第2章 护理程序的应用

第二章护理程序在社区护理中的应用

护理程序（nursingprocess）是一种理论与实践模式，即以恢复或增进护理服务对象健康为目标所进行的一系列护理活动，是一种系统、科学的工作方法。护理程序是科学确认及解决健康问题的过程，具有综合、动态、决策和反馈功能。护理程序是现代护理的核心。社区护理程序是社区护士通过评估社区护理对象（评估），确认现存的或潜在的健康问题（诊断），制定适合社区护理对象的护理计划（计划），采取各项护理措施（实施），使其恢复或达到最佳健康状态的过程（评价）。社区护理程序社区护理程序的步骤1973年，美国护士协会出版《护理实践标准》，确定：

一、评估：个人、家庭、社区健康状况及影响因素二、提出：个人、家庭、社区健康诊断/问题三、制定：个人、家庭、社区健康护理计划及目标四、实施：个人、家庭、社区健康护理计划五、评价：个人、家庭、社区健康护理过程及效果社区护理程序各步骤的内容护理评估

有系统、计划地收集社区、家庭及个人资料。护理诊断

确认社区、家庭及个人健康问题/反应，根据现象找出依据。护理计划

排列顺序，制定目标，选择护理措施。护理实施

将护理计划付诸于行动。护理评价

评价护理效果和效率。

在临床护理工作中，护士运用护理程序，通过一系列有目的、有计划的护理活动，对护理对象的生理、心理、社会文化、发展及精神等多个方面，进行主动、全面、系统的整体护理，使其达到最佳健康水平。

在社区护理工作中，社区护士也要运用护理程序对服务对象（病人或健康的个人、人群）进行整体护理。他是把护理程序作为解决问题的程序，以确保病人、家庭和社区的健康需要得以满足。社区护理评估1社区护理诊断2社区护理计划3主要内容社区护理实施4社区护理评价5教学目标掌握：社区护理评估的内容、方法。熟悉：护理诊断的分类陈述及书写；护理计划的制定步骤。了解：社区护理实施过程及社区护理评价的方法和内容。案例2-1

某新建小区，居民入住率已超过80％，作为小区配套工程的社区卫生服务中心也于1个月前开始了正常接诊。为了更好地开展对社区居民的保健与护理，中心近日组成了社区健康评估小组，决定对该小区开展健康调查，护士小王是小组成员之一。

问题：

1．在开展社区护理评估时，小王作为一名护士应该重点评估哪些内容?

2．评估时可运用哪些方法和利用哪些资源?第一节社区护理评估一、社区护理评估的概念定义：社区护理评估是社区护士运用调查、访谈、查阅文献等方法，对社区内个人、家庭、群体及社区的健康资料进行收集、记录、核实、分析、整理的过程。方法：调查、访谈、查阅文献过程：收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及社区的健康资料。目的：明确社区已具备的健康保健能力，发现社区现存的或潜在的健康问题，判定护理对象的健康需求，为进一步提出护理诊断、制定并实施护理干预措施提供可靠的依据。二、社区护理评估的意义1．了解社区环境状况、居民健康状况、保健资源、影响社区健康的因素。2．确定社区健康需求以及居民对保健需求的关注度。3．确定社区关注的重点健康问题及解决问题的能力。4．分析社区的价值观、信念，以便更好地开展健康促进活动。----是整个护理程序的基础三、社区护理评估的内容

社区护理对象

家庭个人社区三、社区护理评估内容见第6章第1节三、社区护理评估内容(一)社区评估（1）地理位置指社区所在的区位、区域范围、面积等。不同的区位其自然环境和人文环境有较大的差异，对人群健康产生的影响因素不同。（2）气候条件指温度、湿度、风沙……，社区有无应对气候变化的计划和措施等。如潮湿多雨的社区，易滋生蚊蝇，水源也易污染，传染病发生的机会大。（3）动植物特性包括动植物物种及分布、动物饲养管理、绿化覆盖面积以及动植物与社区居民健康的关系等。（4）人为因素造成的环境状况主要指空气污染、水源污染、噪声污染、土地的不恰当使用和由此造成的泥土流失、动植物生态改变对居民造成的危害等。（1）人口与家庭数量及密度

包括常住人口和流动人口。人口拥挤的地方容易传播疾病，人口密度大将增加环境污染的机会。人口数量还影响社区医疗资源的配置。

（2）人口结构：——影响社区健康需要的重要因素。

包括性别、年龄、民族特征、婚姻状况、家庭形态、文化程度、职业特征和收入等。年龄不同，健康问题与健康需要也有所不同。如老年人口较多的社区，保持并发挥老年人尚存的功能，增加活动的自主性，减少对他人的依赖，使老年人能积极、愉快地生活则为护理的主要内容。在少数民族居住的社区，与其民族特征密切相关的价值观和卫生行为会产生特殊的健康需要或问题。受教育的程度不同，在解决健康问题的方法上会有所不同，如对低教育水平的社区，要选择浅显、通俗易懂的方式才能达到较好的效果。（3）人口的变动人口增长趋势与流动率

——影响对卫生资源的需求和分配，以及社区生存与竞争力。人口流动率大也会加重社区护理的工作量。（4）人口健康状况通过各种指标反映，包括人口死亡率、平均寿命、残障率、疾病谱、死亡谱、死亡原因、高危人群、影响人群健康的不良行为因素等。一般将社区人口的死亡率以及罹患率作为衡量社区人口健康状况的重要指标。（1）保健、福利、生活服务：包括社区居民的衣、食、住、行、医等机构的种类、数量、分布、物品供应、保障等，如社区医院、急救或卫生服务中心、保健诊所、家庭健康服务站等在社区的数量，开展的服务项目、方便性、居民的满意程度；健康机构的人力资源及经费来源，如全科医师人数、社区护士人数及健康服务支持系统人数，医疗护理设备与社区人口的比例;社区福利资源与福利机构的功能。（2）教育：功能是否完备，教育机构和设施、教育资源（社区内、外）；儿童及适龄人口入学率；

学校类型；学校地理分布；师资情况；教育经费投入；教学空间；学校健康保健服务。（3）娱乐场所：种类、数量、娱乐活动开展情况。

健康的娱乐设施或场所能提高社区居民的生活质量。（4）交通、安全、通讯：包括交通运输工具及配套服务，安全程度，便利否，保护性服务机构和设施（消防、卫生、环保单位）数量和功能，利用率，居民的满意度;

电话、网络、电视、广播等设施是否完备。（5）行政：街道办事处及居委会的位置、数量、职能、工作时间、保健工作开展情况。（6）经济：社区成员主要职业，就业情况，无业人员的比例；居民收入：个人平均收入、家庭年均收入、社区贫困户比例等（7）宗教信仰:社区居民有哪些宗教信仰及程度。宗教信仰与社区居民的价值观、生活方式、健康行为、疾病的发生有关。(二)家庭评估：详见第6章第1节。(三)个人评估四、社区评估方法通过各种记录、电脑网络获取相关信息。优点：花少量时间可获得较多的信息，减轻工作量，提高工作效率。资料种类:①各种统计数据：国家正式的人口普查、生命与疾病统计数据等；②组织机构的统计年报、调查报告、会议记录等；③期刊、杂志、报纸等。是通过事先设计的问卷或调查表向调查对象收集资料的过程，为常用方法之一，适用于收集无法直接观察（个人背景、信念、态度、知识水平、倾向）的资料，如价值观、对社区服务机构的满意度、家庭危机、工作压力及人际间的冲突、未婚流产率、性病发生率等。优点：资料具有较好的代表性，能反映社区存在的健康问题或服务需求。社区护士通过感官（视、听、嗅、触等）获取第一手资资料的方法。社区护理人员要以社区成员的角色直接参与社区活动，以了解社区环境、人群特征、社会系统等情况。如深入家庭就可通过观察家庭，了解家庭成员彼此的关系、互助状况等。考察前的准备：社区地图，拟定观察区域、路线、内容等。对象：各阶层代表，如长期居住的居民，街道办事处或居(家)委会的工作人员，机关、企业、学校的职员，德高望重有一定影响力的人物，保证从不同角度了解社区。目的：了解社区的发展过程与特点，社区主要的健康问题以及对社区卫生服务的意见、建议和期望。社区护理评估与临床护理评估的比较社区护理评估临床护理评估对象整个社区和群体为主个体为主调查方法综合调查个体基本资料、症状、各种检查结果依据引起健康问题的事件或居民反映个体基本资料、症状、各种检查结果影响因素社区居民的行为、信念、态度、价值观病人的行为、信念、态度、价值观结果发现社区的健康问题，找出原因确定病人的护理问题，找出原因社区护理诊断是社区护士对收集的资料进行分类整理、核实、归纳总结、分析研究，找出社区中存在的或潜在的健康问题、相关因素及危险因素，从而确定护理诊断或提出护理问题的过程。第二节社区护理诊断护理诊断是护士关于个人、家庭、群体和社区对现存或潜在的健康问题以及生命过程中的问题反应的一种判断。这些反应由护士确认，并通过护理方法进行解决。社区护理诊断是社区护士制定护理措施的依据社区护士提出的社区护理诊断必须建立在对社区充分了解的基础上。是护理程序的第二步一、社区护理诊断分类(一)NANDA护理诊断系统2000年4月，NANDA召开的第十四次会议审定通过了最新修正的155项护理诊断。NANDA护理诊断第二套分类结构的

第1级和第2级结构框架表范

畴类

别健康促进健康意识、健康管理营养吞咽、消化、吸收、代谢、水化排泄泌尿系统、胃肠道系统、皮肤系统、呼吸系统活动／休息睡眠／休息、活动／运动、能量平衡、心肺．血管性反应感知／认知注意力、定向力、感觉／感知、认知、沟通自我感知自我概念、自尊、身体形象角色／关系照顾者角色、家庭关系、角色履行性／生殖性特征、性功能、生殖应对／压力耐受创伤后反应、应对反应、神经行为性压力生命本质价值、信念、价值／信念／行为的一致性安全／防护感染、机体创伤、暴力行为、环境危险、防御、体温调节舒适生理性舒适、环境舒适、社区舒适成长／发育成长、发育(二)奥马哈(OMAHA)护理诊断系统20世纪70年代研发而成，经北美护理协会(ANA)认可，为社区护士和其他社区卫生工作人员全面评估患者、及时发现护理问题提供了一个指引和结果评价的标准。OMAHA护理诊断系统中的（问题）分类表范

畴护理诊断(问题)分类环境收入；卫生；住宅；邻居／工作场所的安全；其他社会心理

与社会资源的联系；社会接触；角色改变；人际关系；精神压力、哀伤、情绪稳定性、照顾／双亲；忽略儿童／成人；虐待儿童／成人；生长与发育；其他生理

听觉；视觉；说话与语言；咀嚼；认知；疼痛；意识；皮肤；神经、肌肉、骨骼系统与功能；呼吸；循环；消化；排便功能；生殖泌尿功能；产前；产后；其他健康相关行为

营养；睡眠与休息形态；身体活动；个人卫生；物质滥用；家庭计划；健康指导；处方用药；特殊护理技术；其他健康相关行为OMAHA系统的优点：促进社区卫生护理业务的科学化，提供了社区护理服务量化空间，符合社区卫生应用的实际性，能配合护理程序的运用，可减少个案记录的重复和时间，但在我国使用还需要一个过程。1.名称：对护理对象健康状况的简洁描述，有四种类型：现存问题、高危问题、良好健康状态和医护合作性问题。

3.诊断依据：护理对象出现健康问题时表现出的症状、体征以及相关的化验检查结果。①主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征；

②次要依据：指可能出现的症状和体征。二、社区护理诊断的组成护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据及相关因素。

2.定义：对护理诊断清晰、准确的描述，并以此与其他的护理诊断相区别。如“便秘”指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和(或)排出干、硬便。如护理诊断“体温过高”，主要依据是体温在正常范围以上；次要依据有皮肤潮红、触摸发热；心率、呼吸增快；可有抽搐或惊厥发生。如“吸烟”---现存问题；

“近亲结婚”---高危问题；“生理、心理”无异常---良好健康状态；“能按时服药”---医护合作问题

4.相关因素：指影响个体、家庭、群体和社区健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理生理、心理、治疗、情境、成长发展等因素，常用“与……有关”加以描述。在提出护理诊断时，对相关因素的描述，有助于明确如何促进或阻止某一状况的发生。如“血脂较高”与摄入动物性食物较多有关三、护理诊断的陈述

陈述三要素——PSE问题+症状（体征）+原因P(problem，健康问题)，是对护理对象健康状况的描述S(symptomsorsigns，症状或体征)，与健康问题有关的症状、体征E(etiology，原因)，与健康问题有关的生理、心理、社会、精神、环境因素。陈述方式——三段式(PSE)、二段式(PE或SE)、一段式(P)

PSE问题+症状（体征）+原因口腔粘膜改变溃疡与化疗后机体抵抗力降低有关PE问题+原因：褥疮与局部皮肤长期受压有关SE体征+原因：体温过高与肺部感染有关SE症状+原因：疼痛与手术切口有关P只有健康问题，多用于健康的护理诊断。

有增强精神健康的趋势、母乳喂养有效。NANDA系统中，与社区相关的诊断家庭执行治疗方案无效社区执行治疗方案无效家庭运作中断家庭运作功能不全：酗酒、无能性家庭应对、妥协性家庭应对、社区应对无效、有增强家庭应对的趋势、有增强社区应对的趋势、照顾者角色紧张、有照顾者角色紧张的危险、父母不称职、有父母不称职的危险。1.某中学学生的艾滋病知识测试成绩很不理想。调查表明这些学生没有得到任何有关艾滋病的信息，95%的学生不相信自己有传染艾滋病的危险。[护理诊断]学生群体艾滋病知识缺乏，与学校宣传艾滋病知识欠缺和学生未洞察到艾滋病的危险有关。案例2.某儿童身高、体重均低于当地平均值，儿童的母亲患有间隔性忧郁。[护理诊断]儿童潜在性缺少照顾，与母亲患间隔性忧郁有关。3.某社区居民患病后就诊率普遍偏低，通过调查分析得知：该社区内没有基本的卫生服务机构，最近的医院也要乘车半小时左右，交通不便利。[护理诊断]社区内居民就医困难，与社区内缺乏医疗服务机构，交通不便有关。请同学们根据提供的主客观资料和相关因素作出相应的诊断，并给这些护理诊断归类(个人诊断、家庭诊断、社区诊断)属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？P：床上活动障碍---个人健康护理问题

P：照顾者角色紧张

---家庭健康护理问题P：社区成年男子高血压发病率高于全国平均水平

---社区健康护理问题属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？

S：夫妻在教育孩子时经常观点不一致，相互

推卸，儿子不知哪一方正确。

E：父母价值观和教育观不一致。P：父母不称职：父母角色冲突家庭护理诊断

S：粪便干硬或每周排便少

于3次，肠鸣音减弱。

E：骨折卧床至活动受限。P：便秘属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？二、个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题S：社区卫生服务人员素质低，而且人员数量少，

难以完成社区卫生服务工作。社区无健康教育

场地。社区居民高血压患病率为19%。

P：社区应对能力失调：社区居民高血压患病率

高于全国平均水平（7%）社区护理诊断属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？E：社区领导对经济发展的投入高于对居民健康

的投入四、社区护理诊断与医疗诊断的区别区别点护理诊断医疗诊断研究对象对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断对个体病理、生理变化的一种临床判断描述内容是对个体健康问题的反应，随患者的反应变化而变化是一种疾病，名称在病程中保持不变决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行例胸痛：与心肌缺血、缺氧有关冠心病社区护理诊断与医疗诊断的比较五、书写护理诊断的注意事项陈述完整用词恰当依据准确

顺序正确1．诊断明确，书写规范，简单易懂。2．一项诊断只针对一个护理问题。3．名称规范。4．相关因素必须准确，陈述的连词为“与……有关”，无法确定相关因素时，可写“与未知因素有关”。5．必须有客观依据，资料在护理病历中有记录。不能以护士的主观感觉和标准判断患者的反应。6．陈述的健康问题必须是护理措施能够完全或部分解决的。7．贯彻整体护理观点。一