0713秦永方-医院精细化内部控制实操

医院精细化内部控制

及预算成本管控实战培训

秦永方高级会计师、高级财务管理师上海交大医院管理EMHA

上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师北京誉方医院管理中心医院绩效管理顾问北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问

誉方医管创始人：首席咨询师秦永方从事医院工作38年，撰写发表论文60余篇，编着出版《医院会计》副主编、《医院财务管理》主编、《医院成本核算》主编、获河南省经济学成果一等奖、《现代医院经营管理》、《公立医院运营机制改革创新研究》副主编。参与卫生部《医疗机构财务会计内部控制讲座》书籍编写、审稿，《现代医院精细化运营绩效管理》主编，《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》专著。中国卫生经济学会课题成果三项，参与中国卫生经济学会第十五批《公立医院精细化全面预算管理研究》一等成果奖。主要研究方向：对医院财务管理、成本核算、绩效管理、业绩评价审计、经营管理研究颇有造诣。高级会计师、高级财务管理师上海交大医院管理EMHA上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师北京誉方医院管理中心医院绩效管理顾问北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问提纲第一部分：医改新时代为何要“内控”加力第二部分：医院精细化内部控制及风险防范第三部分：医院精细化全面运营预算管理第四部分：医院精确成本核算与精准管控

第一部分：医改新时代医院管理的难点与对策1、新医保新医改2、新政治3、新时代4、新问题

一篇文章说起为何说医院内涵质量效益型管理需要

“内控加力”新医改、新形势、新环境、新政治、新时代.、新思考、新问题五层绩效考核体系DRG及单病种付费新体系内控加力

医改新时代

新考核体系

新医保支付医改新时代倒逼“内控加力”医改新时代新环境

新政治

新时代123

新思考4

新问题5新环境新政治新时代

人口老龄化加速、慢性疾病谱变化民众对美好健康医疗需求的无限性医院收入驱动无限性无限性与有限性8全民医保医保基金的有限性国办发〔2015〕33号九不准国卫体改发〔2015〕89号国卫人发〔2015〕94号国办发〔2015〕38号回归公益性破处趋利性习总书记关注医改维护公益性破除公立医院逐利机制调动积极性加强公立医院党的领导和党的建设DRG收付费改革倒逼“内控加力”新医改

1、国家医疗保障局成立的目的

2、“三保合一”与“四权归一”3、单病种控费先驱动4、DRG试点先行5、医院面临巨大挑战和压力新问题？不允许与收入挂钩绩效考核发力医务人员流动辞职工资总额管控DRG病种医保付费改革倒逼药材比考核切断医生社会补偿待遇10医院外部环境新形势1：DRG病种收付费改革医院增收遇到“瓶颈”2：分级诊疗制度推行倒逼“医联体”3：社会办医步伐加快人才奇缺争夺战“白炙化”4：医院薪酬绩效管理压力“凸显”5：人力成本上升推动医院“精细化运营”6：院长目标管理推动“职业化”7：新医改压力限制了扩张冲动“降温”8：更多的公立医院“改制加速”9：各项医改改革矛盾冲突“交织叠加”10：法制化进程推动医改更加“规范”DRG收付费改革倒逼“内控加力”新医改

1、国家医疗保障局成立的目的

2、“三保合一”与“四权归一”3、单病种控费先驱动4、DRG试点先行5、医院面临巨大挑战和压力管理医院：政策密集国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，全国医院增收不突破10%《现代医院管理制度》“九不准”国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》国卫办财务发〔2015〕17号《公立医院预决算报告制度暂行规定》人社部发〔2017〕10号《力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》管理医院政策，医院不可控只能适应医院管理政策？“四轮驱动”精细化运营管理01050402预算成本内控绩效

公立医院绩效考核新体系倒逼“内控加力”新体系第一层级

第二层级第三层级第四层级第五层级政策密出台压力倒逼“内控加力”卫规财发[2006]227号

财会[2012]21号财政部财会〔2015〕24号财会[2016]11号财会〔2017〕1号

政府会计制度改革政策压力倒逼医院从“不差钱”到“差钱”时代到来医院的经济管理活动包括医院的财务管理和内部控制机制。三个收入渠道：医疗收入、药品收入、财政补助变成两个渠道：医疗收入、财政补助17卫生经济规律使然医院“离开钱玩不转”（1）钱从何来（2）如何赚钱（3）如何使用钱政策密出台压力倒逼“内控加力”卫规财发[2006]227号

财会[2012]21号财政部财会〔2015〕24号财会[2016]11号财会〔2017〕1号

政府会计制度改革政策压力倒逼医院从“不差钱”到“差钱”时代到来医院的经济管理活动包括医院的财务管理和内部控制机制。三个收入渠道：医疗收入、药品收入、财政补助变成两个渠道：医疗收入、财政补助20卫生经济规律使然医院“离开钱玩不转”（1）钱从何来（2）如何赚钱（3）如何使用钱第二部分：医院精细化内部控制

风险评估及控制方法医院内部控制关键点及框架建设实操医院内控风险防范及管理医院内部控制评价与监督医院内部控制信息化建设内部控制是“目标实现”的保证以财会队伍建设、财务内控制度创新、财会信息化建设为依托，以会计核算、成本核算、会计结算流程再造为基础，以成本管理、资金管理、绩效分配为手段，以内部控制建设为保障。预算管理财务分析财务分析资金管理成本管理绩效分配会计核算成本核算会计结算流程再造财会信息化建设财务内控制度创新财会队伍建设医院内部控制关键点及框架建设实操组织架构、工作机制、人员的要求、财务信息的要求、信息化要求预算业务控制、收支业务控制、合同控制、政府采购业务控制、资产控制、建设项目控制。不相容岗位相互分离、内部授权审批控制、归口管理、预算控制、财产保护控制、会计控制、单据控制、信息内部公开内控框架

单位层面

业务层面内控方法

12354内控原则适应性原则？全面性原则重要性原则制衡性原则内控建设要坚持什么原则？单位层面内部控制关键点信息化组织机构保障经济活动决策、执行和监督岗位责任制任职资格及能力单位层面内部控制关键点业务层面内部控制关键点预算业务控制收支业务控制资产控制政府采购业务控制合同控制建设项目控制预算内部控制关键点预算内控有什么作用？预算管理制度预算编制预算执行预算调整预算分析预算考核收入内部控制关键点你们医院收入安全吗？业务流程合规控制票据控制结账时间控制退费控制核对控制收入控制管理制度价格管理制度收入岗位责任制门诊收入管理流程票据复核制度票据管理制度医疗预收款管理制度门诊退费管理制度住院收入管理流程业务收入核对制度业务收入分析制度统一结帐控制收入内部控制岗位分离控制授权批准控制人员素质控制发生控制退出控制完整性控制票据控制退出控制财务会计系统控制内审控制预算控制核对控制考核控制政策性控制收入总量控制医药比控制医药费负担控制医院收入内控控制有“诀窍”

1、医院收入预算分析做到“心中有数”2、药占比分析要“关注”计算方法3、卫生材料占比分析关注“高值与低值”4、医技检查收入占比分析降低“防御性”收入比例5、医务性收入占比分析调结构提高“医疗附加值”6、DRGs及病种付费对医院收入影响应对分析要“开展”1、医院收入预算分析做到“心中有数”

医疗收入包括门诊收入和住院收入两大部分，编制“医疗收入”预算，要根据医疗收入明细项目，逐项编制。2、药占比分析要“关注”计算方法药占比=药品收入（扣除中药饮片）/医疗收入卫生材料收入如何办？3、卫生材料占比分析关注“高值与低值”百元医疗收入卫材消耗=卫生材料/医疗收入卫生材料：包括计费与不计费卫材占比比=卫生材料收入/医疗收入（扣除药品收入）计费卫材可追溯不计费卫材可计量4、医技检查收入占比分析降低“防御性”收入比例了解“防御性”检查收入的原因：（1）降低药占比和耗材比首先选用扩大分母，增加检查收入（2）防范医疗风险，应对“举证责任倒置”5、医务性收入占比分析调结构提高“医疗附加值”医务性收入是技术服务能力的体现，通过分析医务性收入占比，了解医疗附加值情况6、DRG及病种付费对医院收入影响应对分析要“开展”单病种付费要分析对医院收入的影响DRG更要分析对医院收入的影响特别是点数法支出内部控制关键点你们医院支出合理吗？审批流程控制采购业务控制资金支付控制设备购置控制成本核算控制支出分析控制支出业务流程业务部门财会部门分管领导院领导整理票据，填写支出申请报销审批报销审批报销审批<1000元1000—30000元>3万财务处办理支付审核单据金额事项审核业务部门负责人或归口管理部门收支结余计算三步曲科室结余核算科室边际贡献科室毛贡献科室净贡献科室直接收入-科室变动成本=科室边际结余主要用于评价科室边际贡献大小，为分析科室设置定位发展提供参考依据科室总收入-科室直接费用-科室间接费用（不含管理费用）=科室毛结余主要用于评价科室毛贡献的大小，为分析科室综合收益提供决策参考、科室总收入-科室直接费用-科室间接费用（含管理费用）=科室净结余主要用于评价科室净贡献的大小，为科学综合评价科室贡献提供参考依据）简单易懂的边际贡献分析正式走上“舞台”

边际贡献（或者边际利润）=业务收入-变动成本成本边际贡献率=边际贡献/业务收入绩效考核这才是关键基于“可控性”的直接贡献分析管理会计重要的强调可控性，无论是收入还是支出，通过可控性分析科室对组织的贡献是评价的关键科室直接贡献=业务收入-科室可控成本科室直接贡献率=科室直接贡献/业务收入基于全成本核算的“评价”净贡献分析全成本核算“模糊数学”应用，影响对科室贡献评价的视线年终算账综合财务评价才有用按照全成本核算做绩效“更可笑”，倒欠医院“负数”出现全成本核算最容易导致绩效“预算失败”风险，固定成本扣除越多的风险越高成本核算内部控制（1）病种成本核算要开展（2）难点在分摊的参考标准（3）要做病种难度系数测算（4）应对医保病种费用（5）病种成本账（6）分析病种成本结构（7）强化临床路径管理（8）提高病种绩效成本费用降低率成为成本管控“首选”（1）成本费用降低率（2）成本费用降低率管理倒逼（3）成本费用降低率=实际成本水平/目标成本水平（或现实成本水平）想一下：药占比下降是成本核算出来的吗，是管控出来的卫生材料如何“管控”卫生材料上升的原因分析1、医学进步2、卫生材料产品升级3、进口卫生材料价格高4、政策机制驱动5、医务人员自身原因6、患者需求提升的原因卫生材料“咋管控”1、降低卫生材料与降低药占比不同2、降低卫生材料需要绩效配套行（1）简单有效的耗材率管控（2）精细的在用二级库管控资产控制关键点你们医院资产安全吗？内部管理制度岗位责任制资金支付控制安全控制责任追求分析控制风险点控制措施控制岗位虚构固定资产购置业务，套取财政资金1、加强审核。审核的重点是各类凭证是否真实，审批手续是否完整。2、保存所有文件及技术资料。3、加强内部审计。财审部门、合同管理部门固定资产保管或使用不当，造成丢失、毁损等情况。1、明确固定资产使用和保管责任人及其职责。2、实行定期清查与不定期检查相结合。3、部门间适时沟通，账实、账卡核对。4、盘盈盘亏情况及时汇报单位领导。使用部门、资产管理部门、财审部门等及单位领导固定资产的处置未经过适当权限的审批，处置收入流失或未按规定处理1、明确不同价值固定资产处置的审批权限。2、由资产管理部门会同技术部门对处置资产的残值进行评估。资产管理部门、技术部门、财审部门负责人固定资产控制（举例）请购使用记帐管理台帐使用部门财务部门主管领导归口部门组织论证决策编制预算制定计划购置付款核对处置申请审核决策定期核对组织处置验收移交资产移交资产医院资产取得业务常见的错弊（1）实物流动资产采购成本不真实、不正常。（2）外购实物流动资产入库价格不正确。（3）任意虚列自制和委托加工实物流动资产的成本。（4）实物流动资产不入库。（5）对购进过程中发生的溢缺、毁损的会计处理不正确、不合理。（6）对购进的低值易耗品，不按规定核算，直接列支，无法监控，形成大量的账外资产，造成资产流失和浪费。医院实物流动资产取得业务的财务会计风险控制（1）实行职务分离控制，建立采购环节的各项业务职务分工。（2）建立健全采购申请制度。医院各部门应根据工作进度计划和业务计划编制实物流动资产请购单，申请进货，请购单由实物流动资产归口管理部门填制签字后交采购机构或人员进货的一种业务凭证。采购部门审核后批准请购单，据此编制采购计划。（3）建立订货控制制度。医院除零星物品之外，大宗批量进货应采用询价咨询、招标采购、政府采购等方式，通过订货过程的控制，控制医院整个进货过程，降低控制采购成本。（4）建立后续检查制度。（5）建立严格的货款支付制度。医院资产保管过程财务会计风险控制1医院实物流动资产保管过程中常见的错弊2医院实物流动资产保管过程中的财务会计风险控制医院资产领用过程中财务会计风险控制1医院实物流动资产领用过程中的常见错弊2医院实物流动资产领用过程中的内部财务会计防范

资产周转控制总资产周转率是指医院一定时期的业务收入与资产总额的比率，它说明医院的总资产在一定时期内(通常为一年)周转的次数，其计算公式为总资产周转率=业务收入/总资产平均余额100%其中总资产平均余额=(期初资产总额+期末资产总额)÷2总资产周转率也可用周转天数表示，其计算公式为总资产周转天数=计算期天数/业务收入药品周转率卫生材料周转率平效贡献分析控制“资源产出”平效贡献=业务收入/平方面积（平效资产金额或折旧）=门诊人次及出院患者/平方面积（平效资产金额或折旧）设备贡献分析有利于评价“设备投入产出贡献”

设备贡献=业务收入/设备金额（设备折旧）

=设备检查治疗人次/设备金额（设备折旧）床位贡献分析有利于“控制病床扩张”

床位贡献=业务收入/病床数

=出院患者数/病床数=出院者实际占用床日数/病床数资产投资产出贡献分析“决胜未来”

资产贡献率=业务收支结余/资产平均占用额×100％

资产平均余额=（期初资产+流动资产）/2固定资产转化率=业务收入总额/固定资产总额×100%

该指标反映医院一定时期内固定资产的收入水平。比率越大，说明利用效果越好。总资产增长率分析评判“规模效益”总资产增长率＝本年总资产增长额/年初资产总额×l00％

分析：总资产增长率是从医院资产总量扩张方面衡量医院的发展能力，总资产增长率越高，表明医院一定时期内资产经营规模扩张的速度越快。表明医院规模增长水平对医院发展后劲的影响。该指标越高，表明医院一定时期内资产经营规模扩张的速度越快。但在实际分析时，应注意考虑资产规模扩张质和量的关系，以及医院的后续发展能力，避免资产盲目扩张。建设项目控制监督机制资金支付管理账务管理内部管理制度审核机制议事决策机制档案管理政府采购内部控制统一招标采购政策法规相互牵制采购管理制度预算与计划医院采购大头票吃回扣合同风险预算审批询价比价控制合同审核控制付款控制合同控制关键点合同范围及条件内部管理制度履行监督结算与账务纠纷处理档案管理经济合同风险及防范签约人主体资格标的不明确数量单位含糊不清质量要求不明履行地点日期和方式约定不明违约责任计算不明确争议解决地约定不明合同授权签订签章制度不明严格合同签订授权制度控制经济合同签订盖章审核、登记建立经济合同财务备案制度极高中等低高极低风险？风险识别评估方法评估标准极低低中等高极高12345定性方法针对日常运营中可能发生的潜在风险一般情况下不会发生极少情况下才发生某些情况下发生较多情况下发生常常会发生适用于大型灾难或事故今后10年内发生的可能少于1次今后5-10年内可能发生1次今后2-5年内可能发生1次今后1年内可能会发生1次今后1年内至少会发生1次定量方法适用于可以通过历史数据统计一定时期内风险发生概率的风险发生概率为10%以下发生概率为10%-30%发生概率为30%-70%发生概率为70%-90%发生概率为90%以上风险发生的可能性评估标准评估方法评估标准极低低中等高极高12345定量方法财务方面的损失金额轻微的财务损失。小于1万元较低的财务损失，1万到5万元中等的财务损失，损失在5万到10万元重大的财务损失，损失在10万到100万元极大的财务损失，大于100万元定性方法日常管理方面对单位日常管理或单位的控制目标有轻微影响，情况立刻得到控制对单位日常管理或单位的控制目标有轻度影响，情况经过内部协调后得到控制某些情况下发生对单位日常管理或单位控制目标有中度影响，情况外部支持才能得到控对单位日常管理或单位控制目标有严重影响，情况失控，但对单位无致命影响对单位日常管理或单位控制目标有严重影响，情况失控，给单位带来致命影法律法规的遵循方面可能存在轻微的违反法规的问题违反法规，伴随着少量的罚款或诉讼的损失违反法规，导致监管单位、司法机构的调查或诉讼；伴随着一定的罚款或诉讼的损失严重违反法规，导致监管单位、司法机构的调查和重大的诉讼；伴随着较大的罚款或诉讼的损失严重违反法规，导致监管单位、司法机构的调查和重大的诉讼、行政、经济处罚，或非常严肃的集体诉讼风险影响程度评估标准风险应对策略风险类型风险承担策略在整体风险承受能力和具体业务层面上的可接受风险水平之内的风险，在权衡成本效益之后无意采取进一步控制措施的风险风险降低策略在整体风险承受能力和具体业务层面上的可接受风险水平之内的风险，在权衡成本效益之后愿意单独采取进一步控制措施以降低风险或者减轻损失的风险风险分担策略在整体风险承受能力和具体业务层面上的可接受风险水平之内的风险，在权衡成本效益之后愿意借助他人力量，采包括业务分包、购买保险等进一步的控制措施以降低风险或者减轻损失的风险风险规避策略超出整体风险承受能力或者具体业务层面上的可接受风险水平的风险管理者风险及防范管理能力不足风险决策不科学风险一言堂风险安于现状风险盲目扩张风险1、加强管理知识学习2、建立民主集中制的工作体制财务人员风险制度缺陷风险业务能力不足风险沟通不畅风险流动风险道德风险贪污风险1、建立健全内部财务管理制度2、加强财务人员业务培训和学习3、留住稳定财务人员4、提高忠诚度5、加强审计检查医保结算风险及防范违规扣款风险违规罚款风险成立专门的医保管理部门加强医务人员医保政策培训加强临床路径管理实行违规扣款追究制医院内部控制评价与监督内部监督应当与内部控制的建立和实施保持相对独立.内部审计部门、方法、范围和频率、自我评价报告财政部门及其派出机构、审计机关及其派出机构评价与监督内部监督制度内部监督外部监督信息化内部控制风险及防范动机风险管理变革风险组织风险技术风险服务商选择的风险合同风险实施风险时间风险人员风险使用和维护风险发展中的风险1、信息化的总体规划，加强组织管理2、借助管理咨询的力量3、加强项目管理风险4、防范思想5、应用系统维护规范6、系统安全措施7、人员培训8、激励机制第三部分：医院精细化全面运营预算管理1、预算是内部控制的切入点2、全面预算的特点3、全面预算编制方法4、预算执行环节控制5、预算考核与绩效管理预算是内部控制的切入点预算将引起或带动整个制度体系的改造和完善预算是企业能否承受管理“炼狱”的考验预算是背靠内部管理体系，着眼于医院目标，

落实在业务活动的价值控制医疗管理后勤保障全覆盖招标采购物资管理基建维修国资管理以预算管理为引导全面预算的特点以会计核算为基础通过预算，医院战略、年度经营服务计划都可以得到具体落实，因此预算是医院战略规划重要的组成部分；通过预算，各部门对经营服务目标拥有统一的认识，以产生战略协同效应；通过预算实施、分析差距、反馈调整，医院就能够不断强化自身特有的竞争优势，以达成既定的战略。医院战略部门业务规划医院预算部门预算战略目标战略目标战略目标经营目标经营目标经营目标收入、费用、资金收入、费用、资金完善完善分解汇总预算与医院战略的衔接医院预算主要存在问题预算管理重视程度不高预算管理组织不健全

预算体系不健全预算内容不全面预算编制方法不合理预算执行不力预算的评价监督不到位预算信息化管理基础薄弱

全面预算管理流程图预算管理流程医院总预算科室预算收入预算支出预算现金流预算预算分类依据主体分类依据内容分类办公室及工作人员负责人成员单位领导小组预算管理委员会:预算管理的决策机构1建立预算管理组织体系全面预算管理的组织结构全面预算管理委员会预算管理办公室财务科人事科医务科护理部各预算业务科室（责任中心）科教科药剂科器械科基建科总务科其他职能部门全面预算编制方法（1）定额计算方法。适用于按照定员或其他基本数字计算的项目，如人员经费等。

（2）比例计算方法。常用于按比例掌握开支的经费预算，如社会保障费、住房公积金、折旧费、工会经费、福利费、医疗风险金等。

（3）标准计算方法。适用于国家有明确规定收支的项目

（4）比较计算方法。通过与上年相同项目比较或不同单位条件相同的项目比较计算本院的项目金额。

（5）估计计算方法。通常用于无法核定预算定额，又无规定标准的预算项目。2预算编制原则保证重点以收定支统筹兼顾收支平衡不得编制赤字预算全面预算编制流程全面预算编制的“三上三下”第一步，每年10月份一上一下。一上预算报告和财务部门作出的总体收支报告同时上报给预算管理委员会讨论，下达给各职能部门作为二上预算的编制依据。第二步，每年11月份二上二下。各部门完成二上预算的上报，财务部门汇总各职能部门的预算数，上报预算管理委员会讨论。预算委员会讨论以后，财务处将审核意见下达给各职能部门，完成二下的下达。第三步，每年12月份三上三下。各职能部门根据下达的预算数编制三上经费预算数，财务处再次进行汇总、审核，报预算管理委员会审查，确定年度各职责部门负责的预算数。季度一二三四全年预计服务量单位105000155000198000182000640000预计每服务量单位价格（元）200200200200200预计医疗服务收入（万元）210031003960364012800（一）医疗服务收入预算以医疗需求量为基础医疗服务收入=预计医疗服务量×预计医疗服务标准费用

医疗服务收入预算表表2医疗服务预计现金收入计算表季度一二三四全年预计医疗服务收入210031003960364012800收到上季度医疗款＝上季×10％2502103103961166收到本季度医疗款189027903564327411518现金收入合计214030003874367012684表3

单位：万元(二)药品、卫生材料预算

1、药品成本预算药品成本=预测的医疗收入×药占比比重为38%，各季度的药品存货是医院下个季度所需药品的30%，各季度的期初存货是上个季度的期末存货量。同时根据合同，药品款的50%本季度支付，另外50%在下个季度付清，医院预算年度应付上年医药款450万元，又知本预算年度期初的药品存货是320万元，预算年度期末的药品存货要求320万元。药品采购预计现金支出表

表5季度第一季度第二季度第三季度第四季度本季度药品采购成本658.691084.331247.481142应付上季医药款450329.34542.15623.74本期应付医药款329.35542.17623.74571合计779.35871.511165.891194.74(二)药品、卫生材料预算2、卫生材料预算预计卫生材料采购量=（服务需用量+期末存货量）－期初存货量=预计服务量×每单位医疗服务耗用量+预计期末材料存货－期初材料存货直接材料预算额=直接材料预计采购量×直接材料单价例：依上例资料，假设每个医疗服务量单位需要的材料数量为5单位，每单位材料的成本为5元，又知每季度末的材料存量为下一季度材料使用量的20%，每季度的购料款当季支付50%，其余款项在下一季度支付。预算年度第一季度应付上年第四季度赊购材料款为185万元，预算年度期初材料存量为175000单位，期末材料存量要求为180000单位。

直接卫生材料预算表6季度一二三四全年预计服务量①105000155000198000182000640000每服务量单位消耗定额②55555材料需求量③=①×②5250007750009900009100003200000加：期末存量④=下季③×20%155000198000182000180000180000减：期初存量⑤=上季④175000155000198000182000175000预计材料采购量⑥=③＋④－⑤5050008180009740009080003205000

卫生材料采购预计现金支出计算表表7季度一二三四全年预计材料采购量（单位）①5050008180009740009080003205000材料单位成本②55555预计材料采购额③=①×②252.54094874541602.5应付上季赊购额④=上季③×50%185126.25204.5243.5759.25应付本季现购额⑤=③×50%126.25204.5243.522732.5现金支出⑥=④+⑤311.25330.75448470.51560.5(三)直接人工预算直接人工成本=预计服务需求量×每个服务单位人次人工工时×小时工资率例：依前例资料，如果医院在预算期内所需直接人工工资率为20元，每个服务量单位的平均定额工时为2小时，医院以现金支付的医务人员工资均于当期支付。

直接人工预算表表8季度一二三四全年预计服务量①105000155000198000182000640000单位服务工时（小时）②22222人工总工时（小时）③=①×②2100003100003960003640001280000每小时人工成本（元）④2020202020预计直接人工成本（万元）⑤=③×④4206207927282560（四）医疗服务间接费用预算分类：变动服务间接费用、固定服务间接费用例：假定某医院在预算期间发生的变动医疗服务间接费用为360万元，（其中间接材料200万元，水电费160万元），固定性医疗间接服务费用1150万元（其中间接人工260万元，计提医疗风险金110万元，计提折旧780万元），其他条件同前例。变动医疗服务间接费用分配率=变动医疗服务间接费用÷预算期服务总量=3600000÷640000=5.625固定医疗服务费用间接分配率=固定医疗服务间接费用(扣除修购基金)÷预算期服务总量

=4700000÷640000=7.3437

医疗服务间接费用预算明细项目表表9变动医疗服务间接费用

间接材料200

水电费160小计360固定医疗服务间接费用

间接人工260

计提医疗风险金110

计提折旧780小计1150医疗服务间接费用预计现金支出计算表

表10季度一二三四全年预计服务量①105000155000198000182000640000变动医疗服务费用现金支出②=①×5.6590625871875111375010237503600000固定医疗服务费用现金支出③=①×7.37710931138281145406213365624700000医疗服务费用现金支出合计④=②+③13617182010156256781223603128300000成本项目价格标准用量定额单位服务成本直接材料5元/单位5单位25直接人工20元/单位2小时40药品成本(41334000/640000)64.58变动医疗服务间接费用(每个服务量单位)5.63固定医疗服务间接费用(每个服务量单位)17.97合计153.18(五)医疗服务成本预算表11管理费用开支项目管理费用数额管理人员工资210福利费45保险费22办公费60其他15合计352每季度支付现金(352/4)88(六)管理费用预算表12季度一二三四财政专项

收入100100100100财政专项

支出95959595(七)财政补助预算假设某医院本年度收到的财政专项补助收入为400万元,分次支付该收入,每一季度收到100万元,安排的财政支出按季支付，每个季度支付95万元。表13季度一二三四其他收入20252030其他支出25252030（八）其他收支预算表14预算执行

（一）各职能归口部门及预算管理办公室进行预算的初审（二）召开各层级各部门的初审会议（三）组织高层进行初次审核（四）对修正预算案的修改（五）对预算的第二轮修改和审核（六）终审预算，正式下达预算指标预算执行环节控制2014预算执行执行率监控2015预算调整及追加概念原因审批预算调整及追加是指经过一定程序批准的年度预算在执行过程中，与实际情况出现较大差异时，对预算所做的变更，包括追加、调减、项目变更等。预算调整原因大致分两类：一是由于国家相关政策变化或制定预算的依据改变使预算执行发生偏差；二是由于漏报或预算年度出现例外事件、突发事件。预算调整方案由业务科室提出，应当列明调整的原因、项目、数额、措施及有关说明。预算管理办公室审查后，根据金额大小按照相应的审批权限上报，待批准后执行。医院预算执行情况分析与绩效考核

预算分析重点分析方法

分析方法指标体系医院应当以年度财务报告、预算报表、决算报表等会计资料和经济活动为基础，采用一定技术和方法对医院年度财务状况进行分析。分析方法主要包括比较分析法、比率分析法、因素分析法、结构分析、平衡计分卡分析法、综合绩效分析法等。医院根据实际情况选择适当的方法进行分析。

重点学科建设人才培养完成情况分析基建维修项目大型设备购建执行情况与考核关键才有力如何利用损益平衡分析增加医院利益安全率边际利益找出能增加利润的科别如何求算下期之损益平衡点目标存益下所需要的医务收入如何降低损益平衡点损益平衡点与成本之降低安全边际率与评价医院经营安全程度的一般标准安全边际率10%以下10-20%20-30%30-40%40%以上安全程度危险值得注意较安全安全很安全安全率分析所谓安全率乃指当医院收入尚有多少空间下降在达到损益两平点之前。其公式如下：1、资产负债率分析防范“过渡负债”

（1）负债率较高风险压力（2）关注负债结构分析2、流动比率、速动比率分析做好资金规划预算（1）流动比例、速动比率较低问题（2）持续性分析风险警示3、长期债务和短期债务构成分析应对现金流不足“风险”时刻关注：不计成本扩大规模，长期负债过高短期负债超过医院的现金能力，转化为长期负债最后结果：政府如果不就，需要自救，自救不了，改制是必然的

特别关注：资金成本

由于医院的资金来源于各种渠道，筹资决策需要对综合资本成本进行考察。

综合资本成本，也称加权平均资本成本，是以各种资本所占总资本的比重为权数，对各种资本成本加权平均的结果。其公式为：现金流量结构分析看看哪方面现金流“最安全”

现金流量包括现金流出量、现金流入量和现金净流量三个具体的概念。现金流量分析(CashFlowAnalysis)，现金净流量是指现金流入和与现金流出的差额。现金净流量可能是正数，也可能是负数。如果是正数，则为净流入；如果是负数，则为净流出。现金净流量反映了医院各类活动形成的现金流量的最终结果，即：医院在一定时期内，现金流入大于现金流出，还是现金流出大于现金流入。特征：（1）成熟期医院业务活动流入流出比大于1，投资活动流入流出比小于1，筹资活动流入流出比小于1；（2）成长期医院业务活动流入流出比大于1，投资活动流入流出比小于1，筹资活动流入流出比大于1；（3）衰退期医院业务活动流入流出比大于1，投资活动流入流出比大于1，筹资活动流入流出比小于1。（4）一个健康的正在成长中的医院其业务活动现金净流量应为正数，流入流出比越大越好；投资活动的现金净流量为负数，流入流出比小于1；筹资活动的现金净流量则正负相间。经营杠杆

经营杠杆，是指在某一固定成本比重条件下，医院业务量变动对结余产生的作用.

在具有相同业务收入的不同医院间，会由于固定成本比重的不同而导致不同的收支结余水平。即固定成本比重越高的医院，其经营杠杆程度越高。这时因为在其他条件不变的情况下，固定成本比重越高的医院，其业务量的较小变动就会引起医院收支结余的较大变动，从而引起更大的风险。由于经营杠杆对经营风险的影响最综合，所以常被用来衡量经营风险的大小。

经营杠杆系数，是衡量经营杠杆大小的指标。经营杠杆及其对业务贡献的影响经营杠杆系数既可以进行贡献的预测分析，又可以进行营业贡献的考核分析。预计贡献额＝基期贡献额×（1＋预计业务量增长率×经营杠杆系数）经营杠杆系数的计算。经营杠系数即贡献变动率相当于业务量变动率的倍数流动负债率、流动资产率、贡献增长率的综合搭配分析流动负债率＝流动负债／资产流动资产率＝流动资产／资产贡献增长率＝(本期净贡献-上期净贡献)／上期净贡献如果三个指标同时提高，说明医院扩大了业务，也扩大了贡献；如果流动负债率提高而流动资产率降低，但贡献率提高，说明医院经营形势依然保持良好的局面；如果流动负债率提高，流动资产率降低，贡献率降低了，说明医院的经营形势恶化，医院将发生资金困难；如果流动负债率和流动资产率、贡献率同时下降，说明，医院的业务正在萎缩，医院的活力前景非常不乐观。医院综合绩效评价分析综合指标分析，就是将运营能力、偿债能力、获利能力和发展能力指标等诸方面纳入一个有机的整体之中，全面地对医院经营状况、财务状况进行解剖与分析。

综合指标分析的特点体现在其财务指标体系的要求上。综合财务指标体系的建立应当具备三个基本素质：（1）指标要素齐全适当；（2）主辅指标功能匹配；（3）满足多方信息需要。

医疗杜邦分析法

杜邦财务分析体系（以净资产收支结余率为核心的财务分析）是利用各种财务比率指标之间的内在联系，对医院财务状况和经济效益进行综合分析与评价的一种系统分析方法。它是由美国杜邦（Dupont）公司率先采用的一种财务分析方法，故称杜邦财务分析体系。计算医院综合贡献率医疗杜邦分析

誉方绩效综合指数法

XX医院绩效综合指数法序号一级指标（权重）评价指标分值（分）说明1社会效益（20分）患者满意度10回防办满意度调查年平均，增减1%同比例增减2门诊次均费用2临床、医技科室门诊诊疗检查人次增减反比例增减3出院病人增长率2临床、医技科室住院诊疗检查人次增减同比例增减4出院病人次均费用1临床、医技科室住院诊疗检查人次增减反比例增减5人均业务收入增长率5临床、医技科室人均业务收入增减同比例增减6医疗服务（35分）医疗质量安全综合达标率20临床、医技科室医疗质量安全综合达标率增减同比例增减7病种结构指数增长率1514、15临床、医技科室病种结构指数增减同比例增减8综合管理（35分）人均服务量增长率10临床平均服务量=(门急诊人次+出院人数×3×本院平均住院天数)/科室人员数医技平均服务量=（门诊急诊检查人次+出院人数3×本院平均住院天数）/科室人员数

换算比=临床科室平均服务量次均有效收入/医技科室平均服务量次均有效收入9收支结余增长率5临床、医技科室收支结余增减同比例增减10人均收支结余贡献5临床、医技科室人均收支结余贡献11平效收益5临床、医技科室每平方收支结余贡献12医疗设备收益10临床、医技科室每百元医疗设备收支结余贡献13可持续发展（10分）新项目、新技术开展5新项目、新技术等就变化情况14教学科研5科研、带教、论文等变化情况

变动成本法—测算收支平衡点医院收支平衡点测算科室收支平衡点测算成本–

数量–

损益图400350300250200150100500-50-100数量金额亏损区利润区102030400收入损益平衡点总成本损益固定成本118

安全率分析所谓安全率乃指当医院收入尚有多少空间下降在达到损益两平点之前。其公式如下：安全率之准则损益平衡点与实际收入在60%以内(安泰)损益平衡点与实际收入在60%-70%以内(健全)损益平衡点与实际收入在70%-80%以内(还算健全)损益平衡点与实际收入在80%-90%以内(需要注意)损益平衡点与实际收入在90%以上(危险)安全边际分析安全边际与安全边际率安全边际：实际或预计量（额）超过保本量（额）后的差额。安全边际量=实际(或预计)服务量-保本服务量安全边际额=实际(或预计)收入额-保本收入额安全边际率(%)=安全边际量(额)

安全或预计服务量(额)安全边际率与评价医院经营安全程度的一般标准安全边际率10%以下10-20%20-30%30-40%40%以上安全程度危险值得注意较安全安全很安全

预算考核与绩效管理预算考核实际结果预算目标最优水平传统的预算考核偏重于财务指标科室经营预算管理临床科室上报内容包括：本科室预计年度可完成工作量（门急诊人次）依据工作量变动的人员数量和出诊医生人数依据工作量变动的病床数、住院人数和平均住院天数依据工作量变动的医疗耗材和药品消耗量依据市场需求拟定设备购置计划职能科室编制预算内容职能科室上报内容包括：职能科室对本科室具有审核权限的支出进行预算编制，并提供合理的参考依据器械采购、修购基金等根据临床科室上报的计划、财政下发等进行预算人员工资、奖金等支出根据人均工资增长幅度和医疗收入提取比例保安费、保洁费支出根据合同规定医疗耗材根据历史数据比例和预算收入测算如何推行科室经营目标管理

1、目标管理的意义2、平衡计分卡在经营目标中的应用3、经营目标管理指标如何选择4、经营目标管理如何与科主任聘任制度结合5、经营目标管理责任书如何签订6、经营目标如何考核7、经营目标管理与绩效方案如何对接

科室预算管理体现科学发展观预算管理指标制定体现科学发展观。在服务量指标制定时，先把科室分为成熟科室、发展科室和成长科室三类。经济指标制定的主要控制点在人均费用上，应根据当地经济水平、物价上涨指数和政府考核要求确定增长或下降幅度。人均费用确定后，根据服务量预算指标再确定经济总量，这样的指标才科学合理，才实事求是。科室预算管理体现科学发展观的另一方面是，与医院发展战略相结合。如人员经费预算就包含了按医院要求的后备人员的开支，解决了过去科室为了员工人均奖金高而不进人的问题。医院对重点科室发展所需的经费都预算出来，就不会影响员工的待遇，有利于科研、学习和教学工作的开展。四、预算的设立须花费时间预算的设立及实施，非一朝一夕可得，注意预算管理中的成本效益原则。预算管理的局限性

实施预算制度虽可替医院解决不少问题，但必须了解预算并非万能，管理层务必注意其局限性。一、预算并非精确的科学预算是对未来各种未知条件，加以估计、汇总的数字计划，因此，不可能完全精确。遇到情况加以变更、调整是不可避免的。管理阶层不可完全拘泥于预算，墨守不合时宜的目标和方法。二、预算的实施需要员工的积极参与预算不是一项口号，本身也不具有自动执行或成功的机能，预算编成后，还需经营者的悉心指导，员工的全面投入，才能发挥预算的作用。三、预算并非代替管理预算金额控制，并非用以代替日常经营管理的决策地位，它只是提供一项较详细的数字资料，以辅助决策。经费是否支出，支出的金额多少，都应视决策时的实际需要而定，而不要因为预算的限制，而危害医院整体目标。预算编制方法做的好怎么样？绩效考核配套

做的不好怎么样？内部控制需要绩效配套：才会持续有效第四部分：医院精确成本核算与精准管控1、了解精确成本核算与精准管控2、熟悉成本核算的意义和作用3、成本核算管理流程4、医院成本构成、分类及责任中心？5、成本核算方法了解精细化成本管控涵义医院成本核算医院成本制度建立之效益财务预测与决策资本支出评估单项医疗成本与定价数量与财务分析成本控制与预算科经营分析熟悉成本核算的意义和作用

提供经营成本管理与降低成本所必须的信息•提供成本估算或决定医疗服务价格所需的成本资料•提供经营计划、设定预算以及稽核目标达成与否的依据•提供医院经营战略决策所必须的数据•提供保险及医院自费项目的定价依据成本核算管理流程成本核算要求加强成本核算组织管理确定成本中心、强化成本管理责任制建立成本核算账务体系成本核算方法步骤成本核算结果运用成本预算管理成本控制成本分析与考核2023/10/18上海誉方企业管理有限公司134辅助科室成本行政、后勤、科室成本医技科室成本护理科室成本临床科室成本门诊、住院成本核算方法—核算流程2023/10/18上海誉方企业管理有限公司135成本构成医院成本是指医院为开展医疗服务活动而发生的各种消耗，主要包括：（一）人员经费：包括基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障缴费、伙食费、其他工资福利支出、离休费、退休费、退职（役）费、抚恤费、生活补助、救济费、医疗费、奖励金、住房公积金、提租补贴、购房补贴和其他对个人和家庭的补助支出等。（二）卫生材料费：是指医院各科室发生的卫生材料耗费，包括血费、氧气费、放射材料费、化验材料费、高值耗材费和其他卫生材料费等。（三）药品费：是指医院各科室发生的药品耗费，包括西药费、中成药费和中草药费等。（四）固定资产折旧费：是指按规定提取的固定资产折旧。（五）无形资产摊销费：是指各科室按规定计提的无形资产摊销。（六）提取医疗风险基金：是指各科室按规定计提的医疗风险基金。

（七）其他费用：包括办公费、印刷费、咨询费、手续费、水费、电费、邮电费、取暖费、物业管理费、差旅费、因公出国（境）费用、维修（护）费、租赁费、会议费、培训费、公务接待费、低值易耗品、劳务费、委托业务费、工会经费、福利费、公务用车运行维护费、其他交通费用和其他商品和服务支出等。成本：是指在提供医疗服务过程中物化劳动和活劳动消耗的货币表现。所耗费的各种费用的总和（C+V+M）。主要包括人力、物力、财力。

成本行为（固定、变动、混合）2023/10/18137成本分类管理要求（科室、项目、病种等）计入方式（直接、间接）经营决策（机会、边际、沉没、管理）可控性（可控、不可控）医院成本分类137建立医院责任中心制度将医院经营责任细分到各科室(成本中心编码)关键成本控管(建立目标管理)成本分析(可控成本差异比较、查询)建立合理收支原则(成本分摊、归属)138138成本核算方法（一）科室收入组成直接收入间接收入直接收入：是指科室不需要其他科室配合，科室内部可以直接实现的收入。是指科室需要与其他科室配合，内部不能直接实现的其他收入。成本核算方法（二）科室成本费用组成直接费用间接费用能划分清科室的成本费用直接归集各成本中心，属科室共同的成本费用采用合适分配方法归集各成本中心。各类科室成本应本着相关性、成本效益关系及重要性原则，按照分项逐级分步结转的方法进行分摊，最终将所有成本转移到临床类科室。成本核算方法—科室成本“谁收益，谁负担”，收支配比直接成本+管理费用+护理成本(除二级库材料、设备)+医技成本+药品成本2023/10/18上海誉方企业管理有限公司141

临床科室收入成本绩效是采用全成本核算方法，包括医技、药剂、护理，即以“病人为中心”的全程核算。临床科室成本项目缩短平均住院日降低护理成本成本分摊的三阶段直接成本按各成本中心汇总决定分摊基准将成本摊入收益中心直接分摊阶梯分摊相互分摊其他分摊成本核算（三）科室结余核算科室边际结余科室毛结余科室净结余贡献科室直接收入-科室变动成本=科室边际结余主要用于评价科室边际贡献大小，为分析科室设置