第9版内科学循环系统心脏瓣膜病

心脏瓣膜病吉林医药学院附属医院于淳（上房下室）右心房右心室左心房左心室三尖瓣二尖瓣腱索和心室乳头肌相连右心室肺动脉左心室主动脉肺动脉瓣主动脉瓣瓣膜的开关概念心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心瓣膜病最常见。简称风心病。

风湿性心脏瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。病因1、最常见病因：风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎2、少见病因：先天发育异常、瓣环钙化、3、病毒可能病因：Coxsakie病毒

病理基本的病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和痉挛，瓣叶交界面相互粘连瓣叶呈漏斗状、鱼嘴状单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累

鱼嘴状漏斗状病理生理

正常人的二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1－1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg

测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度病理生理症状

（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿（二）咳嗽（三）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经体征严重二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，剑突下收缩期抬举性心尖搏动，右心衰竭心音：第一心音亢进，拍击样；开瓣音；肺动脉高压，P2亢进和分裂；心脏杂音：二尖瓣-典型的杂音；肺动脉瓣-G-S杂音；三尖瓣-关闭不全杂音；心房颤动：最常见的心律失常急性肺水肿：最严重的的并发症血栓栓塞：以脑栓塞最常见，约占2/3右心衰竭：晚期常见并发症肺部感染：感染后常诱发加重心力衰竭感染性心内膜炎：较少见并发症X线检查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超声心动图:最敏感、最可靠

M型：城墙样改变、前后叶同向运动二维：瓣膜形态、活动度；测量瓣口面积、各房室大小彩色多普勒:射流实验室及其他检查二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心

风心病二狭，瓣口面积1.2cm2心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图：确诊诊断要点治疗一、一般治疗①抗风湿，预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次②呼吸困难，减少体力活动③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次④有临床症状者对症处理二、并发症的处理（一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压（二）急性肺水肿①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率（三）心房颤动

治疗目的控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞

控制心室率

β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄

慢性房颤应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：①电复律；②不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）（四）右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等三、介入和手术治疗为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积<1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄手术时机介入和手术治疗（一）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳（二）闭式分离术（三）直式分离术（四）人工瓣膜置换术

适应症为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；二尖瓣狭窄合并关闭不全的患者。预后

在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率二尖瓣关闭不全mitralregurgitation纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全左心室血液返流入左房，左房扩大左室舒张左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚左室收缩左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血长期过度负荷病理解剖与病理生理二尖瓣关闭不全早期无症状失代偿：疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困难（dyspnea）症状二尖瓣关闭不全望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱全收缩期高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下传导体征二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导X线检查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动超声心动图：左心房侧探及明显收缩期反流束半定量反流程度左心室造影

实验室及其他检查彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束二尖瓣关闭不全心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图诊断要点（一）内科治疗

1.预防IE（感染性心内膜炎）；风心病者预防风湿活动

2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访

3.心房颤动复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄手术方法1.瓣膜修补术瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者预后

急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高年龄>50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差主动脉瓣狭窄aorticstenosis主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压跨瓣压差左室后负荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量动脉供血不足病理解剖与病理生理主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音伴震颤超声心动图诊断要点主动脉瓣狭窄内科治疗:

预防风湿热复发和感染性心内膜炎并发症治疗介入和外科治疗:

经皮球囊主动脉瓣成形术人工瓣膜置换术治疗要点经皮球囊主动脉瓣成形术主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者适应证：①严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施③严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女④严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者四种瓣膜病特征对比二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全

symptom左心衰症状右心衰症状无症状疲乏无力呼吸困难三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状murmur心尖部舒张期杂音心尖部收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音Austin-Flint杂音cardiacsoundS1增强OSS1减弱S1正常S1减弱othersigns

二尖瓣面容

迟脉周围血管征

二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全

受累部位

左