慢性肾功能衰竭辨治体会

慢性肾功能衰竭辨治体会

慢性肾衰竭的基础是脾肾阳虚。脾虚会失去运化水谷精髓的作用。肾衰会影响区分浊度，导致水分和浊度发生变化。现略述辨证施治体会如下。1上湿风相关病机脾阳虚。症见面色无华,神疲乏力,形寒肢凉,晨起面浮,午后脚肿,纳食不佳,或纳后不易消化,腹胀有冷感,恶心呕吐明显,或泛吐清水,大便溏薄,尿量减少,舌淡胖嫩边有齿痕、苔薄白,脉濡细。病机为脾阳虚而不能温运水谷精微,内聚水湿泛滥,气机升降失常,气血乏源。治宜健脾温中,理气和胃。基本方药用党参15g(或红参3g另煎),麸炒白术15g,生黄芪40g,带皮茯苓15g,姜半夏10g,陈皮6g,生、炒苡仁各15g,泽泻15g,大腹皮10g,椒目3g,干姜3g,大枣5枚,莲子10g,炙甘草3g。肾阳虚。症见面色白或者晦滞,腰酸膝软,神疲肢冷,头昏耳鸣,足跟疼痛,浮肿以腰以下为主,甚则全身浮肿,不思纳食,恶心呕吐,少尿或者无尿,尿中泡沫甚多,舌淡胖嫩苔白润,脉沉细。病机为肾阳虚而命门火衰,阳不化水,水湿泛滥,分清泌浊功能失司,固摄不能。治宜温阳补肾,化气利水。基本方药用熟附子6g,肉桂3g(后下),巴戟天12g,熟地12g,山茱萸10g,带皮茯苓15g,杜仲12g,枸杞子12g,丹皮6g,桂枝3g,泽泻12g,车前子15g(包煎)。气阴两虚。症见面目浮肿,神疲气短,口干唇燥,咽嗌疼痛,腰脊酸楚,夜寐欠安,尿少色赤,舌红苔薄黄或黄腻,脉细弦滑或濡数。病机为湿热伤及气阴,阴液亏损,虚热内生,气机升降开合失常,当藏不藏,当升不升,当降不降,当泄不泄。治宜益气养阴,清热通降。基本方药用太子参15g(或者生晒参3g另煎)、黄芪40g,生地12g,赤芍12g,白芍12g,石斛15g,茯苓15g,二至丸12g(包),芡实15g,续断12g,枸杞子12g,泽泻12g。浊邪壅塞上焦。①痰浊壅肺:症见咳嗽气急喘促,痰声漉漉,痰多色白,易于咯出,呼吸微弱,或者呼吸缓慢而深,或者肢冷形寒,汗出不止,舌淡苔薄白,脉沉细。病机为脾阳虚而生痰浊,上贮于肺,肺失宣散肃降,肾失纳气之能。治宜温化痰饮,肃肺健脾。基本方药用茯苓12g,桂枝6g,杏仁10g,白术12g,甘草3g,半夏10g,干姜3g,细辛3g,白芍12g,五味子3g。②邪陷心包:症见烦躁谵狂,神志昏迷,牙宣鼻衄,或见皮肤紫斑,舌强不语,舌红苔焦黄,脉细数或结代。或者形寒肢冷,心悸胸闷,气急不能平卧,汗出淋漓,甚则痉厥、尿闭、脉微细欲绝或者沉伏。病机为痰浊内盛,上蒙心窍,痰浊郁结化热伤络,乃致正不胜邪,心阳欲脱,遂成内闭外脱之危候。治宜开窍醒神,凉血解毒。基本方药用水牛角30g(先下),赤芍6g,丹皮6g,远志12g,生地15g,金银花12g,连翘12g,紫草12g,胆南星10g,生晒参6g(另煎)。苏合香丸或牛黄清心丸化服。浊邪阻滞中焦。①浊邪困脾:症见面色无华,恶心呕吐,厌食腹胀,神疲肢重,或见腹有痞块,口腻而甜,舌淡胖苔厚腻,脉沉细或濡细。病机为浊邪困脾,脾阳亏损,阳不化湿,湿浊内生,运化失司,纳而不化,纳而不行。治宜温阳健脾,行气化浊。基本方药用熟附子6g,干姜3g,苍术10g,白术10g,猪苓12g,茯苓12g,党参15g(或者红参3g另煎),大腹皮12g,木香3g,陈皮6g,泽泻12g。②浊邪犯胃:症见恶心、干呕或者呕吐频作,腹胀纳呆,口苦或者口淡乏味,大便干结,舌苔黄腻或者干糙,脉弦数。病机为浊邪犯胃,受纳失司,气机升降失常,浊邪化热郁滞于里。治宜和胃降逆,化浊通腑。基本方药用姜半夏10g,茯苓12g,陈皮6g,姜竹茹10g,大黄10g,姜黄连3g,枳实10g,甘草3g。浊邪蕴结下焦。①肝风内动:症见尿少或尿闭,手指颤抖,头痛,牙龈红肿,口燥而糜,皮肤搔痒,甚则神昏抽搐,或烦躁不安,或谵狂,舌干光红或黄燥无津,舌抖或卷缩,脉细弦数。病机为阳损及阴,阴液虚竭,肝失所养,肝风内动,阳越于外,血苑于上。治宜滋阴平肝,潜阳息风。基本方药用龟甲15g(先下),鳖甲15g(先下),煅龙骨、煅牡蛎各30g(先下),生地12g,白芍12g,麦冬15g,何首乌15g,丹皮10g,五味子6g,牛膝10g,玄参12g,甘草3g。②命门火衰:症见少尿或者无尿,全身浮肿,气急不续,面色惨白,四肢厥冷,口有尿味而咸,舌质淡白苔灰黑而润,脉沉细欲绝。病机为命门火衰,气血不行,水道不通。治宜扶阳抑阴,安神固脱。基本方药用红参6g(另煎),熟附子15g(先煎),熟地12g,山茱萸10g,巴戟天12g,肉桂3g(后下),白芍12g,茯苓15g,泽泻12g,车前子15g(包煎),生姜5片。2缓治以固氮为核心的配合温肾解毒汤、附子大黄汤等方结合化裁,药用熟附子6g,黑大豆30g,生大黄6～10g(后下),生甘草3g,姜汁黄连3～6g,茯苓12g,姜半夏10g,泽泻10g,姜竹茹6g。或以舟车丸、甘遂末为主。可加快氮质的排除。生大黄加活性炭制成混悬剂口服,可使血尿素氮、肌酐下降,血红蛋白上升。然而,应用时,一是要慎,对于体虚者必须与扶正药物配合应用;二是要短,应用时间不宜过长,宁可停而再用,也不要连续使用;三是要中病即止,用量一开始不要过大,逐步加量,得效即止。可以采用量小丸服的缓治方法,以避免其攻伐正气之弊。冬虫夏草含有丰富的微量元素,有促进人体蛋白合成,纠正细胞内外氨基酸紊乱及补充微量元素的作用,其制剂有至灵胶囊、金水宝等。至灵胶囊可明显降低尿素氮、肌酐及血磷,升高血钙。西瓜翠衣有抗菌、利尿、增强免疫功能的作用,可明显消除蛋白尿、血尿和水肿,其制剂肾宁散能降低血尿素氮。3茯苓、养血疗法恶心呕吐。呕甚不能进食者,可用半夏泻心汤加减。姜半夏10g,姜黄连3～4.5g,茯苓15g,苏叶6g,姜竹茹6g,枳实6g,陈皮6g,佩兰6g,生甘草3g。寒证明显者可用灶心土60g煎汤分次服。服药有困难者可用牡蛎60g,大黄15g,附子10g,六月雪10g,徐长卿15g,保留灌肠,1日1次。或用大蒜120g,芒硝60g,捣成糊状外敷肾区(皮肤用凡士林纱布保护),1日敷2h。或针刺内关、足三里等以缓解症状。贫血。红参粉2～4g(吞),1日1～2次。另用砂仁拌熟地10g,山茱萸10g,山药12g,阿胶6g(另饨),白术10g,茯苓12g,泽泻12g,党参15g,陈皮6g。心衰:生脉散注射液、丹参注射液静滴或参附注射液静滴,口服独参汤或参附汤。心包炎、心包积液。苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减,生脉散注射液静滴。另用茯苓15g,桂枝6g,生白术12g,葶苈子10g,郁金10g,甘草3g。昏迷抽搐。羚羊钩藤汤加减,至宝丹或紫雪丹或安宫牛黄丸吞服。另用羚羊粉1g(吞),钩藤12g(后下),桑叶6g,菊花6g,川贝母10g,竹茹6g,夏枯草12g,杜仲12g,牛膝12g,桑寄生15g,紫雪丹1粒(吞)。透析失衡综合征。五苓散加味,如全身搔痒用四物汤加味以养血祛风。痉挛性疼痛用芍药甘草汤加味。配合透析可用红参3g(另煎),熟附子6g,巴戟天12g,肉苁蓉12g,猪苓12g,茯苓12g,白芍12g,枸杞子12g,半夏10g,陈皮6g,炙甘草3g。皮肤搔痒可用炉甘石搽剂。高血压。建瓴汤加减。药用生地15g,白芍15g,怀牛膝12g,赭石24g,牡蛎15g,山药15g,柏子仁12g,罗布麻12g,北沙参12g,天花粉12g,石斛12g,麦冬10g,牛膝10g,生地15g,白芍12g,火麻仁10g,龟甲12g,石决明30g(先下),桑寄生15g,泽泻12g。尿素性腹泻。葛根芩连汤加味。药用煨葛根10g,黄芩6g,黄连3g,猪苓、茯苓各12g,车前子12g,木香6g,甘草3g。嗜睡。以醒脾化浊开窍为主,用藿朴夏苓汤加减。藿香6g,佩兰6g,九节菖蒲9g,陈皮6g,猪苓12g,茯苓12g,厚朴3g,郁金10g,半夏10g,枳壳10g,竹茹10g。高凝状态。用丹参注射液静滴,并配合汤剂。药用当归12g,赤芍10g,白芍10g,桃仁10g,红花12g,益母草15g,川芎10g,王不留行12g,泽兰12g,郁金10g,丹参30g,生甘草3g。出血。用凉血止血药为主。生地15g,赤芍6g,旱莲草30g,仙鹤草10g,白茅根30g,血余炭12g,紫珠15g,十灰丸10g(包),三七粉3g(另吞),白及12g,蒲黄6g(包煎),陈皮6g。或云南白药胶囊1粒。4麻黄、氧下、利水药祛邪与扶正。由于本虚标实,常用补益药物以补虚,但易造成血清尿素氮的升高;而在浊邪壅塞明显时,由于血清尿素氮的升高,常注意祛邪用泻下、化浊、利水等药,又易使正气更加虚弱。因此,扶正与祛邪应恰当配合或交叉使用。调理脾胃。由于长期采用低盐等饮食,胃纳欠佳,使贫血、低蛋白血症等不能得到改善,因此适当应用调理脾胃的药物对改善病症有一定作用。忌过用辛热。脾肾阳虚者,用温阳药不宜辛热太甚,以防耗阴,可酌配枸杞子、白芍、熟地