肾泄病因病机研究

肾泄病因病机研究

肾宣一词最早出现于汉代华府。据唐孙思瑜编撰的《华佗秘传》记载。论曰:“肾泄者,五更溏泄也”,并附有“神方”以治之。至宋·许叔微《普济本事方》则用五味子散来治疗,并举例曰:“顷年有一亲识,每五更初欲晓时,必溏痢一次,如是数月。有人云:此名肾泄,肾感阴气而然,得此方服之而愈。”对于肾泄的病因病机,最早提出肾泄概念的《华佗神医秘传》认为:“其原为肾阳虚亏,既不能温养于脾,又不能禁固于下。故遇子后阳生之时,其气不振,阴寒反胜,则腹鸣奔响作胀,泻去一、二行乃安。此病藏于肾,宜治下而不宜治中。”此后,由于各自临床体会不同,历代医家对其认识多有分歧,众说不一,现进行具体总结探讨分析。1历代医家对肾衰竭原因的理解1.1百分表导水明·赵献可《医贯》认为:“是肾虚失其闭藏之职也。……今肾既虚衰,则命门之火熄矣。火熄则水独治,故令人水泻不止。”明·张介宾《景岳全书》亦认为:“盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”其后,清·汪昂《医方集解》、清·张璐《张氏医通》亦从此说。1.2肾经湿注,饮酒以和胃明·徐春甫《古今医统大全》认为:“肾泄者由肾虚,每于五更时溏泄一二次,而连月经年勿止者是,此多肾经湿注,饮酒之人多有之。”清·陈士铎《本草新编》亦持此观点。1.3肾不全以神经病清·王清任《医林改错》认为:“五更天泄三两次,古人名曰肾泄。言是肾虚,用二神丸、四神丸等药,治之不效,常有三五年不愈者。病不知源,是难事也。不知总提上有瘀血,卧则将津门挡严,水不能由津门出,由幽门入小肠,与粪合成一处,粪稀溏,故清晨泻三五次。”1.4颜色和欲望过度，气氛不足清·唐容川《血证论》认为:“又有肾泄,五更作泄,一名晨泄,乃色欲过度,足冷气虚所致。”1.5杂病源流浚气除上述单一病因外,许多医家还提出了多种致病因素,具体情况如下。明·王肯堂《证治准绳》认为:“每日五更即泄泻,有酒积、有寒积、有食积、有肾虚,俗呼脾肾泄。”明·李中梓《医宗必读》、清·沈金鳌《杂病源流犀烛》观点亦同。许成群则分为肾阳虚衰、肝郁乘脾、脾虚湿盛、瘀阻肠络等四个方面。2“二十七日必不中”肾泄的临床突出特点正如宋·许叔微《普济本事方·卷第四》所云:“每五更初欲晓时,必溏痢一次,如是数月”,所以后人常常称其为“五更泄”。对于肾泄泻在五更病理机制的解释,历代医家大体有四种观点。2.1闭藏缺失,所处之时又为东南角认为肾脏属水,水旺于亥子,五更亥子之时,正肾水主事,肾气行于此时,肾虚闭藏失职,故五更时泄泻尤甚。如明·赵献可《医贯》曰:“盖肾属水,其位在北,于时为亥子。五更之时,正亥子水旺之秋,故特甚也。”清·陈士铎《本草新编》、清·张璐《张氏医通》、清·罗国纲《罗氏会约医镜》、清·陈修园《医学从众录》亦遵从此观点。2.2从子时到东南角,肾泄就是《阳虚患者传》中的肾泄认为肾泄多因肾阳虚所致,机体本就肾阳虚衰,又逢一天之中阳气最微弱或未盛的从子时到五更的时刻,脾气运化得不到肾阳的温煦,就出现泄泻。这就是《华佗神医秘传》对肾泄的最早解释。其后,清·张介宾《景岳全书》、清·尤怡《金匮翼》、清·林佩琴《类证治裁》均认同此观点,这也是目前比较公认的观点。2.3肝木热火之病童德臣认为:“五更之时,四时之木气独盛,此时人身之肝气得四时木气之旺而亢横侮脾,是因肾火不足,脾气虚弱,脾虚不耐肝木之克伐,故于肝木之气独旺之时,肠鸣、腹痛、泄泻俱作也,泻后肝气被折,随着时间的推移时已入夏,已进入平旦至日中的夏季。夏季属火,火能生土,火旺则土复,脾不再受肝木的克伐,故仅于五更之时泄泻一阵后,便又恢复如常人。”从上述论述可以看出,对肾泄病因病机的认识,最早提出肾泄的《华佗神医秘传》认为是肾阳虚衰,火不生土,闭藏失职所致,后世医家在临床过程中将其进一步发挥,认为酒积、寒积、食积、肝火、瘀血等诸多原因均可致病。3从柯琴、三致若要真正地了解肾泄的病机,当从其起源开始。最早提出肾泄概念的《华佗神医秘传》认为:“其原为肾阳虚亏,既不能温养于脾,又不能禁固于下。故遇子后阳生之时,其气不振,阴寒反胜,则腹鸣奔响作胀,泻去一、二行乃安。此病藏于肾,宜治下而不宜治中”,此段论述言简意赅,切中肯綮,明确指出本病关键是由肾阳虚衰,火不生土,闭藏失职所致。病变的部位在脾肾两脏,病变的根本在于肾阳亏虚,命门火衰,而不是通常人们所认为的“泄泻之本,无不由于脾胃”,正如汪昂《医方集解》所云:“盖久泻皆由肾命火衰,不能专责脾胃”,这也是本病名为“肾泄”的原因。此后,随着历代医家在临床实践中的不断深化,对肾泄病机的认识亦日渐完备,其中当以柯琴的论述最为详尽。柯琴认为其由有四:一为脾虚不能制水,一为肾虚不能行水,一为命门火衰不能生土,一为少阳气虚无以发陈。柯氏所论,从肾、脾、肝三脏着眼,可谓面面俱到,但仍以肾虚为其病本。因为肾阳虚衰之后,一方面肾主水液,肾虚水液不行,偏走于大肠,可致泄泻,同时命门火衰不生脾土,脾失健运,亦可致泄泻,另一方面命门火衰,升发之气不足,肝失疏泄,水气不行,则可加重泄泻。至于本病泄泻时间多在五更时分的原因,则是由于阴阳消长所致。人体阴阳之气的消长是与自然同步的,正如《素问·金匮真言论》所云:“鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也,故人亦应之。”肾为阳气之根,能温煦脾土,五更是阴气极盛,阳气萌发之际,今命门火衰,脾肾阳虚,阴寒内生,阳气当至而不至,阴气极而下行,故为泄泻。张锡纯《医学衷中参西录》的论述更祥:“人禀天地之气而生,人身一小天地也。天地之一阳生于子,故至夜半之时,肾系命门之处,