国医大师李士舜运用平脉辨证法治疗泻南补北经验

国医大师李士舜运用平脉辨证法治疗泻南补北经验

李世茂教授是第二次中医大师、博士兼博士。他是全国第一批继承前人的合作领导者和第一位中国第二、第三和第四个中国老中医药专家的学术经验遗产创始人。临床中重视“溯本求源,平脉辨证”,以平脉辨证思辨体系为核心,对汗法的运用、火郁证的病机有着独到的见解。著有《脉学心悟》《温病求索》《中医临证一得集》等17部专著。“泻南补北法”出自于《难经·七十五难》“东方实,西方虚,泻南方,补北方。”原为《难经》论针法中的一种特殊补泻针法,后经历代医家推广演绎,应用于临床各科。李老运用阴阳脉诊主要是遵寸尺部位的寸为阳、尺为阴的诊法平脉辨证,对泻南补北法有着独到的认识,功效斐然。1肾水不足,以火盛志火大多数医家认为泻南补北法是根据五行生克制化理论用于临床施治的,[1~4]主要用泻心火,补肾水的方法,应用于肝实肺虚之木火刑金和心火旺、肾水亏之心肾不交。当肝实肺虚时,实者泻其子,肝属木,心属火,火为木之子,肝火亢盛,清泻心火,以夺木之气,抑制肝木反侮肺金,同时亦免心火扰及肺金之弊。西方肺金不足,补北方肾水,而不是补脾土,此法似乎与“虚者补其母”完全相异,但却是此法妙处之所在。心、肝之火亢盛,唯水以制之,方可直折其亢盛之势,且金水相生,子能令母实,故补肾水一则可以抑心、肝之火,二则可以益肺金之气,实乃一举两得;另外,肝木太旺,乘土深甚,且侮金太过,直接补土恐杯水车薪,难获良效,故补肾水而不是补脾土。当心火旺肾水亏时,心火过盛,则反侮肾水,使肾水亏虚;肾水不足,无法上济心火,使心火独亢。故当泻心火补肾水以助心肾相交。2“南针北”法的疾病2.1肾水亏,肝经郁火扰上,清透心肝郁火病案举例:王某,女,51岁。2009年10月5日初诊:五个月前因右颊淋巴纤维组织增生(1×1cm)行摘除术,右侧面颊及眼睑浮肿,之后逐渐减轻,半个月后又延及左侧面部,并出现喷嚏、流涕、鼻塞、流泪、耳鸣、口干苦、寐差等症状。一月前出现双下颌淋巴结肿大。颈部B超示:双下颌淋巴结弥漫性病变。脉右寸旺,左关弦数,尺沉细。舌淡暗,苔薄白。证属:肾水亏,肝经郁火扰上。法宜:滋肾水,清透心肝郁火。方宗:新加升降散合一贯煎加减。僵蚕12g,蝉蜕7g,姜黄10g,连翘15g,栀子10g,豆豉12g,黄芩9g,干地黄15g,麦冬12g,川楝子9g,牡丹皮10g,皂刺7g。2009年11月30日诊:上方加减,共服42剂,肿大之淋巴结已变小、变软,无胀痛感。其间因外感发热,淋巴结一度又有增大,服数剂感冒药后,继服前方加减,淋巴结渐消。按:根据李士懋教授平脉辨证思辨体系,此脉尺沉细,乃肾水亏虚之象;左关弦数,弦主郁,数主热,且左关为肝位,故诊为肝经郁火;右寸旺,右寸为肺位,乃木火刑金。肺开窍于鼻,伴见喷嚏、流涕、鼻塞者,亦木火刑金使然。故此淋巴结肿,当属火结阳证。肝开窍于目,其流泪者,乃肝火上扰之故。肾水亏竭于下,无以上济心火,滋养肝木,则心肝之火独亢于上,而出现耳鸣、口干苦、寐差等症。四诊合参,平脉辨得其证为肾水亏,肝经郁火扰上。法随证立,治宜滋肾水,清透心肝郁火。方从法出,故方宗新加升降散合一贯煎,其中一贯煎滋肾水,新加升降散清心肝之火,透达郁热,宣散热结,而渐见收效。2.2泻南补北以增强间失法张某,女,58岁。2004年12月10日初诊。盗汗,头部汗如洗,常头痛,左臂痛,心烦,寐少易醒,一夜约睡二三小时。阳脉滑而略盛,按之有力,尺细数,舌黯紫,苔少。证属:水亏火旺。法宜:泻南补北。方宗:黄连阿胶汤。黄连12g,黄芩9g,白芍12g,阿胶、干地黄各15g,生龙牡(先煎)、丹参各18g,桃仁、红花各12g。2005年1月14日:上方加减,共服28剂,汗止,寐安,脉滑略数,舌尚偏黯。仍宗上方14剂。按:患者尺脉细数,即肾水亏虚,肾水不得上济心火,使心火独亢,当滋肾水。阳脉旺而按之有力,可知此乃心火亢盛,当泻心火,若按之无力则为阴不制阳,虚阳浮动于上,则当滋阴潜阳。医圣张仲景《伤寒论·303条》原文︰“少阴病得之二、三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”此方就含“泻南补北”法之意。黄连味苦性凉,可清泻心中余火,以解心中烦躁心中之不得安卧之症,辅以黄芩,防止心中之火扰及肺金,金水相生,进而避免了肾水的进一步亏竭。芍药性凉味酸兼苦,酸可养阴敛汗,养血柔肝,以缓心火亢盛,防“子病及母”而致肝木之气盛实之弊。味苦性凉兼能滋阴利小便,可降泻虚浮之火,引热自小便出,以克水亏不能敛其阳而致少阴化热之证,生龙牡益阴潜阳,阿胶、干地黄滋肾阴,以生肾水,肾水充足以制上焦心火妄动。心肾相交,则阴虚阳亢之盗汗、头痛、烦躁失眠等症自愈。泻南补北法,是根据五行生克关系而提出的一种抑强扶弱的原则,是“虚则补之,实则泻之”的一种体现形式,即补其不足,损其有余。因此,泻南补北法不仅仅局限于治疗肝实肺虚和心火旺肾水亏之证,还可以应用于心火亢盛,命门火衰之上热下寒证以及肾阳不足,水气上逆所致的水气凌心证。2.3清上温下以养肝以和胃周某,女,21岁。1996年11月26日初诊:寐少,日约四五个小时,心烦,已2个月余。脉沉滑数,尺涩无力,舌尚可。证属:心火旺,命火衰。法宜:清心温下,交通心肾。方宗:交泰丸。黄连9g,官桂5g,半夏12g,水煎服,7剂。1996年12月3日:上方服后已能安寐,脉滑尺尚弱,继予上方7剂。按:患者阳脉滑数,可见痰热蕴结于上,当清心化痰,尺脉涩而无力,则知命门之火衰竭于下,当温补肾阳。此为心火旺于上而致上热,命火衰于下而致下寒之心肾不交所致的寐少。《韩氏医通·药性裁成章》曰:“火分之病,黄连为主。生用为君,佐官桂少许,煎百沸,入蜜,空心服,能使心肾交于顷刻。”故当用交泰丸清上温下,交济水火。方中黄连味苦性寒,入少阴心经,清心泻火以制偏亢之心阳,心火不炽则心阳自能下降,以下交肾水;取肉桂味辛性热,入少阴肾经,温补下元以扶不足之肾阳,肾阳得扶则肾水上承自有动力,以上济心火。寒热并用,如此可得水火既济。水火既济,交泰之象遂成,夜寐不宁等症便可自除。正如《本草新编》所说:“黄连、肉桂寒热实相反,似乎不可并用,而实有并用而成功者,盖黄连入心,肉桂入肾也。……黄连与肉桂同用,则心肾交于顷刻,又何梦之不安乎?”方中佐以半夏化痰兼以交通阴阳,使心肾相交。2.4炮附子、茯苓、养血克氏平某,女,36岁。2002年8月27日初诊。风心病20年,二尖瓣剥离术后16年。现心中揪痛,气短,心慌,胸闷,左背沉,周身不适,四肢凉,不欲食,恶心。气自腹上攻,则胸窒闷憋痛,心下聚疱,唇木,像他人之唇。便干。脉沉弦紧滞,舌红暗少苔。证属:阳虚阴寒内盛,厥气上冲,状如奔豚,法宜:温阳镇其寒逆,方宗:真武汤加味桂枝、炮附子(先煎)、茯苓各15g,白术10g,干姜6g,泽泻12g,细辛5g,炙草7g,半夏12g,丹参18g。至2002年9月28日,上方共服28剂,诸症皆减,脉转滑,按之减。增党参15g,继服14剂。按:患者脉沉弦而紧滞,为内有寒饮之脉象。肾阳虚衰不能化水,而致水气上逆冲胸,心中揪痛,故当温肾阳化水饮以制其冲逆,方中炮附子为大辛大热之品,可温补肾阳,肾阳得复则气化得行。水为阴邪,“阴得阳助则化”,进而水气上逆之证自除,此即“益火之源,以消阴翳”。白术,甘苦而温,可燥湿健脾;半夏辛温,可燥湿化痰,降逆止呕。二者同用,颇合“脾喜燥恶湿”之性,以缓不欲食、恶心、唇木、肢凉之症。干姜,辛而微温,走而不守,助附子行散溢于肌表之湿。附子振肾阳于先,姜、术复脾阳于后。茯苓,甘淡平,入脾肾诸经,助姜、术之健脾强运,与泽泻同用可加强淡渗水湿,使阴邪从小便而行的作用。桂枝性味辛温,助心阳以温化水饮,与细辛同用共同温通经脉,散寒行水。心主血脉,寒饮上泛冲心,“血得寒则凝”,则致血瘀不行,脉道不通,周身不适。故配丹参以活血祛瘀。炙甘草调和药性兼以补脾和胃,益气复脉。3虚实之要,莫逃而定李士懋教授在传承与弘扬中医的同时,尊古而不泥古,创新而不忘古,经过50多年的临床实践、经验总结,反复研究经典,不断探索,形成了以脉诊为重心的平脉辨治思辨体系。《素问·至真要大论》云:“知其要者,一言而终;不知其要,流散无穷。”李教授强调,辨证论