03-02项目年预算计划实施内容完善、改造和维护安全防护设备设施安全生产教育培训和配备劳动防护用品安全评价、重大危险源监控、事故隐患评定和整治职业危害防治，职业危害因素检测、监测和职业健康体检设备设施安全性能检测检查应急救援器材、装备的配备及应急救援演习安全标志及标记其它与安全生产直接有关的物品或者活动累计

计划外安全生产费用使用申请表AQJL-03-03申请部门：日期：项目（或物资）名称项目性质投资总额申请理由及效果项目重要内容所需重要设备（材料）数量完毕时间和进度领导审批意见审核人：日期：

（年度）安全费用使用台帐AQJL-03-04序号时间安全费用使用项目资金投入（万元）验证人统计人(签名):

（年度）我司安全物资购置台帐AQJL-03-05序号时间购置物资名称资金投入（元）验证人统计人(签名):

（年度）员工保险台账AQJL-03-06序号姓名出生年月部门岗位工伤保险缴纳状况备注制表人(签名):

（年度）受伤员工获赔统计AQJL-03-07序号姓名受伤状况伤残等级获赔时间获赔金额档案编号制表人(签名):安全法律法规与其它规定清单AQJL-04-01部门：序号法律法规与其它规定名称颁布部门颁布日期实施日期识别日期保存部门

安全生产法律法规与其它规定台账AQJL-04-02序号法律法规与其它规定名称颁布部门颁布日期法规/原则编号识别日期获取部门编制：日期：审批：日期：

安全法律法规与其它规定符合性评价表AQJL-04-03序号法律法规及其它规定颁布部门识别日期符合性评价不符合的纠正方法纠正与否有效编制：日期：审批：日期： 安全生产规章制度清单AQJL-04-04序号安全生产规章制度名称文献编号文献版号生效日期审核人签发人更新统计

安全操作规程清单AQJL-04-05序号安全操作规程名称文献编号文献版号生效日期审核人签发人更新统计受控文献清单AQJL-04-06序号文献名称文献编号版本保存期限部门备注文献发放统计AQJL-04-07序号文献名称文献编号版本发放号份数使用部门接受日期

文献评审表AQJL-04-08本次评审性质： □年度评审 □修订文献□废止文献文献名称：文献编号：版本：文献生效（废止）日期：年月日文献评审日期：年月日评审参加人员签名见评审会议签到：评审因素：评审文献的重要内容：1、与法律、法规符合性分析：2、与公司发展总体水平的相适应性分析：3、与工艺流程和装置变化的相适应性分析：4、安全管理制度之间的相容性和匹配性分析：评审文献建议更改内容简述：文献评审统计人：年月日安全分管领导意见：签字：年月日总经理意见：签字：年月日备注：文献更改申请单AQJL-04-09文献名称编号版本更改位置及因素：更改后内容：受此影响引发的其它更改文献名称：申请人：日期：所在部门意见：签名：日期：审批部门意见签名：日期：

文献（档案）销毁统计AQJL-04-10日期文献编号文件名称数量销毁因素同意人销毁人备注

文献（档案）借阅、复制统计AQJL-04-11时间文献（档案）名称编号版本受控状态借阅、复制份数签名偿还日期

安全培训统计表AQJL-05-01培训日期培训地点培训人培训方式培训目的参加人员签到及培训状况：序号姓名（签字）部门备注（培训状况）123456789101112131415培训内容：与否考核是□否□考核方式笔试□面试□实际操作□考核评定：培训成果安全生产委员会(签章)

培训申请表AQJL-05-02申请部门申请人数申请日期培训方式期限培训对象申请因素：培训内容：办公室负责人意见：签名：日期：分管安全重要负责人意见：签名：日期：

职工安全生产统计卡AQJL-05-03姓名性别出生年月文化程度入厂日期部门岗位学习学时培训对象□新进从业人员□转岗□离岗再上岗□岗位操作人员三级安全教育内容教育人受教育人公司教育进行安全基本知识、法规、法制教育，重要内容是：党和国家的安全生产法律、法规；安全生产法规、原则和安全知识；我司施工过程及安全生产规章制度，安全纪律；4.我司安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5.发生事故后如何急救排险、保护现场和及时进行报告签名:签名:年月日部门教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，重要内容是：1.本部门安全生产特点、安全生产规章制度和安全操作规程；2.本部门（涉及施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项；4.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急状况安全处置和安全疏散知识5.防护用品发放原则及防护用品、用品使用的基本知识签名:签名:年月日班组教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，重要内容是：1.本岗位工艺流程、设备、岗位安全操作规程；2.安全装备、防护用品的性能、作用及使用办法；3.本岗位易发生事故的不安全因素及其防备对策，本工种事故案例剖析签名:签名:年月日注：新进人员入职必须填写记录表个人部分的内容。新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。2.进行公司、部门、班组每级安全教育后，经教育人和受教育人分别签名。有关方安全教育培训统计表AQJL-05-04主讲单位(部门)主讲人受教育单位受教育人数教育内容:□公司现在的危险源；□安全生产法规、原则和安全知识；□公司安全生产规章制度，安全纪律；□安全生产形势及重大事故案例教训；□发生事故后如何急救伤员、排险、保护现场和及时进行报告；□我司作业特点、可能存在的不安全因素及必须恪守的事项；□本单位安全生产制度、规定及安全注意事项；□本工种的安全技术操作规程；□高处作业、机械设备、电气安全基础知识；□防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急状况安全处置和安全疏散知识；□防护用品发放原则及防护用品、用品使用的基本知识；□安全生产负责人及联系人的交底；□业主单位及施工（协作有关方）单位具体联系人的交底；□作业现场设备使用状况的交底培训；□其它安全生产事项；统计人（签名）：日期：受教育单位人员（签名）填表阐明：1.应建立健全定时的安全生产教育培训制度；2.有关方进厂必须进行安全教育；3.教育培训完毕后必须由本人签名。

外来参观、学习人员安全教育培训统计表AQJL-05-05主讲单位(部门)主讲人受教育单位受教育人数教育内容:□公司现在的危险源；□安全生产法规、原则和安全知识；□公司安全生产规章制度，安全纪律；□安全生产形势及重大事故案例教训；□发生事故后如何急救伤员、排险、保护现场和及时进行报告；□我司作业特点、可能存在的不安全因素及必须恪守的事项；□本单位安全生产制度、规定及安全注意事项；□本工种的安全技术操作规程；□高处作业、机械设备、电气安全基础知识；□防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急状况安全处置和安全疏散知识；□防护用品发放原则及防护用品、用品使用的基本知识；□安全生产负责人及联系人的交底；□业主单位及施工（协作有关方）单位具体联系人的交底；□作业现场设备使用状况的交底培训；□其它安全生产事项；统计人（签名）：日期：受教育单位人员（签名）填表阐明：1.应建立健全定时的安全生产教育培训制度；2.有关方进厂必须进行安全教育；3.教育培训完毕后必须由本人签名。安全生产培训教育记录表AQJL-05-06序号部门姓名性别培训类别培训内容评定状况备注

安全生产培训计划表AQJL-05-07培训对象培训内容培训学时培训形式培训负责部门培训地点受训人备注经办人(签名):安委会分管领导(签名):注：“培训对象”填写：新进从业人员、转岗人员、离岗再上岗人员、岗位操作人员等。

特种作业人员基本状况记录表AQJL-05-09序号姓名性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证号码身份证号码特种作业人员登记卡AQJL-05-10姓名性别出生年月身份证号码工种操作证号码培训时间发证单位从事本工种时间复审时间特种作业操作证书复印件粘贴处：

(年)安全文化建设实施计划AQJL-05-11序号文化活动名称计划安排日期地点主持参加部门(人员)备注经办人(签名):审核人(签名):同意人(签名):设备、设施维护计划AQJZ-06-03序号责任部门设施、设务名称设施、设备位置（编号）维护内容计划维护日期实际维护日期维护状况经办人（签名）：审批人（签名）：设备、设施维护任务单AQJZ-06-04设备设施名称责任部门维护单位（部门）部门审批人（签名）联系电话日期维护人（签名）计划日期维护日期维护内容描述:维护经办人（签名）：日期：部门审核意见:部门负责人（签章）:日期:本表由设备、设施所在部门填写与审核，维护任务单填完毕后一份交安全生产委员会备案，一份部门自已保存设备、设施维护验收单AQJZ-06-05设备设施名称责任部门维护单位（部门）部门审批人联系电话日期维护人计划日期维护日期维护设备、设施运行状况描述:验收经办人（签名）：日期：安全生产委员会审核意见:分管安全生产负责人（签名）:日期:本表由设备、设施安全生产委员会填写与审核，验收完毕后一份交安全生产委员会备案，一份部门保存设备台帐TS-QR6.3-01序号设备编号名称、规格状态寄存地点备注编制人：日期：资产处置审核流程单AQJZ-06-06部门：申报时间：会计科目固定资产资产名称资产账面原值资产账面净值资产的评定值处置收入处置成本处置损益已使用年限处置方式出售报废报损申请处置因素及重要根据安全生产委员会意见 分管安全生产负责人（签名）：年月日计划财务部门意见负责人（签名）：年月日总经意见 总经理（签名）：年月日设备、设施验收统计AQJZ-06-07设备设施名称责任部门施工单位名称(我司部门名称)经办人（签名）计划日期施工日期施工方负责人（签名）联系电话日期设备设施验收评定内容:部门负责人（签名）：日期：安全生产委员会审核意见:分管安全生产负责人（签名）:日期:本表由设备、设施所在部门填写与审核，审核后一份交安全生产委员会备案，一份部门自已保存生产设备设施拆除施工作业申请表AQJZ-06-08设备设施名称责任部门维护单位（部门）申请人联系电话计划日期部门审核危险设备非危险设备负责人（签名）处置方案（涉及危险设备的必须填写）：施工单位（签名）：日期：安全技术交底内容:部门负责人（签名）:日期:本表由设备、设施实施部门或实施单位填写，验收完毕后一份交安全生产委员会备案，一份部门保存设备、设施维护统计单AQJZ-06-09序号责任部门设施、设务名称设施、设备位置（编号）维护内容维护日期设备状况维护人(签名)注:本表由设备设施所在部门填写,每季度汇总至安全生产委员会存档特种设备管理清单AQJZ-06-10序号责任部门设施、设务名称设施、设备位置（编号）安装完毕时间本第二年检时间下第二年检时间维护人(签名)特种设备仪器仪表清单AQJZ-06-11序号责任部门名称仪器、仪表位置（编号）安装完毕时间本第二年检时间下第二年检时间维护人(签名)临时低压电气线路敷设审批表AQJZ-06-12申请部门申请日期申请人计划使用时间申请内容临时低压线路临时低压固定线路低压线路简图：制图人（签名）：采用的安全方法内容： 专业电工签名：电器设备管理员意见： 签名：日期：分管领导审批意见：签名：日期：临时低压电气线路敷设验收统计AQJZ-06-13使用部门敷设日期专业电工姓名计划使用时间申请验收内容临时低压线路临时低压固定线路竣工低压线路简图：制图人（签名）：部门验收意见： 部门负责人（签名）：日期：电器设备管理员意见：签名：日期：电器设备设施检查表AQJZ-06-14序号电器设备(线路)名称数量绝缘电阻状态所属部门检查日期检查人(签名):电器设备管理员(签名):电器设备设施检查计划表AQJZ-06-15序号电器设备(线路)名称计划检查日期实际检查日期电器设备管理员(签名):安全员(签名):注：此表须在年初时制订生产设施设备(危险作业)检查表AQJZ-07-01序号名称检查内容检查成果12345检查人（签名）：负责人（签名）：日期：上海市一电机有限公司危险作业申请表（作业票）AQJZ-07-02作业名称作业单位（部门）作业时间作业地点作业人姓名作业内容申请危险作业等级核定危险作业等级危险作业类型：□高处作业（超出2米）；□带电、带气、抽（堵）盲板、高温作业；□配电柜的清扫作业；□要害部位内动火作业；□大桥给水管线抢维作业；□在较复杂区域的起重吊装、提高吊挂；□受限空间作业；□其它含有较大风险的作业。申请单位（部门）控制方法（）： 负责人（签名）：年月日安委会领导核准意见： 负责人（签名）：年月日注：1、申请单位（部门）控制方法需填写作业危害因素、采用何种安全方法2、一级由公司安全生产负责人审批且需指定专人负责安全，二、三级由公司分安全生产负责人危险作业项目记录表AQJZ-07-03序号危险作业名称危险作业类型危险作业等级责任部门作业人员审批人安全违章行为告知单AQJL-07-04部门名称所属车间（班组）违章人违章时间违章内容违章类型□A类□B类□C类解决决定：上海同盛水务有限公司年月日

AQJL-07-05填表人：安全生产标志标牌设立清单AQJL-07-06填表人：承包商、供应商资格审查申请表AQJL-07-07申请部门申请人（签名）申请时间承包商(供应商)名称承包商(供应商)资质等级承包商(供应商)资质经营范畴承包商(供应商)执照、税务、资质与否过期状况：部门负责人审核意见审核人（签名）：日期：分管安全领导意见审核人（签名）：日期：总经理审核意见同意人（签名）：日期：

有关方名录汇总表AQJL-07-08序号有关方名称责任部门负责人评定时间填表人:承包商、供应商（供方）评定表AQJL-07-09供方名称评价类别：初评监督复评:产品名称评价意见服务前准备（20分）作业过程（20分）技术服务（20分）产品质量（20分）评价人员签字供方自我评价（必要时）：供方单位签名（盖章）：年月日责任部门对供方的评价意见：评价人（签名）：年月日总经理同意意见：总经理（签章）：年月日注：总评分低于85分的为不合格供方，85~90分以上的为合格供方，95分以上为优秀供方合格供方名录TS-QR7.4-02序号合格供方名称评定合格时间备注编制人：审批：日期：日期：安全生产变更申请表AQJL-07-10申请部门申请人申请时间变更根据及风险状况分析：审核部门意见审核：日期：领导意见审核：日期：总经理意见同意：日期：

变更实施计划表AQJL-07-11序号变更任务责任部门负责人预计完毕日期制订人(签名):日期:操作牌、停电牌申报表AQJL-07-12部门:填表人：

操作牌、停电牌发放统计AQJL-07-13填表人：

停、送电（开、关阀）记录表AQJL-07-14部门:填表人：消防器材统计表AQJZ-07-15序号消防器材名称位置数量单位状态备注统计人(签名):安全分管领导(签名):日期:

消防器材检查卡AQJZ-07-16编号:序号检查日期检查状况检查人备注单位:隐患检查方案表AQJL-08-01排查部门时间排查目的排查人员排查范畴排查办法同意：编制：日期：

重大隐患记录表AQJL-08-02隐患名称类别等级整治目的整治资金资金来源督办部门责任部门负责人整治计划及进程事故隐患的危害程度分析及影响范畴：事故隐患整治及保障方法：排查时间排查人员主管领导隐患检查汇总登记台账AQJL-08-03序号检查日期被检部门负责人隐患部位及状况简述整治（验收）日期隐患等级扣分值注：隐患等级分为：A级隐患—公司生产需停产要通过一段时间的整治隐患（重大事故隐患）、B级隐患--能立刻整治隐患（普通事故隐患）隐患检查表AQJL-08-04被检查部门检查时间：年月日检查范畴涉及全部与生产经营有关的场合、环境、人员、设备设施和活动。检查组织方式□综合检查□专业检查□例行检查□建筑工地检查□季节性检查□节假日检查□防汛防台□其它检查隐患内容隐患等级扣分值整治时限规定复查整治状况检查组负责人（签名）检查（组）人员(签名)：被检查部门负责人(签名)：注：本表一式二份：一份交被检查部门、一份交安全委员会存档。重大事故隐患治理验证和评定表AQJL-08-05有隐患部门：日期：年月日重大事故隐患治理状况类型经整治有重大隐患部门治理方案验证状况安全生产委会评审评定(检查)状况工程技术方法管理方法教育方法防护方法隐患总体治理可行性隐患部门意见:部门负责人(签字):日期:安委会意见:负责人(签字):日期:注：本表一式二份：一份交被检查部门、一份交安全委员会存档。危险源辨识与风险评价表AQJL-09-01评定部门：序号作业活动危险源描述可能造成的事故/伤害可能伤害的对象作业条件风险评价风险级别控制方法LECW填表人：审核人：日期：年月日危险源登记、备案台帐AQJL-09-02序号危险源部位风险级别安监备案放射源许可证备注必要性贯彻度必要性贯彻度编制：日期：审批：日期：危险源监控方法表AQJL-09-03危险源项目危险源级别危险源位置危险源的形成时间危险源监控措施技术方法：组织方法：危险源的消除时间填表人：审核人：填表日期：年月日注:技术方法应填写设计、建设、运行、维护、检查、检查等内容；组织方法应填写职责明确、人员培训、防护器具配备、作业规定等内容。

危险源现场警示标志统计表AQJL-09-04序号危险源名称编号负责人员事故模式注意提示位置警示标志状况填表人：审核人：填表日期：年月日

危险源检查统计表AQJL-09-05序号危险源风险级别位置控制方法检查注意事项检查状况统计检查人签名：审核人签名：检查日期：年月日我司职业健康监护档案AQJL-10-01编号：_________姓名_____________性别______出生年月_______________籍贯___________身份证号码_____________________职业史、接触史、体检统计、职业病诊疗治疗等统计时间部门名称工种有害因素名称有害因素浓度检测、评价成果上岗前健康检查定时健康检查离岗前健康检查应急健康检查职业病诊疗职业病治疗及有关安排登记人签名制表人（签名）职业危害监测统计AQJL-10-02序号监测项目监测单位检测时间监测地点监测统计存在问题解决成果制表人（签名）：员工职业健康档案台账AQJL-10-03序号姓名性别出生年月部门岗位专业工龄诊疗病名发病（诊疗）日期诊疗单位病情变化制表人（签名）：职业危害检查表AQJL-10-04检查日期：年月日因素名称接触内容接触部门人数检查项目检查内容检查状况1．制订应急预案应急预案与否完善，急救用品、冲洗设备、应急撤离通道和必要的泄险区与否有。2．多种防护器具管理和维护与否认点寄存防毒器具，寄存地点与否安全，便于取用；与否有专人负责定时检查和维护3．现场急救物品、设备和防护用品的管理与否进行经常性检维修；与否认期校验、整治纠正。检查人（签字）：安委会分管负责人（签字）：上海市一电机有限公司职业危害、防止和应急解决方法宣传检查表AQJL-10-05职业危害宣传状况与否培训与否宣传宣传方式所在岗位员工与否反馈是否是否是否职业危害的防止宣传状况与否培训与否宣传宣传方式所在岗位员工与否反馈是否是否是否职业危害应急解决方法宣传状况与否培训与否宣传宣传方式所在岗位员工与否反馈是否是否是否检查意见整治状况被检查部门负责人签字：日期：安委会分管负责人签字：日期：

上海市一电机有限公司职业危害因素申报AQJL-10-06公司名称联系地址邮政编码单位负责人联系电话生产过程中所存在的职业危害因素信息变更因素1、新、改、扩建项目□2、因技术、工艺或资料等发生变化造成原申报的职业危害因素及其有关内容发生重大变化□3、公司名称、法定代表人或重要负责人发生变化。□

劳动防护用品发放台帐ADJL-10-07序号日期防护用品名称数量领用部门发放人备注劳动防护用品发放统计ADJL-10-08部门：序号日期防护用品名称数量领用人计划外劳动防护用品使用申请单ADJL-10-09申请部门：序号日期防护用品名称数量备注(公用或抢维修)申请部门意见:负责人(签名):日期:办公室意见:负责人(签名):日期:安全生产委员会意见:安全员(签名):日期:应急设施/装备/物资清单AQJL-11-01序号应急设施、装备、物资名称型号购入日期数量寄存位置负责人备注经办人(签名):应急设施/装备/物资检查、维护、保养统计AQJL-11-02序号物品名称寄存位置检查/维护日期存在问题处置方法检查人备注经办人(签名):应急预案评审、修订统计AQJL-11-03评审/修订时间统计人评审/修订人员应急预案编号评审/修订内容：评审/修订过程：审批意见：审批人：日期：备注：救援训练计划AQJL-11-04参加部门、人员：训练地点总指挥训练日期起止时间训练项目：训练方案：经办人(签名)：审批人(签名):救援训练统计AQJL-11-05参加部门、人员：训练地点总指挥训练日期起止时间训练项目、方案：训练过程概述：救援人员对职能的认知程度：最佳较好中档普通最低救援人员使用救援装备的纯熟程度：最佳较好中档普通最低训练总结（涉及改善建议）：经办人(签名)：应急演习方案AQJL-11-06演习时间演习地点、范畴演习目的审批人演习方案演习方式演习现场规则演习评价人员参加演习的高层管理人员后勤负责人及后勤准备状况参加人员演习内容简要备注：根据应急预案编制应急演习方案。应急演习统计AQJL-11-07演习时间演习地点、范畴演习目的演习方案演习方式演习统计：统计人签名：日期：演习效果检查人员配备的合理性、充足性；参加人员的反映能力与解决能力；应急预案的操作性；应急设备的充足性、可用性与有效性；应急预案的组织协调性；外部机构响应的及时性；应急预案的经济性及有效性。备注：具体演习过程中的统计，涉及演习中的意外事件等。应急演习评定效果表AQJL-11-08演习人员自我评定演习中局限性的改善方法演习评定报告应急预案评审成果安全生产分管领导签名：日期：备注：演习报告根据：人员配备的合理性、充足性；参加人员的反映能力与解决能力；应急预案的操作性；应急设备的充足性、可用性及有效性；应急预案的组织协调性；外部对应机构的及时性；应急预案的经济性及有效性。评审成果：确保应急预案的充足性；确保应急设备的保障能力；确保应急人员的操作能力。事故应急救援报告AQJL-11-09事故名称发生时间发生地点负责人参加救援的人员与机构领导人：参加机构：参加人员：使用的设施、装备、物资财产损失人员伤亡救援过程描述：救援效果评定：备注：审批人：日期：编制人：日期：安全事故报告AQJL-12-01事故名称发生时间发生地点所属部门负责人发生过程事故发生后现场的急救方法重要负责人或其代理人与否立刻到现场组织急救是否事故发生后与否