内科护理学病例分析

一、呼吸系统疾病护理

慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊疗为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊疗/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。

【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。普通晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓和期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功效等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊疗要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；持续两年或以上；排除其它心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓和期治疗——同本节“日常护理”【护理诊疗/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理方法】1．保持呼吸道畅通湿化痰液、配合药品治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药品）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药品、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、合适休息和饮食、增强体质、避免严寒和刺激性气体、戒烟。

阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，重复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超出3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。病人神志清晰，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动削弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊疗：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊疗/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性减少、残气量增加引发通气和换气功效障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引发食欲下降、摄入局限性、消耗量增加有关。④知识缺少：缺少对疾病的基本知识与康复知识的理解与缺少院前指导或缺少信息来源有关。【症状】劳力性气促，在原有咳、痰、喘等慢支症状的基础上出现逐步加重的呼吸困难。【体征】早期体征不明显。随着病情的发展，视诊可见桶状胸，呼吸运动削弱；触诊语颤削弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍削弱，呼气延长，心音遥远。出现上述典型体征者普通已经发展至COPD。【分期】急性加重期、稳定时。【实验室检查】X线检查——两肺野透亮度增加，胸腔前后径增大心电图检查——可见低电压、、肺型P波肺功效检查——指残气量增加，第一秒用力呼气容积减少动脉血气分析——早期可无变化。随着病情发展至COPD后，可见PaO2减少，PaCO2升高【诊疗要点】慢支病史，逐步加重的呼吸困难、肺气肿体征、特性性的呼吸功效变化及X线变化【治疗要点】1、早期无明显症状者治疗重点在于避免致病因素，如戒烟等，加强锻炼，增强体质。2、有慢支症状者同慢支治疗。3、发展至COPD者（1）急性加重期治疗：控制性氧疗、控制感染、支气管舒张药、糖皮质激素、增进排痰、补充水、电解质、高热量高蛋白高维生素饮食，主动治疗并发症等。（2）稳定时治疗：避免诱因、应用支气管舒张药及止咳、祛痰药、长久家庭氧疗（LTOT）、长久吸入糖皮质激素、康复治疗、免疫调节治疗。【护理诊疗/问题】1．气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性减少、残气量增加引发通气和换气功效障碍有关。2．清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。3．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引发食欲下降、摄人局限性、消耗量增加有关。4．知识缺少：缺少对疾病的基本知识与康复知识的理解与缺少院前指导或缺少信息来源有关。【护理方法】1、早期无明显症状者护理见“COPD稳定时护理方法”。2、有慢支症状者护理见“慢支护理方法”。3、COPD急性加重期护理▲保持呼吸道畅通▲合适体位▲氧疗护理——避免吸氧浓度过高、持续低流量吸氧、注意观察氧疗效果、不可私自变动氧流量▲用药护理▲病情观察——观察症状、体征、理解血液检查成果、注意有无并发症发生4、COPD稳定时护理呼吸功效锻炼——腹式呼吸、缩唇呼吸、缩唇腹式呼吸、呼吸操、全身运动５．日常护理营养支持、环境舒适、生活护理、心理护理。【健康指导】避免严寒和刺激性气体、戒烟、合理休息与活动、加强营养、坚持长久家庭氧疗、坚持呼吸功效锻炼、学会自我监测病情变化。

慢性肺源性心脏病【病例】病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤削弱，肺泡呼吸音削弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×109／L，N78％，L22％。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊疗为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊疗/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功效减退有关。③潜在并发症：肺性脑病.④知识缺少：缺少对疾病的基本知识与康复知识的理解与缺少院前指导或缺少信息来源有关。（一）肺、心功效代偿期重要体现为体现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征。（二）肺、心功效失代偿期除体现为肺气肿和肺、胸基础疾病的症状和体征外，还可见肺动脉高压和右心室扩大的体征，如P2>A2，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强。【症状】1、呼吸衰竭症状呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、谵妄等多种精神神经障碍症状，即肺性脑病的体现。2、右心功效衰竭症状重要有心悸、腹胀、纳差、恶心等右心衰竭的体现。【体征】1、呼吸衰竭体征紫绀、心悸、胸闷，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的体现。二氧化碳潴留可出现呼吸浅慢、球结膜充血、水肿，面色及皮肤潮红、温暖、多汗等。2、右心功效衰竭体征颈静脉怒张、心率增快。肝大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性，身体下垂部位及下肢水肿，重者有腹腔积液。【实验室检查】X线检查——肺动脉高压和右心室肥大的征象血象检查——红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移血气分析——呼吸衰竭时有低氧血症和/或高碳酸血症心电图检查——心室肥大、肺型P波等超声心动图检查——右室流出道内径增大，右心室内径增大，右心室前壁厚度增大【诊疗要点】有慢支、肺气肿病史，或其它胸肺疾病病史。肺动脉高压、右心室增大和／或右心衰竭。X线、EKG、超声心动图有右心肥厚／大征象。【治疗要点】1、呼吸衰竭治疗畅通气道、持续低流量吸氧、增加通气量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、主动控制感染、并发症的防治。2．控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿剂、强心剂、血管扩张药等。【护理诊疗/问题】1．气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。2．清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关。3．活动无耐力与心、肺功效减退有关。4．知识缺少：缺少对疾病的基本知识与康复知识的理解与缺少院前指导或缺少信息来源有关。5．潜在并发症：肺性脑病。【护理方法】1．呼吸衰竭护理氧疗护理、保持气道畅通、观察病情变化（询问、观察）、配合药品治疗、皮肤、口腔护理、心理护理。2．右心衰竭护理休息、合适体位、饮食护理、观察病情。3．肺性脑病护理休息、注意安全、观察病情、持续低流量吸氧、用药护理。【健康指导】指导病人如何饮食、进行呼吸功效锻炼、提高体质、避免呼吸道感染等诱因、进行家庭氧疗等。提示病人发现病情加重立刻就诊。

肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。紧张本病预后不好。检查：神志清晰，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊疗为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊疗/问题：①体温升高与感染有关。②气体交换受损与肺部感染引发呼吸面积减少有关。③疼痛与胸膜反映有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不理解有关。⑤潜在的并发症感染性休克。【症状】忽然起病，寒颤、高热（达39～400C），稽留热，咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛为临床典型特性。【体征】病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹，皮肤干燥，心率快；早期肺部体征无明显异常体征，实变时视诊呼吸运动削弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。【实验室检查】血常规——白细胞计数多数在10×109/L～20×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现痰液检查——痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。痰培养24～48h能够拟定病原体胸部X线检查——早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍含糊。实变期可见大片状均匀致密的阴影【诊疗要点】典型症状和肺实变体征；胸部X线大片状均匀致密阴影；痰检测到肺炎球菌。【治疗要点】抗菌药品治疗、对症治疗。【护理诊疗/问题】1．体温升高与感染有关。2．气体交换受损与肺部感染引发呼吸面积减少有关。3．疼痛与胸膜反映有关。4．潜在的并发症感染性休克。5．焦虑与病情重，病人对疾病不理解有关。【护理方法】缓和不适、胸痛护理、改善呼吸，增进排痰、病情观察、心理护理。【健康教育】协助病人理解肺炎的病因和诱因，注意劳逸结合，生活有规律，避免受凉，不要吸烟、酗酒，避免过分疲劳，避免感冒，适量参加体育锻炼，增强体质，防止肺炎的发生。

支气管扩张【病例】病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、重复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12×109/L，N：85%；X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状变化，可见小的液平面。初步诊疗：支气管扩张伴感染。护理诊疗/问题：①清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险与痰液粘稠有关。③体温升高与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量与慢性感染造成机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧与长久感染、病程迁延有关。【症状】慢性咳嗽伴大量脓痰、重复咯血、重复肺部感染、慢性感染中毒症状。【体征】早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征）。【实验室检查】痰细菌学检查——痰涂片或培养可发现致病菌影像学检查——典型体现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影。胸部CT、支气管造影检查都有助于诊疗【诊疗要点】慢性咳嗽、大量脓痰、重复咯血、重复肺部感染；闻及固定而局限的湿啰音；影像学提示有蜂窝状透亮阴影。【治疗要点】控制感染、加强痰液引流、咯血的解决。【护理诊疗/问题】1．清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。2．有窒息的危险与痰液粘稠、大咯血有关。3．营养失调：低于机体的需要量与慢性感染造成机体消耗增多、咯血有关。4．焦虑、恐惧与长久感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。【护理方法】1．体位引流的护理向病人解释、摆好引流体位、掌握引流时间、亲密观察、协助排痰、做好引流后护理。2．保持呼吸道畅通。3．大咯血护理绝对卧床休息、保持呼吸道畅通、配合应用脑垂体后叶素（血管加压素）、保持病人镇静、亲密观察、若咯血量大尽快协助配血、输血。4．防止窒息咯血时注意观察病情变化、宽慰病人、慎用镇静剂、镇咳剂、保持呼吸道畅通。5．窒息急救有大咯血窒息征兆时立刻取头低足高450俯卧位，托起头部向背屈，轻拍背部，嘱病人尽量将气管内存留的积血咯出。必要时用粗管道吸引血块，也能够直接刺激咽喉，咳出血块，或用手指裹上纱布去除口、咽、喉、鼻部血块，或行气管插管或在气管镜直视下吸取血块。告诉病人不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，加重窒息。6．日常护理环境适宜、休息护理、饮食护理、心理护理。【健康指导】防治感染、增进康复、病情监测和自我护理。

肺结核【病例】病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边沿含糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊疗：浸润性肺结核。护理诊疗/问题：①活动无耐力与活动性肺结核有关。②知识缺少：缺少有关肺结核传输及化疗方面的知识与缺少指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。【症状】1、全身症状体现为体现为咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等全身毒性症状。2、呼吸系统症状咳嗽（多为干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。【体征】病灶小或位置深者，多无异常体征。病变范畴较大者可有患侧肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音，有一定的诊疗价值。【临床分型】原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发型肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。【实验室检查】1．痰液结核菌检查痰直接涂片找结核杆菌（能够阳性）、痰培养、PCR（聚合酶链反映法）检查。2．结核菌素（简称结素）实验惯用结核菌纯蛋白衍生物（PPD），在前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU），48～72h后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径），不大于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素实验阴性阐明机体未感染结核菌，还见于：①结核感染后4～8周以内处在变态反映前期。②免疫力下降和变态反映临时受克制等。3．影像学检查可见肺部阴影。4．其它检查血沉增快、贫血等。【诊疗要点】有肺结核的接触史；有结核病全身或呼吸系统症状；X线检查典型征象；痰中找到结核菌，是确诊的重要根据。【治疗要点】化疗原则（早期、规律、全程、适量、联合用药治疗）、原则化治疗方案（对于新病例其化疗方案分两个阶段，即2个月强化期和4～6个月的巩固期。常采用顿服、间歇化学治疗）。惯用抗结核药品及重要不良反映药名作用性质重要不良反映异烟肼（H，INH）全杀菌剂肝损害、周边神经炎利福平（R，RFP）全杀菌剂肝损害、过敏反映链霉素(S，SM)半杀菌剂肾功效损害、听力障碍、过敏、眩晕吡嗪酰胺(Z，PZA)半杀菌剂肝损害、高尿酸血症乙胺丁醇(E，EMB)抑菌剂视神经炎对氨水杨酸钠(P，PAS)抑菌剂肝损害、胃肠道反映、过敏反映

【护理诊疗/问题】1．活动无耐力与活动性肺结核有关。2．知识缺少：缺少有关肺结核传输及化疗方面的知识与缺少指导或缺少信息来源有关。3．营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。4．有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。5．有窒息的危险与大咯血有关。【护理方法】用药护理——全程督导短程化疗、治疗知识介绍、观察药品不良反映病情观察——观察生命体征变化状况、观察有无咯血先兆咯血护理——见“支扩护理方法”日常护理——饮食护理、休息、活动、心理护理、消毒隔离护理等【健康教育】尽早控制传染源。告知消毒隔离、防止传染常识。指导用药。定时复查。

支气管哮喘【病例】病人，男，18岁，2h前游园时忽然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志苏醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊疗：支气管哮喘（重度发作）。护理诊疗/问题①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损与支气管炎症和气道高反映性有关。③有体液局限性的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺少缺少使用气雾剂的知识和技能。【症状】哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流眼泪、流鼻涕、胸闷等。典型的症状为呼气性呼吸困难、喘鸣，有时伴有咳嗽，症状可自行缓和或经治疗后缓和，缓和期可无任何症状及体征。【体征】临床特点轻度中度重度危重气短步行时稍动休息时休息时体位可平卧喜坐位前弓位前弓位讲话方式成句单词单字不能讲话精神状态较安静稍烦躁焦虑嗜睡、意识含糊出汗无有大汗淋漓

颈静脉怒张无有有有发绀无有有有呼吸频率↑↑↑>30次/分>30次/分辅助肌活动无有常有胸腹矛盾运动哮鸣音呼气末较响亮响亮减低或无叩诊过清音过清音过清音过清音脉率（次/分）<100100～120>120脉搏节律变化奇脉无有常有无严重的哮喘发作持续24小时以上，经普通支气管舒张剂治疗不能缓和者，称为重症哮喘或称为哮喘持续状态。【实验室检查】部分病人能够有血常规、胸部X线、血气分析、肺功效、过敏原检测等方面变化。【诊疗要点】重复发作的喘息、呼气性呼吸困难；双肺可闻及哮鸣音；上述症状可经治疗缓和或自行缓和；除外其它疾病所引发的上述症状；临床体现不典型者应通过实验室检查证明。符合前4条或后2条者能够诊疗为支气管哮喘。【治疗要点】▲教育▲肺功效测定▲环境控制▲惯用平喘药品——β2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能药品、糖皮质激素、白三稀调节剂、色甘酸钠、抗组胺药、酮替酚等▲哮喘急性发作的治疗——祛除诱因、吸氧、合理用药▲哮喘持续状态的急救——除上述哮喘急性发作的治疗方法外，还应进行补液、纠正电解质紊乱及酸中毒、应用抗生素▲随访【护理诊疗/问题】1．低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。2．气体交换受损与支气管炎症和气道高反映性有关。3.有体液局限性的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。4.恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。5.知识缺少缺少使用气雾剂的知识和技能。【护理方法】▲调节体位▲观察病情变化▲给氧▲协助排痰▲配合药品治疗▲重症哮喘的护理——病情监护、氧疗护理、生活护理、用药护理、心理护理▲日常护理——环境适宜、避免接触过敏原、饮食护理▲气雾剂使用护理【健康指导】指导自我监测病情、教会病人使用峰流速仪、指导病人写的“哮喘日志”、加强疾病常识教育。

8、原发性支气管肺癌【病例】病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊疗为：中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊疗/问题：①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧与肺癌确实诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量与癌肿致机体过分消耗，摄入局限性，感染、疼痛和化疗反映所致呕吐、食欲下降有关。

【分类】1．按解剖学分类分为中央型肺癌和周边型肺癌。2．按组织学分类鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌、腺癌。3．根据治疗分类小细胞肺癌（SCLC）、非小细胞肺癌（NSCLC）。

【临床体现】（一）原发肿瘤引发的症状和体征咳嗽、血痰或咯血、喘鸣、气急、发热、厌食、乏力、消瘦，甚至恶液质等。（二）肿瘤局部扩散引发的症状和体征胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、臂丛神经压迫征等。（三）肿瘤远处转移引发的症状和体征脑、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移、胸膜转移、淋巴结转移。（四）肺外症状又称为副癌综合征或伴癌综合征。常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱体现。

【实验室及特殊检查】1．胸部影象学检查是发现支气管肺癌的最基本的办法。2．细胞学检查痰脱落细胞检查是最简朴有效的早期诊疗办法之一。3．纤维支气管镜检查是早期诊疗肺癌的办法之一。4．活组织病理学检查取锁骨上或腋下淋巴结作病理学检查，可判断与否肿瘤转移及其组织细胞学类型。

【诊疗要点】顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦；胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音；X线胸片有肺癌的直接征象；细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。

【治疗要点】综合治疗是肿瘤治疗的发展趋势。肺癌综合治疗的方案为：小细胞肺癌多首选化疗后加放疗、手术，非小细胞肺癌则先手术，后放疗、化疗；对症治疗。【护理方法】1．化疗的护理（参见第六章白血病护理方法）2．放疗的护理。讲明放疗的目的、办法、副作用，做好皮肤护理、放射性食管炎护理、放射性肺炎护理。3．疼痛护理。如评定疼痛，减轻病人心理压力，分散病人的注意力，为病人营造良好的休息环境，应用物理的办法止痛，应用药品止痛等。4．心理护理5．饮食护理增强病人的抗病能力。6．临终护理对癌症病人要充满爱心与但愿，尽一切可能减轻他们在临终期的身心痛苦，提高生命质量。【健康指导】减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，戒烟，对高危人群进行重点普查。

9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×1012/L，Hb160g/L，WBC14.5×109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊疗：COPD、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊疗/问题：①气体交换受损与通气局限性、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调：低于机体需要量与食欲缺少、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险与意识障碍有关。【分型】Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血症型，仅有氧分压（PaO2）低于60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）正常或减少；II型呼吸衰竭：即高碳酸血症型，PaCO2高于50mmHg，同时有PaO2下降。【临床体现】1．呼吸困难是最早最突出的症状。2．紫绀紫绀是缺氧的典型体现。3．精神、神经症状由于CO2潴留，慢性II呼吸衰竭病人能够有肺性脑病（二氧化碳麻醉）的体现，早期表情淡漠、注意力不集中、反映迟钝及定向障碍，晚期头痛、多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠。严重者可因脑水肿、脑疝而死亡。4．心血管系统症状

【实验室及特殊检查】1．血气分析动脉血气分析可作为诊疗的根据。2．电解质、痰液检查、肺功效、肝功效、肾功效也能够有对应变化。【诊疗要点】病程呈缓慢通过，并结合病史、诱因、临床体现判断；海平面安静呼吸时PaO2﹤60mmHg和（或）.PaCO2﹥50mmHg。

【治疗要点】1．畅通气道气道畅通是纠正缺O2和CO2潴留的先决条件。2．氧疗氧疗是改善低氧血症的重要手段。3．增加通气呼吸中枢兴奋剂、机械通气。4．纠正酸碱失衡和电解质紊乱5．主动控制感染6．并发症的防治如休克、上消化道出血、DIC等并发症需进行对应解决。

【护理诊疗/问题】1．气体交换受损与通气局限性、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。2．清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功效障碍有关。3．营养失调：低于机体需要量与食欲缺少、呼吸困难、人工气道及机体消耗增加有关。

【护理方法】1．氧疗护理Ⅰ型呼吸衰竭可短时间内间歇高浓度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采用持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。观察用氧效果，避免发生氧中毒和二氧化碳麻醉。2．保持气道畅通3．机械通气的护理见《急救护理学》有关内容。4．观察病情变化监测生命体征、意识状态等。5．配合药品治疗慎用克制呼吸类药品。6．肺性脑病护理注意休息和安全，亲密观察病情变化，持续低流量、低浓度给氧，注意用药护理。7．休息与活动、饮食、皮肤、口腔、心理护理。

【健康指导】慢性呼吸衰竭病人渡过危重期后，核心是防止和及时解决呼吸道感染等诱因。指导病人如何饮食、锻炼、家庭氧疗。

【比较】慢支肺气肿慢性肺心病呼吸道感染、严寒吸烟慢支肺气肿慢性肺心病呼吸道感染、严寒吸烟急性发作急性发作期肺、心功效失代偿期急性加重期慢性呼吸衰竭急性发作急性发作期肺、心功效失代偿期急性加重期慢性呼吸衰竭

二、循环系统疾病护理

慢性心力衰竭【病例】病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，重复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：T370C，P110次／分，R24次／分，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位变化而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊疗为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功效IV级。护理诊疗/问题：①气体交换受损与肺瘀血有关。②体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力与心排血量减少有关。④焦虑与病程漫长及紧张预后有关。⑤潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。【症状】1、左心衰竭肺循环瘀血为重要体现：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量症状。2、右心衰竭体循环瘀血为重要体现（见“肺心病症状”）。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的症状同时存在。【体征】1、左心衰竭肺部湿啰音、心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期奔马律、发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。2、右心衰竭见“肺心病体征”。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的体征同时存在。【心功效分级】I级：病人有心脏病，但体力活动不受限。II级：体力活动轻度受限。III级：体力活动明显受限。IV级：病人不能从事任何体力活动。【实验室检查】1、影像学检查胸部X线——心影扩大超声心动图——显示心腔增大放射性核素、磁共振显像——心影扩大、心腔增大2、创伤性血流动力学监测能够有心排血量（CO）减少，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动脉压、左室压、右室压、左房压、右房压增加等状况。3、心电图可见左心室、右心室肥厚的心电图图形。【诊疗要点】呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。

心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位变化。消化道症状颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿肺循环淤血体循环淤血右心衰竭左心衰竭呼吸困难、咳嗽、咳痰、有时咯血，低心排血量症状。

心率快、左心大，双肺底可闻及湿啰音，且随体位变化。消化道症状颈静脉怒张、肝颈返流征阳性、肝大、右心大、下垂处水肿肺循环淤血体循环淤血右心衰竭左心衰竭

【治疗要点】1、普通治疗治疗原发病、诱因、变化生活方式等。2、药品治疗▲增加心肌收缩力——洋地黄类药品、非洋地黄类正性肌力药▲减轻心脏负荷——利尿剂、血管紧张素转换酶克制剂减少交感神经的兴奋性和提高心肌细胞β-受体密度▲改善心室重构▲改善心肌能量代谢【护理诊疗/问题】1．气体交换受损与肺瘀血有关。2．体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3．活动无耐力与心排血量减少有关。4．焦虑与病程漫长及紧张预后有关。5．潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。【护理方法】按心功效分级护理。1、减轻心脏负荷合适休息、调节饮食、保持大便畅通、减轻焦虑。2、病情观察。3、缓和呼吸困难适宜体位、吸氧。4、水肿的护理休息、低盐饮食、控制液体入量、病情观察、皮肤护理。5、洋地黄类药应用的护理（1）观察洋地黄毒性反映：胃肠道反映、神经系统症状、视觉异常、心律失常。（2）使用洋地黄类药品的护理：解释、观察、精确用药、谨慎静脉注射。（3）洋地黄类药品中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肝、肾功效不全；正在使用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药。（4）协助解决洋地黄类药品中毒：首先立刻停用洋地黄；有低血钾者应予以补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常。6、其它药品护理【健康教育】疾病知识指导、活动与休息指导、饮食指导、学会自我监护、用药指导、定时门诊随访、告诉病人本病预后及如何防止感染、心律失常、治疗不当、循环血容量增加或锐减、身心过劳、妊娠、分娩等诱因。

急性左心衰竭【病例】护士夜间巡视病房时，发现一病人忽然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺充满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊疗为：急性左心衰竭。护理诊疗/问题：①气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过分关注急救有关。⑤潜在并发症：心源性休克。【症状】病人突发极度呼吸困难，常被迫采用端坐位，呼吸频率可达30～40次/min，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；同时频繁的咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。【体征】两肺充满湿啰音、哮鸣音，可闻及舒张期奔马律。【实验室检查】X线检查——双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影，重度肺水肿可见大片绒毛状阴影动脉血液气体分析——异常血液动力学监护——异常【诊疗要点】突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰；端坐位，两肺充满湿啰音、哮鸣音。【治疗要点】▲减少静脉回流▲吸氧▲给药——镇静、扩张血管、强心、利尿、解除支气管痉挛、糖皮质激素【护理诊疗/问题】1．气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。2．清理呼吸道无效与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3．心排血量减少与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。4．恐惧与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过分关注急救有关。5．潜在并发症：心源性休克。【护理方法】1、体位坐位或半坐位，两腿下垂。2、配合急救立刻吸氧、快速建立静脉通路、进行监护、必要时止血带结扎四肢和静脉放血。3、用药护理用吗啡或哌替啶、利尿剂、强心药、血管扩张药、氨茶碱的护理。4、病情观察。5、心理护理。【健康指导】教育如何避免急性心脏后负荷增加、急性容量负荷过重等诱因。

心绞痛【病例】病人，女，55岁。发作性胸痛六个月，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓和，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊疗为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很紧张自己会发生心肌梗死。护理诊疗/问题:①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。③焦虑与紧张预后有关。④知识缺少缺少防止发作及防止性用药的知识。⑤潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。【症状】1、疼痛部位为忽然发生的胸骨体上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。2、疼痛性质典型的体现为压榨样、发闷、窒息感或紧缩感。3、疼痛诱因体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、严寒、吸烟、心动过速或过缓、血压过高或过低、休克等。4、疼痛持续时间普通持续3～5分钟，极少超出15分钟。5、疼痛缓和方式普通经休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分钟可缓和。【体征】平时无异常体征，发作时常心率增快、血压升高、皮肤湿冷。【分型】▲劳累性心绞痛——涉及稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛▲自发性心绞痛——涉及卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛▲混合性心绞痛【实验室检查】心电图检查——非发作时无特殊变化冠状动脉造影、放射性核素检查、超声检查——均提示冠状动脉异常【诊疗要点】有冠心病的易患因素，典型的心绞痛发作史；必要时结合心电图检查、放射性核素检查和冠状动脉造影成果。【治疗要点】▲普通治疗▲药品治疗——硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、克制血小板聚集药品、中药治疗、低分子右旋糖酐▲冠状动脉介入治疗【护理诊疗/问题】1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关。2．活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。3．焦虑与心绞痛发作时濒死感，心绞痛重复发作，影响工作、生活，紧张预后等有关。4．知识缺少缺少防止发作及防止性用药的知识。5．潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。【护理方法】1．普通护理休息和活动、饮食护理、心理护理。2．病情观察。3．用药护理遵医嘱用药、观察药品的不良反映。4．其它治疗的护理对需要介入治疗的病人，应主动作好准备并配合治疗。【健康指导】指导病人对的认识疾病，防治冠心病的易患因素，避免体力活动、情绪激动、饱餐、便秘、严寒、吸烟、心动过速、过缓、血压过高、过低等心绞痛诱因，告知病人用药知识及心梗先兆的应急解决办法。

急性心肌梗死【病例】病人，男，57岁，既往有长久吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸激烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓和，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1～V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊疗该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊疗/问题：①疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。②生活自理能力下降与需要卧床休息有关。③活动无耐力与氧的供需失衡有关。④有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式变化等有关。⑤恐惧与激烈疼痛产生濒死感或处在陌生的监护室环境有关。⑥焦虑与紧张再次梗死，对本身疾病不理解有关。⑦潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

【症状】▲疼痛——为忽然发作的胸骨后难忍的压榨样、窒息样或烧灼样疼痛，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为激烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。服用硝酸甘油无效▲发热▲消化道症状▲心律失常▲低血压或休克▲心力衰竭【体征】心脏体征无特异性。【实验室检查】1、心电图（1）特性性变化：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的病理性Q波。（2）动态演变：早期、急性期、近期、陈旧期典型变化：早期近期陈旧期急性期早期近期陈旧期急性期

（3）病灶定位心肌梗死部位心电图出现Q波导联心肌梗死部位心电图出现Q波导联前间壁V1～V3高侧壁Ⅰ、aVL前侧壁V５～V７下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF广泛前壁V1～V５正后壁V7～V8

2、血清酶及其它标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定发病3h后增高，最少持续7h。（2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)开始升高时间最早（起病后5～8h），消失最早；乳酸脱氢酶（LDH）开始升高时间最迟，消失最迟（起病后1～2w）；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、消失时间居中。【诊疗要点】典型的临床体现；特性性心电图变化；血肌钙蛋白、血清酶测定。【治疗要点】1、监护和普通治疗见本病护理方法。2、对症解决镇静、止痛、消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭。3、再灌注心肌PTCA、溶栓治疗。4、其它治疗抗凝疗法、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、极化液。5、恢复期解决长久口服阿司匹林、潘生丁等。【护理诊疗/问题】1．疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2．生活自理能力下降与需要卧床休息有关。3．活动无耐力与氧的供需失衡有关。4．有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式变化等有关。5．恐惧与激烈疼痛产生濒死感或处在陌生的监护室环境有关。6．焦虑与紧张再次梗死，对本身疾病不理解有关。7．潜在并发症：猝死。【护理方法】1、监护和普通护理（1）休息：绝对卧床休息1～3天，若3天后无并发症可激励病人在床上作肢体活动，避免下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动。（2）吸氧：普通为2～4L/min持续吸入。（3）监护：将病人安排于单人急救室或冠心病监护室予以床边心电、呼吸、血压的监测3～5天。（4）饮食、排便护理：与心绞痛病人饮食相似；严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。（5）心理护理。2、解除疼痛护理遵医嘱予以吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药品，注意观察药品的不良反映，理解止痛效果。3、溶栓护理（1）溶栓前：询问近期有无溶栓禁忌症、做18导联EKG、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、建立静脉通道。（2）溶栓中：注意观察。（3）溶栓后：3h内每30分钟复查1次EKG，观察有无出血、过敏状况，理解疼痛缓和状况，酶学变化状况。4、病情观察。【健康教育】主动治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等多种诱因，合理调节饮食，注意劳逸结合，按医嘱服药，指导病人及家眷自救办法等。

原发性高血压【病例】病人，男，60岁。发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力含糊、起床时头晕。检查：T37℃，P102次/分，R22次/分，BP180/118mmHg，半卧位，神志清晰，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，心律齐。其它检查未见异常。初步诊疗为原发性高血压3级（很高危）、左心衰竭。护理诊疗/问题:①活动无耐力与长久血压升高致心功效减退有关。②有受伤的危险与血压高头晕和视力含糊有关。③焦虑与血压升高带来身体不适有关。④知识缺少与缺少原发性高血压病有关药品、饮食等治疗方面的知识有关。【临床体现】1、普通体现早期多无明显症状。2、高血压急症短时间内血压急剧升高（BP≥180/120mmHg），伴有重要脏器进行性损害。分为：恶性高血压——以脏器功效快速衰竭为特点高血压危象——以交感神经兴奋为特点高血压脑病——以颅内压增高症状为特点【并发症】脑、心、肾、眼病变。【高血压诊疗原则和危险度分层】1、高血压分级（1999年WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注：当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，应按较高级别归类。单纯收缩期高血压也按收缩压水平分为1、2、3级2、影响高血压预后的心血管危险因素收缩压和舒张压水平（1～3级），男性年纪>55岁、女性>65岁、吸烟、高脂血症、腹型肥胖、一级亲属50岁前心血管病史、C反映蛋白≥1mg/dl。3、靶器官损害心、脑、肾、眼病变。4、并存临床状况心、脑、肾、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。5、高血压危险度的分层危险因素和病史血压水平1级2级3级无其它危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床状况很高危很高危很高危【实验室检查】1、血液检查空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血钾、血红蛋白、尿液分析等异常，能够反映高血压对靶器官的损害状况。2．其它检查心电图、X线、超声心动图、眼底、动态血压监测等检核对本病诊疗及反映靶器官损害状况有一定协助。【诊疗要点】1、测量办法静息和非药品状态下2次或2次以上非同日血压测定所得平均值或通过动态血压监测值。2、诊疗原则在未服抗高血压药品状况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压史，现在正用将压药，使血压值正常；排除多种继发性高血压。【治疗要点】1、按危险度分层治疗低危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其它危险因素3～12个月，若无效，考虑药品治疗中危病人——以改善生活方式为主，监测血压及其它危险因素3～6个月，若无效，考虑药品治疗高危及很高危病人——无论经济条件如何，立刻开始药品治疗。2、普通高血压治疗（1）非药品治疗：减轻体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力、戒烟。（2）惯用5类降压药品：利尿剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）、血管紧张素II受阻滞体剂、钙拮抗剂。3、高血压急症的治疗快速降压——首选硝普钠减轻脑水肿和减少颅内压——用甘露醇、呋塞米等有烦躁、抽搐者则予以镇静——用地西泮等【护理诊疗/问题】1．活动无耐力与长久血压高致心功效减退有关。2．有受伤的危险与血压高致头晕和视力含糊有关。3．睡眠型态紊乱与高血压致心、脑供血减少有关。4．焦虑与血压升高带来身体不适有关。5．知识缺少与缺少原发性高血压病有关药品、饮食等治疗方面的知识有关。【护理方法】1．用药护理严格遵医嘱服药、观察药品不良反映、亲密观察用药效果、坚持终身服药。2．日常护理宣传教育、建立科学的膳食习惯（低盐、低脂、低胆固醇饮食等）、养成良好的生活方式、维持乐观而稳定的情绪。3．高血压急症的护理绝对卧床休息，抬高床头15～300；立刻建立静脉通道，遵医嘱尽早精确给硝普钠等药；予以氧气吸入；观察病情；注意休息和安全。4．直立性低血压的防护（1）防止：服降压药后的前几个小时及初用降压药病人易发生直立性低血压，要避免用过热水洗澡、变化体位时动作不适宜过猛、避免久立不动，久蹲不起等。（2）解决：一旦发生直立性低血压，应平卧，取头低足高位。【健康指导】指导病情监测、配合用药、规律生活、告知高血压急症应急常识、提示定时复诊。

三、消化系统疾病护理

消化性溃疡【病例】病人，男，45岁，重复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓和，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边沿光滑，表面覆盖厚白苔，周边粘膜明显水肿。初步诊疗为十二指肠溃疡。护理诊疗/问题：①：腹痛与胃酸剌激溃疡面，引发化学性炎症反映有关。②知识缺少缺少有关消化性溃疡病因及防止知识。③潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【症状】1、腹痛部位：多位于上腹中部，DU可偏右，GU可偏左。2、腹痛性质：可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。3、慢性过程：数月、数年重复发作。4、周期性发作：发作与缓和交替出现，多在秋冬和冬春之交发作。5、节律性疼痛项目GUDU疼痛时间常在餐后1小时内发生。经1～2h后渐缓和，至下次餐前自行消失。常发生在两餐之间，即餐后3～4h内发生。持续至下餐后缓和，故又称空腹痛、饥饿痛。疼痛规律进餐-疼痛-缓和疼痛-进餐-缓和、“空腹痛”、“午夜痛”

【体征】上腹中部压痛，DU偏右，GU偏左。【并发症】上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【实验室检查】胃镜和胃粘膜活组织检查、X线钡餐检核对溃疡诊疗有确诊价值。幽门螺杆菌检测、粪便隐血实验有助于间接诊疗。【诊疗要点】慢性、周期性、节律性上腹痛症状；胃镜和X线钡餐检查成果证明。【治疗要点】1．根除Hp治疗三联疗法（质子泵克制剂或胶体铋剂为基础加上两种抗生素。如奥美拉唑或枸椽酸铋钾（CBS）加上阿莫西林和甲硝唑）。2．减少胃酸的药品治疗（1）抗酸药：氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁及其复方制剂等。（2）克制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵克制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑）。3．保护胃粘膜治疗硫糖铝、生胃酮、胶体次枸椽酸铋（CBS）、米索前列醇等。【护理诊疗/问题】1．疼痛：腹痛与胃酸剌激溃疡面，引发化学性炎症反映有关。2．营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸取障碍有关。3．知识缺少缺少有关消化性溃疡病因及防止知识。4．潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。【护理方法】观察病情、指导缓和疼痛（DU若有空腹痛或午夜痛，则指导病人随身带碱性食物在疼痛前或疼痛时进食）、休息、饮食护理、用药护理、心理护理、并发症护理【健康指导】宣传疾病常识、避免病因（服用NSAID、烟酒，避免紧张劳累）、避免暴饮暴食和进食刺激性饮食等。定时复诊。

肝硬化病例】病人，女，57岁。乙型肝炎病史，肝功效重复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清晰，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。病人精神紧张，紧张癌变。初步诊疗为：肝硬化（肝功效失代偿期）。护理诊疗/问题:①营养失调：低于机体需要量与肝功效减退、纳差、消化吸取障碍有关。②体液过多与门静脉高压和肝功效减退引发的钠水潴留有关。③焦虑、恐惧与病情重复、治疗期长、紧张疾病预后不佳有关。④潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。

【肝功效减退的临床体现】1、全身症状营养状况较差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不规则低热、皮肤干枯粗糙、浮肿等。2、消化道症状食欲减退，餐后上腹饱胀不适，有时伴恶心或呕吐，稍进食油腻饮食易引发腹泻。3、出血倾向和贫血常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，女性常有月通过多。4、内分泌功效紊乱雌激素、抗利尿激素增多，肾上腺皮质功效减退。【门静脉高压症的临床体现】1、脾肿大。2、侧支循环的建立和开放食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。3、腹水。【肝脏状况】肝缩小、质地坚硬、结节状。【并发症】上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱。【实验室检查】失代偿期血常规、肝功效检查能够异常。腹水普通为漏出液。影像学检查、内镜检查有助于侧支循环的建立和开放的诊疗。【诊疗要点】肝炎、长久酗酒、血吸虫病、营养失调、长久用药等病史；肝功效减退、门静脉高压的临床体现；肝穿刺活组织检查证明。【治疗要点】▲抗纤维化药品▲保护肝细胞药▲腹水的普通治疗——避免感染、钠盐摄入过多、肝病加重等诱因；应用利尿剂；提高血浆胶体渗入压▲顽固性腹水的治疗▲食管胃底静脉曲张破裂出血的解决▲脾功效亢进解决【护理诊疗/问题】1．营养失调：低于机体需要量与肝功效减退、纳差、消化吸取障碍有关。2．体液过多与门静脉高压和肝功效减退引发的钠水潴留有关。3．焦虑、恐惧与病情重复、治疗期长、紧张疾病预后不佳有关。4．潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。【护理方法】1、普通护理休息与活动、饮食护理、心理护理。2、腹水护理（1）体位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。（2）饮食：无盐或低盐饮食，钠维持在500～800mg/d（氯化钠1.2～2.0g/d），限制进水量，普通在1000ml/d左右。（3）使用利尿剂护理：使用利尿剂期间精确统计出入液量，定时测腹围（早餐前在同一部位、同一体位测量腹围）、体重，观察腹水消长状况，注意监测血钾、钠、氯等电解质的变化。3、皮肤护理4、协助放腹水或腹水浓缩回输【健康教育】介绍知识、指导规律生活、饮食护理、合理用药、及时复查、就诊。

肝性脑病【病例】病人，男性，56岁，有乙肝病史数年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊疗为：肝硬化、肝性脑病。护理诊疗/问题:①意识障碍：嗜睡与肝功效衰竭引发大脑功效紊乱有关。②营养失调：低于机体需要量与肝功效衰竭，限制蛋白质摄入有关。③活动无耐力与肝功效减退、营养摄入局限性有关。【分期】分期表现扑翼样震颤脑电图I期（前驱期）轻度性格变化，行为异常（±）（-）II期（昏迷前期）明显意识变化，行为异常（+）（+）III期（昏睡期）昏睡、精神错乱（+）（+）IV期（昏迷期）昏迷（-）（++）

【实验室检查】血氨增高、脑电图异常、简易智力测验提示智力减退。【诊疗要点】严重肝病史；可能有肝性脑病诱因；精神紊乱症状；肝功效损害、血氨高、扑翼样震颤、脑电图变化有重要参考价值。【治疗要点】1．消除诱因避免高蛋白质饮食，避免使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药品，及时控制感染和上消化道出血，注意休息，防止低钾性碱中毒，严禁肥皂液灌肠。2．减少肠内毒物的生成和吸取低蛋白饮食、灌肠、导泻、克制肠道细菌生长。3、减少血氨应用鸟氨酸-门冬氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、苯甲酸钠、苯乙酸等药品。4、应用GABA／Bz复合受体拮抗剂5．对症治疗【护理诊疗/问题】1、意识障碍：昏迷与肝功效衰竭引发大脑功效紊乱有关。2、营养失调：低于机体需要量与肝功效衰竭，限制蛋白质摄入有关。3、活动无耐力与肝功效减退、营养摄入局限性有关。【护理方法】1、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸取同治疗。2、饮食护理足够热量、控制蛋白质的摄入、注意水、电解质的平衡。3、观察病情。4、并发症护理注意休息、安全，避免皮肤、粘膜并发症，配合保护脑细胞，避免出血。5、用药护理配合生理盐水或弱酸性溶液灌肠，25%硫酸镁导泻，谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸降氨治疗，新霉素、支链氨基酸应用等。【健康教育】告知本病常识、饮食指导、配合用药、劳逸结合、定时随访复诊。

急性胰腺炎【病例】病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶900U/L（Somogyi单位）。初步诊疗：急性胰腺炎。护理诊疗/问题:①疼痛：腹痛与胰腺及其周边组织炎症、水肿或出血坏死有关。②有体液局限性的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。③潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。【症状】1、腹痛多为忽然发作，常于饱餐和饮酒后1～2h发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈带状放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。2、发热。3、恶心、呕吐与腹胀。4、黄疸较少见。5、休克见于重症胰腺炎。【体征】1、轻症胰腺炎病人腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛。2、重症胰腺炎病人上腹压痛明显，甚至腹膜炎体征。严重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner征）、脐周皮肤青紫（Cullen征）、手足抽搐。【实验室检查】1．血、尿淀粉酶血淀粉酶普通在发病后6～12h开始升高，超出500U/L（Somogyi单位）3～5天内恢复正常。尿淀粉酶在发病12h后开始升高，普通超出1000U/L（Somogyi单位），持续增高时间可达1～2周。2．血脂肪酶升高、血钙下降、白细胞增多、影像学证明。【诊疗要点】有酗酒、饱餐等状况，有急性腹痛、发热、恶心、呕吐等体现；血清或尿淀粉酶明显升高；影像学证明，并排除其它疾病；若病情急剧恶化，腹痛激烈，发热不退，有休克、腹水、低血钙者，可诊疗为重症胰腺炎。【治疗要点】1、轻症胰腺炎治疗克制胰腺分泌；减少胰管内压；减少胰液外渗（禁食、胃肠减压、应用克制胰腺分泌的药品）；克制胰酶活性，减少胰酶合成（惯用加贝酯、抑肽酶等药）；镇痛（惯用杜冷丁等药，但不用吗啡）；抗生素应用。2、重症胰腺炎治疗绝对禁食7～10天；应用抗生素、生长抑素、镇痛剂；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱及营养支持；对症解决。【护理诊疗/问题】1．疼痛：腹痛与胰腺及其周边组织炎症、水肿或出血坏死有关。2．有体液局限性的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。3．体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。4．潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。【护理方法】1．饮食护理、腹痛护理、防止体液局限性的护理。2．重症胰腺炎急救除上述护理外，还要立刻建两条静脉通道，备好急救物品，严密观察生命体征、神志、尿量、临床体现、脱水状况，呕吐和胃肠减压量、性质，化验成果。【健康指导】介绍本病常识，注意低脂低蛋白食物，忌饱餐，少饮酒，避免暴饮暴食，主动治疗胆道疾病。

上消化道大量出血【病例】病人，男，36岁，上腹节律性疼痛重复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓和，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后持续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃，P110次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清晰，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征（-）。初步诊疗为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊疗/问题:①体液局限性与上消化道大量出血有关。②活动无耐力与失血性周边循环衰竭有关。③恐惧与消化道大出血对生命威胁有关。④有受伤的危险：误吸、窒息与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。

【症状】1、呕血与黑便出血部位在幽门以上者常呕咖啡色胃内容物，幽门下列出血多为柏油样黑便。2、循环衰竭症状。【体征】循环衰竭体征、发热、贫血。【实验室检查】大出血3～4h后红细胞计数、血红蛋白定量、血细胞比容下降，白细胞计数、血肌酐、尿素氮浓度升高；粪便隐血实验强阳性；肝硬化时肝功效实验异常；出血后24～48h内进行紧急胃镜检查，能够明确出血的病因并止血；影像学检查有助于病因诊疗。【诊疗要点】呕血、黑便甚至周边循环衰竭；血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降；粪便隐血实验呈强阳性。（诊疗中需注意排除消化道外出血干扰、排除药品干扰、呕血与咯血鉴别、与其它因素引发的休克、出血鉴别）。【治疗要点】1、主动补充血容量。2、非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血方法胃内降温——通过胃管以l0～140C水重复灌洗胃腔口服止血剂——去甲肾上腺素、凝血酶克制胃酸分泌——惯用H2受体拮抗剂、质子泵克制剂内镜直视下止血——可用局部喷洒止血药、高频电灼血管止血、激光治疗、热探头、微波、止血夹等办法3、食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗三腔二囊管压迫止血、脑垂体后叶素、生长抑素、内镜下硬化剂注射和套扎术【护理诊疗/问题】1．体液局限性与上消化道大量出血有关。2．活动无耐力与失血性周边循环衰竭有关。3．有受伤的危险：误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。【护理方法】1．合适体位、保持呼吸道畅通、输血、补液、配合用止血药。2．三腔二囊管应用护理插管前检测、消毒管子，插管期间亲密观察、口腔护理，拔管前注意放气次序，避免窒息。3．病情观察观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、随着症状、并发症等。（1）活动性出血或再出血证据：重复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正，尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高等。（2）出血停止证据：大便次数减少，每日1～2次成形便。补液不多，生命体征仍平稳。4．饮食护理但凡大出血都需禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也要禁食，且血止后仍禁食1～2天。其它上消化道少量出血可进温凉流质。5．心理护理、皮肤、口腔、肛周护理。【健康指导】解释上消化道大出血的病因、诱因以及防护知识，告知早期出血征象及应急方法。

四、泌尿系统疾病护理

慢性肾小球肾炎【病例】病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、激烈头痛、视物含糊。病人紧张预后不佳。查体：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白++、红细胞++；血常规：红细胞3.0×1012/L、血红蛋白90g/L。初步诊疗为：慢性肾小球肾炎。护理诊疗/问题：①体液过多与肾小球滤过下降造成水钠潴留有关。②营养失调：低于机体需要量与摄入量减少、肠道吸取障碍有关。③有感染的危险与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。④焦虑紧张疾病的复发和预后。⑤知识缺少缺少有关肾炎防治的知识。【症状】血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。尿蛋白是慢性肾炎必有的体现。【体征】晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显，普通为轻度或持续的中度以上的高血压，常以舒张压增高为主。【实验室检查】尿蛋白定量常在1～3g/d，多为镜下血尿，晚期红细胞计数和血红蛋白明显减少、血浆白蛋白减少、肾活检组织病理学检查有助于拟定病理类型和预后。【诊疗要点】蛋白尿、血尿、水肿、高血压持续一年以上；排除继发性肾炎和慢性肾盂肾炎。【治疗要点】▲普通治疗▲利尿——双氢克尿塞、速尿等▲降血压——低盐饮食、卡托普利、贝那普利、氯沙坦等▲抗血小板药品——双嘧达莫、阿司匹林等【护理诊疗/问题】1．体液过多与肾小球滤过下降造成水钠潴留有关。2．营养失调：低于机体需要量与摄入量减少、肠道吸取障碍有关。3．有感染的危险与大量蛋白丢失，抵抗力下降有关。4．焦虑紧张疾病的复发和预后。5．知识缺少缺少有关肾炎防治的知识。【护理方法】l．注意休息。2．饮食护理高维生素、高热量饮食。戒烟酒。（1）若有肾功效减退：予以低蛋白、低磷饮食。（2）若有明显水肿、高血压：应限制盐的摄入（2～3g/d）、控制液体入量（前一日尿量+500ml）。3．防止及控制感染、病情观察、用药护理、心理护理。【健康指导】进行宣传教育、避免引发肾损害的多种因素、指导病人进行自我检测。

原发性肾病综合征【病例】病人，男，28岁，颜面浮肿8天，全身凹陷性水肿3天。病人对预后十分紧张。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，BP150/95mmHg，血浆蛋白20g/L，尿蛋白++++，血胆固醇18.8mmol/L，初步诊疗：原发性肾病综合征。护理诊疗/问题：①体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗入压过低、肾血流量减少、滤过率减少有关。②营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关。③活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关。④焦虑与疾病重复发作和紧张治疗效果及预后有关。⑤有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关。⑥有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫克制剂的应用有关。【三高一低】大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低白蛋白血症。【诊疗要点】大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症；排除继发性肾病综合征。其中尿蛋白>3.5g/d，血清蛋白<30g/L为诊疗的必要条件。【治疗要点】应用糖皮质激素、烷化剂、环孢素、降脂治疗、利尿消肿、减少尿蛋白、防治血栓及栓塞。【护理诊疗/问题】1．体液过多与大量蛋白尿、血浆胶体渗入压过低、肾血流量减少、滤过率减少有关。2．营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲下降有关。3．活动无耐力与低蛋白血症、体质虚弱有关。4．焦虑与疾病重复发作和紧张治疗效果及预后有关。5．有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关。6．有感染的危险与抵抗力下降、激素及免疫克制剂的应用有关。【护理方法】1．休息与活动。2．饮食护理（1）蛋白质：肾功效正常者摄入正常量1g/（kg·d）的优质蛋白，肾功效减退者则予以低优质蛋白饮食。（2）脂肪：少进食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，多吃富含不饱和脂肪酸的食物如芝麻油、鱼油等，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦，以控制高脂血症。（3）热量：确保足够的热量，不少于125.5kJ/（kg•d）；重要由糖供应。（4）盐：低盐饮食，钠的摄入量2~3g/d。（5）水：水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。精确统计出入量。（6）维生素：及时补充多种维生素及微量元素如铁、钙等。3．皮肤护理、用药护理、防止感染、生活护理、亲密观察生命体征、心理护理。【健康教育】指导病人如何休息与活动、保持情绪稳定、合理饮食、遵医嘱用药、定时门诊随访。

肾盂肾炎【病例】病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊疗为：急性肾盂肾炎。护理诊疗/问题：①体温过高与细菌感染有关。②排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。③知识缺少缺少有关疾病防治知识。【临床体现】1．急性肾盂肾炎（1）全身体现：起病急骤、畏寒、发热、体温可达40℃等。（2）泌尿系统体现：常有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适。有腰痛，肾区叩击痛等。2．慢性肾盂肾炎临床体现多不典型。急性发作时可有全身及尿路刺激症状，与急性肾盂肾炎相似。【实验室检查】1．尿常规白细胞增多，可见白细胞管型。2．血常规急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高。3．尿细菌定量培养菌落计数≥105／m1。4．肾功效检查肌酐清率减少，血尿素氮、肌酐增高。5．其它特殊检查腹部X线平片检查、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等——观察肾脏大小、形态、位置、有无结石，明确有无肾盂、肾盏变形、缩窄及肾肿瘤等放射性核素肾图、放射性核素肾动态扫描——理解肾脏分泌、排泄功效，及其大小、形态、有无梗阻等B超检查——理解肾脏大小、形态、构造【诊疗要点】1、急性肾盂肾炎起病急，发热、尿频、尿急、尿痛，伴腰痛、肾区叩击痛；尿检查白细胞增多，可见白细胞管型，尿菌阳性。2、慢性肾盂肾炎急性肾盂肾炎重复发作，病程超出六个月以上；肾盂肾盏变形、狭窄；或伴肾功效损害逐步减退者。【治疗要点】1、急性肾盂肾炎治疗应用抗菌生素（复方磺胺甲基异恶唑、氟哌酸、庆大霉素、卡那霉素、氨苄西林、羧苄西林等）、碱化尿液、卧床休息、多饮水。2、慢性肾盂肾炎治疗寻找病因、去除易感因素、抗生素治疗（长久抑菌治疗）、碱化尿液。【护理诊疗/问题】1．体温过高与细菌感染有关。2．排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。3．知识缺少缺少有关疾病防治知识。【护理方法】休息与睡眠、饮食护理（每天饮水量在2500ml以上）、高热护理、用药护理、对的采集尿培养标本。【健康教育】配合用药、注意复查、指导日常生活、注意个人卫生。

慢性肾功效衰竭【病例】病人，男，30岁，近2年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近2个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近3天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、消极。体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清晰，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡