高血压修改稿-昆山

高血压防治指南解读

高血压的定义高血压是以血压升高为主要临床症状的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能障碍。高血压的分类高血压的流行病学人群高血压存在三高三低的流行病学特点三高：发病率、死亡率、致残率。三低：知晓率、治疗率、控制率。高血压的流行病学高血压发病的危险因素：1.超重：BMI正常19-24kg/m2，超重≥24kg/m2，肥胖≥28kg/m2

。2.腰围：男性≥85cm，女性≥80cm。3.饮酒。4.高钠摄入。血压测量血压测量方法血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：血压计

国际上有3个机构是验证电子血压计准确性的权威机构：英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会，我国目前认可前2个机构规定的标准。

1、水银柱式血压计--最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。

2、圆表式血压计--敏感度常会改变。3、电子血压计—方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。诊所血压测量规范病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。至少测量两次，间隔1~2分钟，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取平均值记录。第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（30秒）。采用标准袖带（12-13cm长，35cm宽）；当病人上臂较粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。诊所血压测量误差的主要原因缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压手臂位置不正确听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不清袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应缓慢放气（2-6mmHg/秒）白大衣高血压或白大衣效应测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应，病人表现显著的血压易变性。轻中度高血压中，白大衣高血压约占20～30％家庭自测血压优势

——可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。特例——对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。频次——对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。对照——家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。定义：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为动态血压。优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。国内参考标准24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测动态血压监测在诊断中的意义早期发现高血压,发现隐匿性高血压、白大衣性高血压动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压，鉴别继高动态血压与预后关系密切预报靶器官损害：中风、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害、蛋白尿等动态血压监测在治疗中的意义用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义，还可计算谷峰比值。评价谷峰比值时间治疗学体位性低血压至有条件的医院行动态血压监测动态血压监测的应用社区医生发现下列情况的患者新近发现的高血压，无靶器官损害证据；尽管诊室血压控制满意，器官损害仍加重；临界高血压、不稳定高血压；顽固性高血压；有晕厥史或体位性低血压等转诊动态血压目前主要仍用于临床研究，不能取代诊所血压测量！血压升高是心血管发病的危险因素高血压病变的基础虽然定位于体循环动脉，但最终累及的主要是心、脑、肾等靶器官。血管壁重构微小动脉玻璃样物质促进动脉粥样硬化的形成和发展增厚的内膜管腔脂质沉积

心肌肥厚心肌梗塞-肥厚心脏的横断面心力衰竭蝴蝶状肺门影

Kerley-B氏线（肺间质水肿）

（肺泡性肺水肿）左室肥厚心电图微动脉瘤

脑：小A—易微A瘤→脑出血；

小A—小A硬化、血栓形成→腔梗

中A—动脉粥样硬化→脑血栓

脑出血脑梗塞

肾损害

肾小球—入球A硬化,肾实质缺血；

持续HP

—肾小球f化、萎缩→肾衰；恶性HP—入球小A及小叶间A增殖性内膜炎、纤维素样坏死→短期内肾衰肾动脉硬化萎缩的皮质颗粒状外观视网膜病变

视网膜小A痉挛、硬化→出血、渗出血压升高是心血管发病的危险因素危险不仅取决于血压水平，还与同时存在的其他危险因素的数量和程序有更为密切的关系。心血管病发生的其他危险因素年龄、性别、吸烟、血脂异常、超重和肥胖、糖尿病和胰岛素抵抗、C反应蛋白，缺少体力活动，心血管病史。心血管病的危险因素·收缩压和舒张压水平(1—3级)·男性＞55岁·女性＞65岁·吸烟·血脂异常:总胆固醇＞5.7mmol/L(220mg/dl)LDL-C＞3.6mmol/L(140mg/dl)HDL-C＜1.

0mmol/L(40mg/dl)·早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄＜40岁)·腹型肥胖或肥胖·缺乏体力活动·高敏C反应蛋白≥3mg/L，或C反应蛋白≥10mg/L

影响高血压预后的因素靶器官损害·左室肥厚(心电图、超声心动图和放射学证据)·动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm动脉粥样硬化性斑块的超声或放射学证据(颈、髂、股动脉、主动脉)·血浆肌酐轻度升高(1.2—1.5mg/dl)·微量清蛋白尿并存的临床情况（ACC）脑血管病·缺血性脑卒中·脑出血·TIA心脏疾病·心肌梗死·心绞痛·冠状动脉血管重建术·充血性心力衰竭肾脏疾病·糖尿病肾病·肾功能衰竭(血浆肌酐≥男1.5.mg/dl,女1.4mg/dl蛋白尿>300mg/24h)血管疾病·夹层动脉瘤·症状性动脉疾病严重高血压性视网膜病·出血或渗出·视乳头水肿高血压的诊断性评估1.确定血压水平及其他心血管病危险因素。2.判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）。3.寻找靶器官损害及相关临床情况。确定靶器官损害及相关临床情况1.心脏：了解心脏肥大（心脏重构）、心脏功能、心肌供血状况与运动耐受能力、冠脉病变等心脏受累的表现和程度，以及相关大动脉与肺循环情况。2.血管：颈动脉内膜中层厚度（ITM）和斑块强调对收缩压与脉压的测定及其临床意义的判断。确定靶器官损害及相关临床情况3.肾脏：血清肌酐、肌酐清除率和尿蛋白。4.脑和眼底：脑损害为卒中和TIA；

眼底检查3级或4级（眼底出血、渗出和视盘水肿）为严重并发症。确定靶器官损害及相关临床情况5.继发性高血压：占5-10％。严重或顽固性高血压，年轻时起病，突然恶化，合并周围血管病的血压升高，均应高度怀疑并加以排查。常见继发性高血压的病因：⑴肾性：肾实质病变，肾血管性⑵内分泌疾病⑶其他：如药物继发性高血压诊断1.肾实质病变：急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎2.肾动脉狭窄进展迅速或突然升高，治疗无效→怀疑本病3.嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤→肾上腺素、去甲肾→BP波动明显伴速痛汗白或糖高代亢继发性高血压诊断4.原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤→醛固酮→顽固低钾5.库欣综合症肾上腺皮质肿瘤或增生→糖皮质激素6.主动脉狭窄多数先天性畸形，上肢血压高于下肢按危险分层，量化地估计预后高血压的治疗目标最大限度地降低长期心血管