对于重大疾病保险的认识-参考

对于重大疾病保险的再认识金领行销重大疾病保险产品本身存在问题吗？为什么行业协会要对重疾定义标准化？需要解决的问题?新旧重大疾病定义究竟有何差别？金领行销内容提要重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义其它新增疾病简介金领行销重大疾病保险的起源

重大疾病保险的发起人是一个南非心脏科手术医生Dr.MariusBarnard，

他在尽力通过手术挽救了很多人的同时，大部分的康复病人却因为沉重的医疗费用而生不如死。最后他发现单单在身体上是挽救不了很多人的。他说：“人们需要保险的原因不但是因为人们将会死亡，更是因为人们要活下去。”

他相信需要有一种新的保险产品来保护这些在罹患重大疾病后存活下来的人。在他的发起下，重大疾病保险就出现了。它的出现提供了投保者在生存活着时能得益的保障。金领行销

相对成熟的重大疾病保险诞生于1983年的南非，起初只涵盖了四、五种疾病，随后得到了迅速发展。重大疾病保险于上世纪80年代中期传入英国，90年代时已是销售最好、最受投保人欢迎的产品之一。统计数据显示，英国10%的工薪阶层都拥有重大疾病保险保单，1998年，英国全国新单期缴保险费中重大疾病保险的保费占了23.6%。

重大疾病保险在东南亚地区已发展的相当完备，尤其是在马来西亚、新加坡、香港和台湾等国家和地区。重大疾病保险于上世纪80年代初被引入该地区，到上世纪90年代中期，几乎所有的保险公司都于不同时期推出了自己的重大疾病保险。自1996年，该地区每年都有超过100万份重大疾病保险新单售出。

重大疾病保险的发展金领行销重大疾病保险的发展年历

1960年

美国的保险公司开始将癌症列入保险赔付责任.

二十世纪80年代初以色列的保险公司加入冠状动脉疾病

1983年

南非CRUSADER保险公司推出提前给付型的重大疾病附加险

1987年

英国\澳大利亚

1988年

美国

1989年

新加坡\香港\马来西亚\泰国

1990年

瑞士

1991年

德国\荷兰\法国\意大利\西班牙\中美洲\台湾

1992年

日本

1993年

奥地利

1994年

匈牙利

1995年

捷克\中国

1995年进入我国以来成为人身保险市场重要的保障型产品,在发展过程中,保障范围逐渐扩大,功能日趋完善,但设计理念延续至今。金领行销重大疾病保险的核心内容

罹患约定的疾病并达到约定的疾病状态；

或实施了约定的手术；以上疾病状态和约定的手术足以导致“存活”患者财务的重大负担。金领行销重大疾病的保障功能病情严重

会在较长一段时间内严重影响到患者及其家属的正常工作与生活治疗花费巨大

此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术，需要支付昂贵的医疗费用重大疾病的基本特征重大疾病保险金额用途为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人家庭在经济上陷入困境金领行销内容提要重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义其它新增疾病简介金领行销重疾定义标准化背景一2006年事件回放1月20日深圳唐小姐等六名客户以其购买的友邦重大疾病保险合同存在明显欺诈内容,要求全额退保。2月20日被拒后，六名投保人委托律师向法院提交民事诉讼状，起诉友邦深圳分公司。2月21日深圳市罗湖区法院受理该案。3月17日中国保监会首次就友邦重疾险风波表态，表示将规范和完善重大疾病险市场。3月21日受理法院宣布，因案件由简易程序变更为标准程序，开庭日期推迟到4月17日。4月3日原告撤诉，双方达成和解。

金领行销重疾定义标准化背景一2006年事件回放2006年9月26日，深圳25名投保人诉美国友邦保险深圳分公司保险合同纠纷在深圳罗湖区法院正式开庭。25名投保人在诉状里面要求依法撤销“守护神两全保险及附加重大疾病保险合同”，并要求全额退保。于是，舆论界“一片哗然”，相继出现了各种对于重大疾病保险的评论，诸如；

重大疾病保险“保死不保生”；掀开重大疾病保险七宗罪；不死别想拿赔偿；等等，等等.................金领行销重大疾病保险产品本身存在问题吗？我们应该责怪舆论及公众对于重疾保险认识的欠缺和误解吗？我们对于重疾产品的宣导从自身到我们的客户真的有所作为了吗？重疾定义标准化背景二重疾的问题在哪里？金领行销重疾定义标准化背景三保监会介入

为回应重疾“风波”，中国保险监督会提出五项治理措施;

完善产品尤其是重疾险产品的审批备案制度；尽快出台重疾险业务的标准；对重疾险产品销售水平提出更高的要求；建立全行业核保核赔制度；加大多方面、多部门合作力度。金领行销2006年3月，中国保监会（CIRC）联合中国保险协（IAC）、中国医师协会成立重疾定义讨论小组（保险公司代表）及重疾标准化工作办公室（3人）第一次讨论会：2006年3月24日最后一次讨论会：2007年1月19日草稿至少6版终稿2007年3月16日送各公司2007年4月3日重大疾病标准化定义正式公布重疾定义标准化背景四行业的介入

金领行销内容提要重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义其它新增疾病简介金领行销重大疾病定义标准化

第一次以保险行业的整体行为对于定义进行标准化，减少各保险公司独自更新疾病定义带来的差异，便于消费者更准确深入了解产品。

节约法律诉讼成本。对于保险人或投保人发生纠纷，之前该条款已经法庭多次判决和解释，很少有争议，无必要再通过昂贵冗长的法律诉讼寻求新的司法解释。重大疾病定义标准意义

新定义不仅定义更加清晰简练，而且定义符合现代医学诊断和治疗技术的发展，强调重大疾病的核心设计理念。金领行销内容提要重大疾病保险的起源与核心重疾定义标准化背景重疾定义标准化意义标准化前后的重疾定义其它新增疾病简介金领行销标准化前后的重疾定义

此次标准化对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发生率较高的六种疾病为保险公司重大疾病产品的必保疾病。我们的比较基于我司个险其它双至与新定义的六种必保重大疾病定义，主要对于六种必保疾病进行比较；恶性肿瘤——

不包括部分早期恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症——

永久性功能障碍重大器官移植术或造血干细胞移植术——

须异体移植术冠状动脉搭桥术——

须开胸终末期肾病——

须透析治疗或肾脏移植手术金领行销六种必保疾病一：恶性肿瘤(定义）新定义我司旧定义疾病定义指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。指被保险人患有特征为恶性细胞不受控制的生长和扩散并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤。

诊断标准经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。除外疾病下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌(包括：子宫颈上皮非典型增生CIN-1、CIN-2和CIN-3)或病理学描述为癌前病变的肿瘤；（2）所有皮肤癌，包括表皮角化症、基底细胞癌、鳞状细胞癌和用Breslow组织学法检查证实的厚度小于1.5mm的黑色素细胞瘤(已发生转移的黑色素细胞瘤除外)；（3）非危及生命的癌症，组织学描述为TNM分级T1(a)或T1(b)的前列腺癌或其他相同或更轻的分级的前列腺癌，甲状腺或膀胱的微乳头状癌，RAI3期以下的慢性淋巴细胞性白血病。金领行销

肿瘤一词在医学专著中的定义为：“肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不按正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其它部位，危及生命。”肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，而癌症则是一类恶性肿瘤。良性肿瘤对人体健康影响较小。六种必保疾病一：恶性肿瘤（常识）

什么是恶性肿瘤？金领行销

癌作为一类恶性肿瘤，是由人体内正常细胞演变而来的。正常细胞变为癌细胞后，就像一匹脱缰的野马，人体无法约束它，产生所谓的“异常增生”。异常增生是相对于细胞的正常增生而言的。人体细胞有一个生长、繁殖、衰老、死亡的过程。老化的细胞死亡后就会有新生的细胞取代它，以维持机体组织和器官的正常功能。可见，人体绝大部分细胞都可以增生。但是这种正常细胞的增生是有限度的，而癌细胞的增生则是无止境的。正是由于这种恶性增生，使人体大量营养物质被消耗。同时，癌细胞还能释放出多种毒素，使人体产生一系列症状。如果发现和治疗不及时，癌细胞还可转移到全身各处生长繁殖，最后导致人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热及脏器功能受损等，其后果极为严重。

恶性肿瘤细胞“异常增长”是怎么回事？金领行销

为什么除外慢性淋巴细胞白血病Binet分期A期？

什么是何杰金氏病？I期何杰金氏并怎样表现，预后如何？

慢性淋巴细胞性白血病根据选择的治疗方案和估计预后分为A、B、C三期。A期患者中数存活期大于7年，无需治疗，定期复查即可。因此，慢性淋巴细胞白血病A期是恶性程度很低的一种肿瘤。

何杰金氏病是一种淋巴瘤，主要临床表现为无痛性淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及搔痒等全身症状。AnnArbor临床分期I期，仅限于一个淋巴结区域，多数仅有颈部一个淋巴结肿大，没有远处转移。大多数I期何杰金氏病都能长期无病存活。因此，I期何杰金氏病也是恶性程度很低的肿瘤。金领行销

什么是TNM分期？TNM是一种分类的方法，是国际抗癌协会(UICC)所提出的专门用来在癌症治疗过程中确定肿瘤病变范围的分类法。这三个字母都分别代表了不同的含义。“T”所表示的是原发肿瘤大小和病变的范围。有T1、T2、T3、T4这四个等级。后面的数字越大就表示肿瘤的体积和侵犯的范围就越大。同时还有Tis和T0两种，分别表示：肿瘤只到上皮层(原位癌),以及所检查的部位没有发现肿瘤的病灶。“N”代表的是区域淋巴结。说明的是与肿瘤有关的淋巴结转移的情况。有N0、N1、N2、N3四种。N0表示尚未发现淋巴结受到侵犯。数字越大则表示肿瘤局部淋巴结转移越大。如果淋巴结转移情况无法确定就用Nx表示。“M”表示的是远处转移。M0表示没有发生远处癌转移；M1则表示有。然后将这三个字母结合起来就可以得到一个关于癌症的基本病况。结果通常会被分为四期。期数越小就表示发现的越早那么治愈的机会相对而言会大很多。`金领行销新定义中特别强调“可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位”这一特征，这是因为“可发生转移”是恶性肿瘤区别于其他肿瘤的重要特征之一。新定义删除了原定义中关于“重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法”的要求，这是考虑到未来随着医学的发展和变革，各种新型治疗方法出现的可能性。新定义删除了“癌前病变”。新定义除外疾病增加了“相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病”。新定义对皮肤癌的除外责任放宽。新定义除外责任删除了我司旧定义中“甲状腺或膀胱的微乳头状癌”，除外限制放宽。六种必保疾病一：恶性肿瘤(比较）金领行销六种必保疾病二：急性心肌梗塞(定义）新定义我司旧定义疾病定义指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。由于相应区域冠状动脉供血不足造成的部分心肌死亡。诊断标准须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。诊断必须由下列五项中的至少三项支持：（1）典型临床表现；（2）明确的最新心电图变化；（3）有诊断意义的心肌酶CK-MB升高；（4）有诊断意义的肌钙蛋白升高；（5）发病3个月以后左室射血分数仍然<50%。金领行销六种必保疾病二：急性心肌梗塞(常识）冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

什么是冠心病？是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛，常可见特征性的血清心肌酶学及心电图动态改变。典型的心电图改变为出现病理性Q波，ST段抬高呈单向曲线，T波倒置等及其动态演变过程，历时数日至数周。一般将发病4～8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞。

什么是急性心肌梗塞？金领行销心肌酶谱是血液中检测到的心肌细胞中的酶。心肌细胞内含有大量的酶，心肌梗塞心肌细胞坏死，细胞内酶进入血液，引起血清心肌酶升高。包括肌酸磷酸激酶（CPK－MB）、CPK－MB同工酶、谷草转氨酶（SGOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、乳酸脱氢酶同工酶（LDH1）等。

什么是心肌酶？对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死的临床生化指标中，心肌酶——肌酸磷酸激酶（CK-MB）曾一度被认为是诊断的“金标准”，已广泛应用多年。随着对心肌肌钙蛋白深入研究，被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代肌酸磷酸激酶成为急性心肌梗死的诊断“金标准”。

什么是肌钙蛋白？金领行销

什么是心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化？

什么是左室射血分数？急性心肌梗塞发病以后，心肌酶会逐步升高，在24、48、72.....小时呈现不同高低的血液浓度，不同的酶升高、降低的幅度在不同的时间点不同，因此呈现动态变化。这种动态变化是急性心肌特有的，因此，可以作为诊断的依据。左室射血分数通俗地讲是指左心室搏出血液的能力，射血分数减低表示心室搏出血的能力降低。急性心肌梗塞发病90天或三个月以后，如果左心室射血分数低于50%表示患者心脏功能受到严重的影响。金领行销新定义更严谨，明确是由“冠状动脉阻塞”导致的供血不足，较原来的描述更加确切，供血不足通常不能达到心肌梗塞。

新定义对“典型临床表现”与“心电图”要求都相比原定义作了更具体的明确。

新定义“呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”更加符合现代临床诊断的手段和标准。

新定义对“左心室功能降低”的判定标准放宽，“左心室射血分数低于50%”不再作为绝对的判定标准。

六种必保疾病二：急性心肌梗塞（比较）金领行销六种必保疾病三：脑中风后遗症（定义）新定义我司旧定义疾病定义指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。任何脑血管的突发性病变持续超过24小时导致神经系统机能障碍,包括脑组织梗死，脑出血和源于颅外因素而造成的脑栓塞。诊断标准神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。诊断必须经脑神经科主任医生证实的，且具有永久性神经系统机能障碍超过90日的证据。于发病90日后保险公司才受理理赔。永久性神经机能障碍意指以下六项条件中的一项或以上：（1）一上肢或双上肢手腕以上的部份的完全及永久瘫痪；（2）一下肢或双下肢足踝以上的部份的完全及永久瘫痪；（3）四肢机能完全及永久丧失；（4）完全及永久丧失语言能力；（5）完全及永久丧失吞咽能力(吞咽困难)，必须永久使用喂饲管；（6）严重中枢神经系统或胸、腹部器官的功能障碍，引致完全及永久性的能力丧失无法独立进行六项日常生活活动中的其中三项或以上。除外责任由于偏头痛所引起的脑症状，脑外(挫)伤和缺氧所引起的脑损坏和眼睛、视神经或眼底血管疾病，及前庭系统缺血性疾病除外。下列情形除外：（1）短暂性脑缺血发作（TIA）；（2）仅造成记忆力或人格改变的病症；（3）偏头痛所致的脑症状和体征；（4）由于外伤或缺氧所致的脑损伤；（5）仅累及眼睛、视神经或前庭系统的缺血性血管病。金领行销中风病主要是指现代医学中的脑血管病。换言之，就是脑的血管出了毛病。人体的血管就像一幢现代化建筑物里星罗棋布的上下水管无处不到。正常情况下血管里的血液按照一定的规律和轨道永不停止的循环着，如果某根血管发生堵塞,血液就不能通过正常的轨道为它原本应该营养的组织器官提供营养,这些组织器官得不到血液供应则出现缺血症状,这种情况出现在脑，我们就成为脑缺血性中风病。如果这些血液从脑血管内流到了血管外，血液形成的血肿及刺激产生水肿,血液就不能通过正常的轨道为它原本应该营养的组织提供营养，这些的症状，我们称为出血性中风。临床医生发现绝大多数中风病人有脑动脉硬化的基础，就是正常柔软有弹性的动脉由于弹性减弱或消失而变硬了，这时硬化的血管就像生锈的上下水道，就有可能发生阻塞或管道破裂。

什么是脑中风？六种必保疾病三：脑中风后遗症（常识）金领行销

我们知道脑中风是由于血管的阻塞或破裂而导致阻塞、破裂血管所营养的脑组织坏死，脑组织控制肢体活动、语言、吞咽等功能产生各种神经系统功能障碍。但部分脑中风在发病以后，症状会随着时间的推移有所加重或减轻。比如，阻塞的血管再通，失去活动能力的肢体又能活动了。只有到了发病后的180天后，我们认为这种功能障碍的状态达到稳定，足以判断是否有神经系统永久性功能障碍。

为什么神经系统永久性的功能障碍要180天后才能判断？金领行销

什么是六项基本日常生活活动？本次重大疾病定义中的永久性功能丧失统一使用“六项基本日常生活活动”作为标准。金领行销新定义描述清晰，明确保障范围是脑中风所引起的后遗症，而非脑中风这一疾病本身。从疾病名称即将部分轻度脑中风排除在外。新定义对“神经系统永久性的功能障碍”要求提高，从90天增加至180天。新定义对后遗症状做了统一和简化，更易于理解。新定义删除了除外疾病。原定义所列除外疾病，本身就不在本疾病定义和诊断标准范围内，因此属于赘述，在新定义中删除。六种必保疾病三：脑中风后遗症（比较）金领行销六种必保疾病四：重大器官移植术或造血干细胞移植术（定义）新定义我司旧定义疾病定义重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞、外周造血干细胞和脐血造血干细胞的异体移植手术。重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。金领行销六种必保疾病四：重大器官移植术或造血干细胞移植术（常识）

造血干细胞是血细胞的"种子",体内所有血细胞，包括红细胞、白细胞、血小板等，都由它分化发育而来。造血干细胞又具有自我复制能力,即产生新的造血干细胞以自我补充,从而生生不息。

造血干细胞它主要存在于骨髓、外周血、脐带血中。

造血干细胞的移植是治疗血液系统疾病、先天性遗传疾病以及多发性和转移性恶性肿瘤疾病的最有效方法。在临床治疗中，造血干细胞应用较早，在20世纪五十年代，临床上就开始应用骨髓移植（BMT）方法来治疗血液系统疾病。到八十年代末，外周血干细胞移植（PBSCT）技术逐渐推广开来，绝大多数为自体外周血干细胞移植（APBSCT），在提高治疗有效率和缩短疗程方面优于常规治疗，且效果令人满意。与两者相比，脐血干细胞移植的长处在于无来源的限制，对HLA配型要求不高，不易受病毒或肿瘤的污染。随着脐血干细胞移植技术的不断完善，它可能