妇产科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作统计本科室：_________年度：科室质量与安全管理小组一、人员构成：各科室质量与安全管理规定全员参加，科主任为第一负责人，担任组长，副主任、护士长任副组长。姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员临床途径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和有关职能部门指导下，全方面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。2、根据医院质量与安全管理规定，结合本科室的质量管理特点，制订、形成本科室质量与安全管理目的、小组年度工作计划、年终总结，制订并完善科室质量与安全管理有关制度并督促贯彻。3、每月最少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全方面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和单薄环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的贯彻状况，对存在的问题提出整治意见，根据检查状况拟定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改善。4、根据医院规定的质量管理指标，收集整顿和分析科室质量与安全管理有关指标与数据，并能纯熟掌握和灵活运用有关质量管理办法与工具进行科室质量管理。5、认真贯彻贯彻医院有关质量与安全的有关规定，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6、贯彻贯彻国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月定时由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改善方法。有完整的管理资料，体现持续改善成效。并统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。8、主动参加、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等有关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一负责人，负责制订科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。2、定时组织自查，及时发现问题，根据自查成果进行整治，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。3、负责本科室质量与安全管理小构组员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好统计。（三）质控员职责1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每月对住院病历质量实施监控与评价，力求做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺点分析总结，统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定时开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全方面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血状况进行统计、分析、评价、并统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。3、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的贯彻，定时分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、因素分析、反馈、改善，协助科主任评定本科室手术治疗能力与水平，每月统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。4、临床途径和单病种管理质控员：协助组长定时对进入临床途径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床途径变异率和退出率，进行因素分析，每月统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。5、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科规定。6、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科规定。7、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部规定。8、药事管理质控员：协助组长每月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力求做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌药品使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改善，以控制抗菌药品使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺点分析总结，统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。9、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊疗符合率等）并协助组长做好整治贯彻。定时统计科室质量与安全目的，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评定本科室医疗服务能力与质量水平，每月统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中。10、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协助组长做好整治贯彻，避免这类不良事件再次发生，每月统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中，负责定时对本科室医护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。11、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、解决的监管，每月分析、汇总，统计在《科室质量与安全管理小组工作统计本》中，负责定时对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危急值项目的培训。12、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室设备验收、使用、培训等工作，并做好统计；主动协助设备科做好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常保养与维护并做好维护保养统计。每日巡检设备，涉及设备状态及机房环境（确保机房温湿度及电源状态在正常范畴内），特别对本科室特种设备和危险物品管理，做好定时巡逻统计，以确保设备处在正常待用状态。主动配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备寄存。定时对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范畴内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工状况，每年最少组织一次本科室消防火灾应急疏散演习。13、疑难病例讨论质控员：协助组长定时开展重点疑难病例讨论活动，做好统计，及时评价，分析汇总，提出改善方法，每月在科室质量与安全小组例会上进行报告。14、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制订年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行报告，提出改善方法，监督改善方法贯彻。15、随访质控员：协助组长定时开展与随访活动，做好统计，及时评价，分析汇总，提出改善方法，每月在科室质量与安全小组例会上进行报告。三、科室质量与安全管理小组会议1．由组长或副组长主持，每月定时最少召开1次；时间为每月的10号之迈进行，总结和分析上月开展工作，特殊状况可临时告知召开。每次召开会议提前告知质控科签字核算，质控科每季度最少参加一次会议。2．会议重要讨论和决策下列内容：（1）评价上月整治方法与否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据状况：如门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊疗符合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；（3）由各质控员通报小组本月自查及有关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整治方法执行状况；如临床途径开展的状况、有无手术并发症、合理用药状况、患者安全目的的实施状况、医院感染控制及单病种质量管理、病历质控状况、护理质量、输血质量管理、疑难病例讨论、科室重点出院随访病例状况、危急值管理状况、住院超出30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训状况、核心制度贯彻状况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整治方法，涉及科室对差错人的解决决策等；（5）为保障科室质量与安全，制订科室有关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实施签到制，各组员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人同意，方可请假。4．由组长指定专人负责会议统计，由各质控员认真组织实施和贯彻会议拟定的各项质量与安全管理持续改善方法。科室质量与安全管理持续改善统计填写规定1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制统计本由各科室主任负责，质控员认真填写。笔迹清晰，及时统计。3、每年度科室要制订年度质量控制计划。4、本科室质量管理与持续改善实施方案及医疗质量控制指标。5、各有关职能科室下发的质量检查成果及整治意见。6、每月10号前对科室上月质量控制状况进行认真分析总结，并做好统计，根据存在的问题制订有关整治方法，并对整治方法进行效果评价，由科室主任审视后签字并负责监督实施。7、质控组长每六个月进行一次工作小结，每年终对本年度科室质量控制状况进行总结。科室质量与安全管理督查重点内容一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容二、科室必查内容，与本科室不有关的内容除外（一）医疗、护理组1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：（每月必查项目），最少随机抽查每位医师一份病历，住院时间超出30天病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须查病例，督查临床诊疗常规执行状况，重点督查下列重点内容。（1）诊疗（2）病程统计书写内容作为重点内容督查（3）三级医师查房（4）病情评定管理（5）医患沟通及知情同意（6）医嘱质量及合理用药（7）围手术期管理（8）手术安全核查及手术风险评定2.危重患者管理(含危急值管理)：（每月必查）3.住院超出30天病例，分析与否有过分医疗或流程不合理现象（每月必查）4.合理应用抗生素督查：（每月必查）各科室分别按“非手术病例抗菌药品应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药品应用合理性评价表”，每月抽查5份抗菌药品的病例，按表格规定内容进行评定，对评定后存在的问题进行分析整治后统计于自查本，同时评价表留存。5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）重要对输血适应症，输血前评定及评价效果，输血不良反映，与否成分输血及病程统计中统计状况等内容进行督查。6.核心制度贯彻（每月必查项目）（如：核心制度知晓状况，三级医师查房制度贯彻，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度贯彻，交接班制度，医嘱核对制度，危重病人急救制度，贯彻等，另外护理人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各科室统计本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房贯彻频次及质量）7.出院病人随访制度贯彻状况（最少每季度督查一次）8.临床途径与单病种管理（实施临床途径及单病种的科室）（每月必查）9.科室医疗指标分析（每月必查）10.非计划再手术管理（每月必查）11.患者安全目的管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全核查及手术风险评定，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查项目中未涉及的内容可每季度督查一次）（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容涉及：院感有关知识及有关法律法规的培训，医院感染病例的检测，传染病和肿瘤的管理，重点环节和重点部位医院感染防止予控制，多重耐药菌的防控，职业防控状况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，医疗废物的管理等。（三）其它：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服务流程，应急管理，医德医风等贯彻状况。（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年最少组织一次本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演习。科室质量与安全管理工作计划医疗质量指标质控工作统计1月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：1月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作统计2月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：2月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作统计3月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：3月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作统计4月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：4月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作统计5月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：5月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作统计6月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：6月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。上六个月工作总结：医疗质量指标质控工作统计7月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：7月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：二、组长总结：三、运用质量管理工具，定时分析科室质量与安全管理有关指标与数据。（每季度最少一次）请将图表及分析内容附在此页。医疗质量指标质控工作统计8月份医疗工作总结门诊人次出院人数床位使用率住院人均费用住院药品费用实际药占比平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数住院好转率甲级病历率基础护理合格率入出院诊疗符合率3日确诊率危重患者例数危重患者护理合格率急诊危重病人急救成功率死亡患者例数急救次数住院危重病人急救成功率成分输血率急救物品完好率院内感染率医疗器械消毒灭菌合格率住院抗菌药品使用率防止使用抗菌药品时间抗菌药品使用强度抗菌药品治疗患者微生物送检率手术安全核查率一类切口抗菌药品防止使用率手术例数手术前后诊疗符合率无菌手术切口感染率手术合并症发生率非计划再手术例清洁切口甲级愈合率医疗事故发生数住院病理诊疗符合率分娩死亡率新生儿死亡率法定传染病报告率指标分析（与上月或上年同期比对）：8月科室质控小组质量与安全持续改善质控例会会议统计主持人：参加人员（手签）：一、会议统计（规定写明每个质控员报告自查发现的问题、改善方法、上月问题追踪、下月质控重点；若会议统计空白页不够可另行附页）：