不同日龄新生儿血清胱蛋白酶抑制剂c、尿微量蛋白系列在出血时的变化及意义

不同日龄新生儿血清胱蛋白酶抑制剂c、尿微量蛋白系列在出血时的变化及意义

窒息是新生儿死亡和致死中心疾病的主要原因。据报道，新生儿窒息后，器官损伤发生率为70%，肾损伤率为57%。新生儿尿量检测比较困难,少尿的临床症状易被忽视,而大量非少尿型的急性肾功能衰竭更易被忽视。既往作为反映肾小球滤过率(GFR)的指标,如血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)及内生肌酐清除率(Ccr)等受到的影响因素较多,其敏感性和准确性较差。本研究通过对新生儿窒息前后肾功能的各项检测指标的评价,探讨血CystatinC、尿微量蛋白系列在窒息后新生儿中的变化,为早期肾功能损害的发现和诊断,及今后随访提供更精确和方便的指标,进而为避免肾毒性药物的使用和保护肾功能提供依据。1对象和方法1.1息新生儿呼吸组我院2004年9月—2005年9月足月窒息新生儿(窒息组)68例(Apgar评分<7分),男43例、女25例;足月正常新生儿(正常组)40例,男25例、女15例。1.2新生儿血cystatch-pcr检测检测肾小球功能的指标:血清Cr、BUN、血β2-微球蛋白(β2-MG),Schwartz公式计算Ccr、血CystatinC,尿微量蛋白ALB、IgG、转铁蛋白(TRF)。Ccr=K×身长(cm)/Pcr(mg/dl),足月儿K=0.45。肾小管功能指标:尿N-乙酰β-D-葡萄糖苷酶(NAG)、α1微球蛋白(α1-MG)。新生儿按不同日龄分3次检测:1~7d,8~14d,15~28d。血CystatinC采用乳胶增强免疫散射比浊分析法测定,德国DADEBEHRING公司试剂盒。尿微量蛋白系列采用双抗体夹心酶联免疫法,上海交通大学医学院科技中心实验室提供试剂盒。1.3统计方法所有数据采用SPSS软件分析比较,P<0.05为差异有统计学意义。组间比较采用秩和检验、卡方检验。2结果2.1scr和血清ccr血清CystatinC为(1.89±0.41)mg/L,Scr为(34.17±13.14)μmol/L,血清Ccr为(67.88±22.77)ml/(min·1.73m2)。2.1.1《物权法》2.05不同日龄正常组新生儿血CystatinC值差异无统计学意义,P均>0.05。三组之间血肌酐值比较,生后第1周(41.43μmol/L)高于第2、3周(28.00μmol/L、31.27μmol/L),P均<0.05;第2周与第3周之间差异无统计学意义,P>0.05。2.1.2血清cystainc与身高、体重和胆红素之间的关系血清CystatinC与身高、体重、胆红素之间无相关关系(r=0.002~0.138,P均>0.05)。2.2不同组的肾功能比较窒息组中,重度窒息33例(Apgar评分1~3分),轻度窒息35例(Apgar评分4~7分)。2.2.1组cystatchc、2-mg比较肾小球功能指标中,窒息组血BUN、Cr、Ccr、CystatinC、β2-MG明显高于正常组,差异有统计学意义;肾小管功能指标中窒息组尿NAG、α1-MG明显高于正常组,差异有统计学意义(表1)。2.2.2轻血压病组和轻度家庭暴力大鼠血清中cystatchc的比较重度窒息组的血BUN、Cr、Ccr、CystatinC明显高于轻度窒息组,差异有统计学意义;肾小管功能指标差异无统计学意义(表2)。2.3p计算c血CystatinC与肾小球功能指标中的尿ALB、IgG呈正相关(r=0.411、0.416,P均<0.05)。血CystatinC与血BUN、Cr、Ccr、β2-MG、尿TRF及肾小管功能指标NAG、α1-MG无相关性(r=0.046-0.178,P均>0.05)。2.4taminc、血2-mg、尿trf、nag、ccr的相关性分析肾小球功能指标中,尿ALB、IgG与血CystatinC、血β2-MG呈正相关,尿TRF、NAG与Ccr呈正相关;肾小管功能指标中尿NAG、α1-MG与血β2-MG呈正相关(表3)。2.5尿微量蛋白系列和血2-mg、cystaminc第1周中血β2-MG、尿α1-MG升高的阳性率最高,第2周血BUN、Cr恢复较快,尿微量蛋白系列和血β2-MG、血CystatinC恢复较慢(表4)。3新生儿肾功能相关指标的变化新生儿窒息可引起其各脏器功能损伤,使血液重新分配,肾血管收缩,肾血流急剧减少,导致肾组织缺氧、缺血、肾功能损伤。肾小球、肾小管功能改变轻重不一,由于新生儿尿量收集比较困难,采血不方便,临床上往往不易发现新生儿急性肾衰竭,特别是非少尿型。既往,临床上反映肾功能损害的指标,特别是反映肾小球滤过率(GFR)的指标通常为Ccr、Scr、BUN、β2-MG等,但在临床应用中受到的影响因素较多,其敏感性和准确性较差。Ccr可较准确的反映肾小球滤过率,但也受一些因素的干扰,如肾小管可分泌少量肌酐,当血肌酐浓度显著增高时,肾小管排泄肌酐可以增加,因此测得的结果较实际肾小球滤过率为高。此外,因24h尿样本收集量的不准确特别是新生儿收集尿液困难,均影响Ccr的测定准确性。Schwartz等提出不需留尿的简便方法计算Ccr:即GFR[ml/(min·1.73m2)]=K×身长(cm)/Pcr(mg/dl),K值:低体重儿为0.33,足月儿为0.45,计算较简便,但需精确测定血肌酐值,排除日龄、胎龄、窒息对新生儿血肌酐的影响。血BUN、Scr是临床常用的评价肾功能的指标,但GFR降至正常50%以下时BUN才开始升高,GFR降至正常1/3时Scr才会迅速增高,不能早期反映肾功能的损害。Finney等研究291名1d~17岁儿童,发现肌酐在生后4个月下降至最低,15~17岁逐渐升高至成人值。国内研究发现,34~42周新生儿无论日龄、胎龄,还是窒息均对Scr有明显影响,出生后前3d,BUN、Scr均有一峰值,轻度窒息即可导致这一峰值提高,虽3d后有所下降,但1个月内的下降程度前后差异无统计学意义。Gallni等研究发现,早产儿肾功能与胎龄和生后日龄有直接相关性,这种现象随胎龄和日龄增大而好转。血β2-MG浓度能反映早期肾功能变化,当GFR<80ml/min时,血β2-MG浓度已升高,但易受炎症、造血细胞变化、恶性肿瘤、狼疮、免疫抑制剂等多种因素影响。以上各项检测,采血量较多,尿液收集不方便,影响因素多,因此,临床上希望寻求更简便、敏感的检测指标。血清CystatinC是由有核细胞产生的,其生成速度、血浓度稳定,只受肾小球滤过率的影响,不受炎症因素、胆红素、溶血、甘油三脂、饮食、体重、肝功能变化等影响,并与性别、年龄、肌肉量无关。在体内唯一的代谢途径是通过肾脏排泄,由肾小球自由滤过并且在肾小管上皮细胞内完全降解,全部在近端肾小管重吸收,肾小管不分泌,故它能更好地反映肾小球滤过屏障通透性的早期变化。CystatinC不能通过胎盘屏障,新生儿的CystatinC来源于自身,与母亲无关,在新生儿期受影响因素少,误差小。国外研究发现,出生时血清CystatinC值最高,约1.64~2.59mg/L,数周内迅速下降,1岁以上达成人水平,约为0.7~1.38mg/L,一直稳定到50岁左右。本研究发现,非窒息新生儿血清CystatinC平均值为(1.89±0.41)mg/L,非窒息新生儿生后第1、2、3周CystatinC值差异无统计学意义,且血清CystatinC与身高、体重、胆红素之间无相关关系。而同时测定的血肌酐于生后第1周明显高于第2、3周。同位素是检测肾功能的金指标,但因价格昂贵、操作繁锁、有放射性,故在儿童中的应用受到一定限制。Mussap等研究发现,CystatinC与DTPA测定的GFR(r=-0.791)的相关关系较Cystatin与Scr(r=0.635)、BUN(r=0.549)、β2-MG(r=0.69)相关关系密切。国外学者总结了46篇有关CystatinC研究论文的荟萃分析表明,其与GFR的相关性、诊断GFR下降的灵敏度、特异性均明显优于Scr。BUN、Scr反映GFR受损的敏感性低,适用于中重度肾功能损害的判断。CystatinC敏感性高,体内产生速率恒定,影响因素极少,是反映早期肾小球滤过功能受损的一个更理想、更可靠、更敏感的指标。在新生儿肾脏病中以轻中度肾损害最常见,测定CystatinC可指导诊断及治疗,临床意义更大。本研究发现,窒息组肾小球功能指标中的血BUN、Cr、Ccr、CystatinC、血β2-MG明显高于正常组;窒息组的肾小管功能指标中尿NAG、α1-MG明显高于正常组。重度窒息血BUN、Cr、Ccr、CystatinC值明显高于轻度窒息组,肾小管功能指标差异无统计学意义。本研究还发现,重度窒息对肾小球功能影响大于轻度窒息,轻、重度窒息对肾小管的影响差异无统计学意义。血CystatinC采血量少,不受黄疸、血红蛋白、炎症等影响,故可用血CystatinC作为评价肾小球滤过功能的敏感指标。临床上通常测定的尿微量蛋白系列包括尿ALB、IgG、TRF、α1-MG、NAG。尿ALB、IgG、TRF可由于肾小球基底膜滤过屏障损伤或缺陷而升高。NAG在肾近曲小管上皮细胞中含量最高,是反映肾小管实质细胞损害的一个指标。血浆中游离的α1-MG可自由通过肾小球滤过膜,几乎全部在近曲小管被吸收。当近曲小管上皮细胞受损时,尿中含量升高。因此,尿微量蛋白系列可以真实、敏感地反应肾小球、肾小管的损伤情况。但目前临床上尚缺乏尿微量蛋白系列与其他肾损害检测指标相关性的比较。本研究分析发现,肾小球功能指标中,血CystatinC与尿ALB、IgG存在正相关,血β2-MG与尿ALB、IgG存在正相关,Ccr与尿TRF、NAG存在正相关;肾小管功能指标中尿NAG、α1-MG与血β2-MG存在正相关。故临床也可用尿微量蛋白评估新生儿肾小球功能、肾小管功能,减少损伤性操作。本研究随访发现,窒息后第1周中血β2-MG、尿α1-MG的阳性率最高,第2、3周时血BUN、Cr恢复较快,尿微量蛋白系列和血β2-MG、血CystatinC恢复较慢,故临床上可通过