B超引导经直肠前列腺穿刺的并发症-课件

医学课件1厦门大学附属第一医院厦门市泌尿中心段波B超引导经直肠前列腺穿刺活检术的并发症医学课件2临床上前列腺癌的确诊依赖病理学检查。经直肠前列腺穿刺活检是获取前列腺组织最常用的手段。该方法被认为是安全有效的，然而实际应用中仍有可能发生各种并发症。Desmond统计穿刺活检严重并发症发生率为7.2%，轻微并发症为41%，总发生率合计为48.2%。DesmondPM,ClarkJ,ThompsonIM,etal.Morbiditywithcontemporaryprostatebiopy.JUral1993;150(5Pt1):1425-1426医学课件3出血性并发症：如血尿、血精和直肠出血。感染性并发症：如发热反应、前列腺炎、菌血症、脓毒血症。疼痛血管迷走神经反射排尿梗阻医学课件4血尿多由穿刺针损伤尿道、膀胱引起。【应对措施】识别尿道、膀胱正常超声表现。穿刺前留置尿管。对于小前列腺患者，适当调短活检针取材长度。医学课件5横断面（左图）：前列腺基底部尿道纵断面（右图）：“龙卷风”征（箭头）医学课件6血精多由穿刺针损伤精囊、精囊管、射精管引起。【应对措施】识别精囊、精囊管、射精管正常超声表现。医学课件7前列腺纵断面，精囊、输精管汇合后呈“鸟嘴样”进入前列腺。医学课件8射精管呈低回声汇入前列腺医学课件9多由穿刺针损伤直肠壁、前列腺血管所致使。【应对措施】适当控制穿刺针数。避免同一部位反复多次穿刺。穿刺针规格。（选用18G穿刺针）穿刺前停用抗凝药物。穿刺后静脉滴注止血药物。穿刺后肛塞凡士林纱条。出血量大时，内镜下止血。血便医学课件10感染前列腺穿刺引起的感染致病菌多来源于直肠，由穿刺针带入前列腺、尿液和血液。Thompson等对穿刺所用穿刺针针尖及患者血液培养发现，引起感染最常见的细菌为厌氧菌中的杆菌类和需氧菌中的肠道球菌。穿刺后的菌血症通常是无症状、自限性的。有症状的感染一般是由大肠杆菌，其次是肠道球菌引起的，但也有克雷伯杆菌、脆弱杆菌及其他菌属。医学课件11Lindert认为穿刺活检后的菌血症和菌尿是普遍的，活检前的灌肠可以将带入的细菌量降到最小。通过肠道准备后穿刺感染的发生率可以从76%降到17%。操作：术前晚、术晨两次甘油灌肠。LindertKA,KabalinJN,TerrisMK.Bacteremiaandbacteruuriaaftertransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy.JUrol2000;164(1):76-80。应对措施医学课件12碘伏灌注直肠碘伏,又称聚维酮碘(PVP-Ⅰ)，对皮肤、粘膜组织均无刺激性损伤，无一般碘剂的不良反应，对各种细菌、真菌、病毒均有杀灭作用。广泛应用于皮肤切口、胸腹部脏器吻合口的消毒及腹膜炎腹腔的冲洗，还应用于胃肠道手术前灌肠或大肠手术中清洗肠道，从而预防菌群移位和肠道感染，降低腹腔感染和吻合口瘘发生率。含有效碘50mg/L的碘伏消毒液作用3min,大肠埃希菌的清除率达99.98%以上。医学课件13预防性应用抗生素由于直肠位于消化道的末端，即使术前灌肠也很难保证局部的无菌，因此穿刺前使用针对肠道细菌的抗生素是有理论根据的，并且短期内使用无法达到对肠道细菌的有效抑制。多在穿刺前三天开始口服。医学课件14Rodriguez报道一组128例接受活检的患者，在未服用预防性抗生素的安慰剂组(A组)，感染性并发症的发生率为11%，明显高于实验组(3%)(P<0.001)。实验组：口服环丙沙星0.5g+甲硝唑0.4g，2次/d，共3d。RodriguezLV,TerrisMK.Risksandcomplicationsoftransrectalultrasoundguidedprostatebiopsy;aprospectivestudyandreviewoftheliterature.JUrol,1998,160:211522120.医学课件15疗程Sieber等研究表明:长时间（最少3~4d）预防性应用氟喹诺酮较短期应用者(1~2个剂量)术后发热发生率显著降低。国内高小峰选用较保守的方案：术前口服抗生素3d，术后再持续1周；强调术前排空大便及术中对直肠黏膜的消毒；故临床感染发生率极低。SieberPR,RommelFM,AgustaVE,etal.Antibioticrophylaxisinultrasoundguidedtransrectalprostatebiopsy.JUrol,1997,157:2199-2200.医学课件16应用何种抗生素预防性抗生素的选择应根据可能病原菌的种类而定。氟喹诺酮类抗生素对绝大多数G-菌有强大的杀菌作用,对肠球菌、绿脓杆菌等厌氧菌亦有良好的杀菌作用。甲硝唑在临床广泛用于防治厌氧菌感染,对类杆菌、消化球菌、消化链球菌等均有良好的疗效。因此二者联合应用,既可防治在经直肠前列腺系统穿刺活检术后最常见的大肠杆菌属引起的感染,亦可防治可能的厌氧菌感染。医学课件17文献报道穿刺过程中酸胀不适或者疼痛发生率约65%~90%。Irani等报道19%的患者不愿意进行无局部麻醉下的重复穿刺活检。CollinsGN,LloydSN,HehirM,etal.Multipleransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy:truemorbidityandpatientacceptance.BrJUrol,1993,71:460-463.IraniJ,FournierF,BonD,etal.Patienttoleranceoftransrectalultrasound-guidedbiopsyoftheprostate.BrJUrol,1997,79:608-610.疼痛医学课件18超声探头插入直肠时造成直肠不适。穿刺针穿入前列腺产生疼痛。疼痛原因医学课件19Hollabaugh等研究显示前列腺包膜及实质含有丰富的自主神经纤维,这些神经来源于精囊顶端的盆腔神经丛与前列腺血管束伴行,走行于前列腺后外侧包膜和Denonvillier筋膜之间;而前列腺的前方和上侧方没有重要的神经出入。当穿刺针进入前列腺时即刺激前列腺包膜及实质内的感觉神经,从而产生酸胀不适甚至疼痛感。HollabaughRSJr,DmochowskiRR,KneibTG,etal.Preservationofthecontinencenervesduringradicalretropubicprostatectomyleadstomorerapidreturnofurinarycontinence.Urology,1998,51:960-967.医学课件20内脏疼痛有“疼痛累积效应”，即患者在体验了初始阶段的疼痛后,在随后同等程度的刺激时,会觉得更痛。Kaver等证实了在前列腺穿刺活检中疼痛程度随穿刺针数的递增而加大。KaverI,MabjeeshNJ,MatzkinH.Randomizedprospectivestudyofperiprostaticlocalanesthesiaduringtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy.Urology,2002,59:405-408.医学课件21基于这种神经解剖，Nash1996年首次报道前列腺周围神经阻滞麻醉（periprostaticnerveblockage，PNB）进行前列腺穿刺镇痛。效果良好。NashPA,BruceJE,IndudharaR,etal.Transrectalultrasoundguidedprostaticnerveblockadeeasessystematicneedlebiopsyoftheprostate.JUrol,1996,155:607-609.医学课件22前列腺周围神经阻滞麻醉--PNB医学课件23PNB操作要点两侧前列腺-精囊连接部（即前列腺包膜、精囊和直肠壁之间的腔隙）各注入2%利多卡因溶液3ml。实际工作中发现，穿刺点接近尖部及尿道,其疼痛程度明显大于基底部穿刺。因此，尖部同时注入2%利多卡因4ml。医学课件24肛周镇痛齿状线以下的直肠神经支配来源于阴部神经的直肠下分支.因此，需要用来另一种方法进行肛周镇痛。Kandirali等人报道在前列腺穿刺活检中，利多卡因-丙卡因乳膏肛周麻醉能产生足够好的镇痛效果。KandiraliE,UlukaradagE,UysalB,SerinE,SemerciozA,MetinA.Isonlyperianalanesthesiawithlidocaine-prilocainecreamsufficienttodecreasethepainduringtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsy?Aprospectiverandomizedstudy.UrolInt2009;82:262-5.医学课件25Autorino等人对MEDLINE2000年以来的前列腺穿刺活检镇痛方法进行了系统回顾分析。认为：在前列腺穿刺活检中，患者普遍存在紧张情绪，大多数患者会经历中-重度疼痛。文献明确提示麻醉和(或)镇痛能提高患者穿刺活检时的耐受性和舒适度。建议前列腺穿刺活检中应常规应用麻醉或镇痛方法。在多种麻醉、镇痛方法中，前列腺周围神经阻滞联用利多卡因-丙卡因乳膏安全可靠、易于操作、效果显著，可考虑作为目前前列腺穿刺活检麻醉、镇痛的金标准。医学课件26直肠肛门部也有迷走神经分布，当其受到牵拉、压迫、扩张刺激时可诱发该反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓。血管迷走神经反射（肛心反射）医学课件27患者突然出现头昏、黑朦、面色苍白、出冷汗，恶心，继而晕厥，意识丧失，血压急骤下降，脉搏常缓慢。查体无神经系统阳性体征。多在穿刺结束后，患者起立时发生。临床表现医学课件28病理生理机制是患者自主神经系统的代偿性反射受到抑制，而不能对长时间的直立体位保持心血管的代偿反应。正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室内的压力感受器负荷降低，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。通常表现为心率加快，轻微减低收缩压和增加舒张压。医学课件29发生血管迷走神经反射的患者对长时间的直立体位不能维持代偿性的心血管反应。有研究报道，发生该反射的患者血液中儿茶酚胺水平和心脏肾上腺素能神经的张力持续增加，导致心室处于相对排空的高收缩状态，进而过度刺激左心室下后壁的机械感受器，使得向脑干发出的迷走冲动突然增加，诱发与正常人相反的反射性心动过缓和外周血管扩张，导致严重的低血压和心动过缓，引起脑灌注不足、脑缺氧和晕厥。医学课件30充分的术前准备。高龄患者、有心前区疼痛及ECG改变者，肛心反射的发生概率高，术前请心血管医生会诊评估风险，纠正原发病。术前纠正水电解质平衡紊乱。术中注意监护心率、血压和ECG的变化。建立静脉通路。术者动作要轻柔快捷，避免过度牵拉。出现症状者立即平卧，吸氧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，滴注糖盐水500-1000ml，注射阿托品0.5-1.0mg。血压偏低时，多巴胺维持升压。精神高度紧张者，在操作时应进行必要的解释，取得配合，加强心理辅导工作。必要时予以镇静药物。应对措施医学课件31排尿梗阻近来的研究表明，部分病人在行前列腺穿刺后出现了排尿困难症状，表现为穿刺后IPSS评分升高和/或尿流率下降。前列腺穿刺活检后因出血、水肿是导致排尿困难、尿潴留的主要因素。另外，穿刺引起的大量肉眼血尿也是引起尿潴留的原因，血块可堵塞尿道引起尿液引流不畅。医学课件32Bozlu等研究了穿刺前应用α-受体阻滞剂对排尿困难、尿潴留的预防作用。他们在穿刺前一天给予患者哈乐0.4mg，并持续应用至穿刺后30d。发现和对照组相比，前者排尿困难、尿潴留的发生率有显著的降低，两者相比差异有统计学意义。BozluM,UlusoyE,DorukE,etal.Voidingimpairmentafterprostatebiopsy:Doestamsulosintreatmentbeforebiopsydecreasethismorbidity?Urology2003;62(6):1050-1053医学课件33总结历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解