第4节 肺结核病人的护理

第二章呼吸系统疾病病人的护理

第九节肺结核病人的护理

王莉1案例分析赵某，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。近三个月来低热，午后体温增高，咳嗽。曾在本单位诊断为“感冒”，予以抗感冒药、先锋霉素等药物治疗，疗效欠佳，一周来体温增高，咳嗽加剧，痰中带血，半年来有明显厌食、消瘦、夜间盗汗等。入院检查：T：38.0℃，P：88次∕分，R：28次∕分。发育正常，营养稍差，消瘦，神志清楚。查体合作，胸部体检无明显异常，胸部X线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影，取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阳性，PPD试验强阳性，再次取痰送检，经浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性，经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺）。2教学目标与要求1、掌握肺结核的分类2、掌握肺结核的OT试验3、掌握肺结核的治疗要点4、掌握肺结核病人的护理措施、健康教育5、熟悉肺结核的病因、发病机制、临床表现等3学习的重点和难点

1、肺结核的分类

2、结核菌素试验

3、肺结核的处理要点

4、肺结核的护理措施4

肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官结核病总数的80%以上痰菌(+)者称为传染性肺结核。一、定义5二、流行情况19世纪被称为“白色瘟疫”肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭肺结核

620世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势

1993年：WHO宣布全球结核病处于“紧急状态”WHO报告全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染现有肺结核病人约2000万每年新发病例800万～1000万每年死于结核病约300万

71997年：WHO推广全面督导短程化疗DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目标是阻止结核病的流行。8我国流行趋势

结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发病例130万，相当于其他传染病的总和。9我国结核病疫情趋势——三高一低患病率高死亡率高耐药率高年递减率低10（一）病原学结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型和牛型为主要致病菌病因及发病机制11结核分枝杆菌的生物学特性１．多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、Ｙ形，及丝状、球状、棒状。２．抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。123.抵抗力强（1）耐干燥、低温、酸、碱（2）杀菌方法直接焚毁:最简便常用70%酒精:接触2分钟内阳光:直射2~7小时紫外线灯:照射30分钟煮沸:5分钟134．菌体成分复杂-菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等（其中菌体蛋白质是结核菌素的

主要成分，是变态反应的变应原）。5．具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药。14（二）流行病学

1.传播途径飞沫传播是最重要的传播途径病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴1~5μm微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染

152.传染源排菌的肺结核病人直接涂片阳性—大量排菌仅培养阳性—微量排菌16传染源健康人痰涂片阳性未经治疗肺部结核菌感染痰液17

3.易感人群机体自然抵抗力降低年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况自然或人工感染（接种卡介苗）18病原体数量病原体毒力机体免疫力变态反应4.影响结核菌感染的因素19结核菌感染

吸入结核菌后是否感染取决于：结核菌的数量：5～200个结核菌就可以引起感染结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力三、结核病的发生与发展20三、结核病的发生与发展1、取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低终生不发病90%原发性肺结核5%继发性肺结核5%21抵抗力增强合理化疗吸收消散硬结钙化痊愈抵抗力弱未接受治疗干酪样坏死

液化形成空洞恶化222.原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌

原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变称为原发病灶原发综合征肺外结核23发展—肺结核自然病程示意图243、结核病的免疫和迟发性变态反应（一）免疫力（二）变态反应细胞免疫为主Ⅳ型（迟发型）变态反应25（4~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。26结核菌感染和肺结核的

发生与发展Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）初感染：细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴结肿大及全身播散再感染：已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋巴结肿大及全身播散274.继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致少数：外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病。28

四、病理改变结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。1、渗出性病变：主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时；组织充血、水肿、白细胞浸润29病理改变2、增生性病变：机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病变）。30病理改变3、干酪样坏死：菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死。坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死。31五、临床表现（一）症状：呼吸系统症状全身症状（二）体征（三）并发症咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等低热、盗汗、乏力、消瘦呼吸运动减弱、语颤增强、叩浊、湿罗音等自发性气胸、脓气胸、支扩、肺心病和迁徙病灶32

原发型肺结核继发型肺结核

结核型胸膜炎

其他肺外结核

菌阴肺结核

血行播散型肺结核（四）结核病的分型

33原发型肺结核多见于儿童。症状多轻微而短暂。病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征。大多数病灶可自行吸收或钙化。34血行播散型肺结核●是各型肺结核中较严重者。由大量结核菌进入血液循环所引起。●急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎。●X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小及密度均匀。35血行播散型肺结核36继发型肺结核包括：浸润性肺结核空洞性肺结干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核

37浸润性肺结核最常见多见于成年人肺内结核菌量大，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死，称干酪样肺炎干酪样坏死灶周围形成纤维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病称结核球空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为结核病的重要传染源。浸润性肺结核空洞型肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核38

（五）辅助检查结核菌检查：确诊主要依据影像学检查纤维支气管镜检查：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断结核菌素试验39影像学检查平片：①纤维钙化的硬结病灶②浸润性病灶③干酪性病灶（密度较高、浓密不一）④空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般在肺的上部，单侧或双侧，存在时间较长。40414243CT：胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断，尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片。44结核菌素试验

硬结直径＜5mm方法：PPD0.1ml注射入左前臂内侧中上1/3交界处，48～72小时观察结果。结果判断：

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）45结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法46结核菌素试验结果观察47结核菌素试验临床意义

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70%阳性)

＜3岁儿童,提示有活动性结核。高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核

5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。48结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）49诊断要点1、肺结核接触史2、症状、体征3、X线典型表现4、痰中找到结核菌50（五）治疗要点

方法：

化学药物治疗全程督导短程化疗（6～9个月）对症治疗休息、营养

化疗原则：

早期、规律、全程、适量、联合51化疗适应证所有活动性肺结核：有中毒症状、痰菌阳性、X线显示病灶处于进展或好转阶段常用药物异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等52肺结核的化学治疗常用抗结核病药物杀菌剂：INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）

SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用

PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂半杀菌剂53肺结核的化学治疗异烟肼（H）：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。副作用肝脏损害，周围N炎。不宜与抗酸药物同服。偶见精神异常、发热、皮疹等。单用3个月可有70%菌株耐药。利福平（R）：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。为目前治疗TB最有效的药物。应作为首选药物副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。54肺结核的化学治疗链霉素（S）：细胞外杀菌药(碱性环境中)，半杀菌药。副作用：听N损害(第八对脑N)吡嗪酰胺（Z）：B菌群为佳杀菌剂(细胞内，酸性环境中)，半杀菌药。副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适55肺结核的治疗对症治疗1、毒血症状：激素2、咯血原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。大咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。56肺结核的治疗手术治疗肺组织严重破坏，长期内