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文档简介

医美设计咨询表格范本医美设计咨询表格范本咨询日期：____________________患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系方式：____________________医疗记录号：____________________主要问题：____________________病史：1.有无过敏史？如果有，请注明过敏原和症状。2.是否有慢性疾病？如果有，请注明疾病名称和治疗情况。3.是否有手术史？如果有，请注明手术类型和时间。4.是否有其他需要注意的病史或特殊情况？请注明。目标和期望：1.您对自己的外貌有何不满意之处？2.您希望通过医美设计实现什么样的效果？3.您期望的手术/治疗方式是什么？4.您是否有其他关于手术/治疗的期望或要求？请注明。预期效果：1.您对手术/治疗的预期效果有何期待？2.您是否有对手术/治疗效果的具体要求？请注明。3.您是否对手术/治疗的风险和并发症有所了解？请注明您的了解程度。经济能力：1.您对手术/治疗的经济承受能力如何？请注明您的预算范围。2.您是否需要分期付款或寻求其他经济支持？请注明。3.您是否已经咨询过其他医生或机构？请注明您的咨询情况。心理状态：1.您对手术/治疗的心理准备程度如何？请描述您的情绪和期望。2.您是否有焦虑、紧张或担忧的情绪？请注明。3.您是否有对手术/治疗的恐惧或疑虑？请注明。咨询过程：1.咨询师姓名：____________________2.咨询师职称：____________________3.咨询内容总结：____________________4.建议的手术/治疗方案：____________________5.预计手术/治疗费用：____________________6.预计手术/治疗时间：____________________7.其他建议或备注：____________________8.患者签字：____________________以上是医美设计咨询表格的范本，用于全面了解患者的病史、期望、经济能力和心理状态等信息，为医生制定个性化的手术/治疗方案提供参考。请患者如实填写

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