急诊课件：心肺复苏完整版

心肺脑复苏第一节心脏骤停与心肺复苏

主要教学内容

概论1病理生理机制2临床表现及诊断3概论心脏骤停

心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活心脏性猝死

心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因概论

心肺复苏

心肺复苏（CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸概述

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历史1966–“全美复苏会议”规范心肺复苏术1992–AHACPR指南2000–第一部国际CPR及ECC指南正式发表2005–修订CPR及ECC指南2010–再修订2015—最新版9“生存链”是提高心肺复苏

成功率的唯一途径立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗死亡的分期StagingofDeath临床死亡期stageofclinicaldeath

心跳和呼吸已经停止，称为临床死亡。临床死亡是可以防止和逆转的生物学死亡期stageofbiologicaldeath

心跳停止超过８分钟，则病人进入生物学死亡期，即由于缺氧而致的永久性脑死亡，机体细胞已发生退行性变化，称为生物学死亡，是最终而不可逆的死亡分期病因Etiology病理生理

Pathologicalphysiology

–心脏骤停环

Loopofcardiacarrest心肌收缩力减弱心律失常心输出量降低心脏骤停冠脉灌注不足

心肌梗死、心肌炎、缺氧、酸中毒、麻醉药、电解质紊乱冠脉硬化冠脉栓塞冠脉痉挛休克心包填塞心瓣膜病过敏因子心肌炎心脏阻滞电休克麻醉药酸中毒缺氧高碳酸血症心肌缺血心瓣膜病低温迷走神经兴奋交感神经兴奋骤停前期

机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭

病理生理机制骤停期

复苏期

复苏后期

心搏骤停后机体的改变10~15sec，意识丧失20sec，脑电活动呈等电位线30~60sec，呼吸停止60sec，瞳孔散大5~7min，不可逆脑损伤心搏骤停后……心脏骤停的ECG表现类型心室颤动占54.2%心室停搏占29.8%无脉电活动（心电机械分离）占9.2%其他室速占1.5%室颤（扑）心室扑动无正常QRS波，代之以连续快速而相对规则的大幅度波动频率达200～250次/分心脏失去排血功能心室颤动QRS波完全消失，出现大小不等，极不均齐的低小波频率达200～500次/分心脏完全失去排血功能，是心脏停跳前的短暂征象心室停博心室停搏心房、心室肌完全失去电活动能力心电图上无QRS波群常见于严重的心脏疾病，心内膜下浦顷野纤维弥漫性病变，缺氧、酸中毒、休克、肾功能衰竭、外伤和低温等全身情况宽QRS快速心律宽QRS快速心律：QRS波群>0.12s，心率>120次／min。在现场经常不能立即区分是哪类心律失常常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等室性心动过速室性心动过速：QRS波群宽大畸形>0.12s，频率在100—220次／min，有房室分离，心室夺获或室性融合波无脉电活动无脉电活动过去称电-机械分离，是引起心脏性猝死的相对少见的原因其定义为心脏有持续的电活动，但没有有效的机械收缩功能常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗死时心室破裂、大面积肺梗死时临床表现及诊断心脏骤停典型表现

意识突然丧失呼吸停止大动脉搏动消失冠状动脉灌注压中心静脉血氧饱和度呼气末CO2分压复苏监测第二节成人基本生命支持

基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节

A(airway)开放气道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按压

D(defibrillation)电除颤第一阶段——第一个ABCD

（初级生命支持、BLS）公众普及

A：气道开放、B、人工呼吸

C：胸外按压D、除颤第二阶段——第二个ABCD

（加强阶段ALS）专业人员普及

A：气管插管B：正压通气

C：循环加强D：监护、药物应用第三阶段——复苏后的处理与评估三个阶段——ABCD四步法28复苏程序更改

“A-B-C”→“C-A-B”29开放气道－体位要求

正确的体位包括施救者和病人均保持正确的位置，及正确的方法摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转，头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位有效的气道开放是保证通气和氧合的关键30开放气道解开衣领、腰带，检查并取下假牙复苏体位（背部垫木版或仰卧于地下）头偏向一侧，清除口、鼻分泌物打开气道方法（仰头举颏法、推颌法）解除昏迷病人舌后坠微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效31开放气道－方法使用仰头举颏法或推颌法开放气道，以缓解病人舌后坠造成的气道梗阻。32开放气道-仰头举颏法首先，将手置于病人的前额，然后施加一定压力－足以使病人头后仰然后，用另一支手的指尖置于下颌骨靠近下巴的部位，然后抬起病人的下巴，保持病人口部分张开状态（如图示）33仰头举颏法…

使伤病员下颏经耳垂连线与地面呈90度。（儿童50度，婴幼儿30度）开放气道-仰头举颏法34开放气道-改良推颌法怀疑颈部损伤或无法实施仰头举颏法的病人，可应用推颌法跪在病人的头侧，以肘撑地，将拇指放于病人靠近口角处的下颌部位用指尖举起下巴35心外按压更强调CPR时持续有效的心外按压,“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的有力按压,频率至少100次/分，至少5cm,按压/解压时间相等尽量减少按压中断胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后唯一有效方法36心泵机制按压时压迫心脏排血主动脉瓣开放二、三尖瓣关闭放松时心腔舒张复原主动脉瓣关闭二、三尖瓣开放静脉血被动吸回心脏37胸泵机制按压使胸内压上升主动瓣开放排血静脉壁压陷、静脉瓣关闭放松时、胸内压降为零主动脉瓣关闭静脉血回流心脏38胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式39

成人按压部位按压点位于“胸正中线与双乳头连线交界处”（以食指和中指顺着肋缘向上滑行，至肋骨和胸骨交界处，此为剑突处）胸骨下段剑突上3横指，即为心脏按压的部位40按压深度

胸骨下陷至少5cm，因人而异产生60～80mmHg动脉收缩压有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动41按压频率至少100次/min（18秒完成至少30次按压）按压和放松时间各占50%数数掌握节奏，个位数加重复尾音需勤加练习42按压姿势

地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）43按压姿势示意图

保持双臂伸直垂直下压至少5厘米每分钟按压至少100次44错误1 肘部弯曲错误2 手掌交叉45按压方式

手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位掌跟重叠，手指不触及胸壁手臂与胸骨垂直，借助身体之力向下按压按压后必须完全解除压力胸部弹回原位46儿童胸外心脏按压法定位法与成人相同用双手或单手进行按压，力量适当减小47婴幼儿胸外心脏按压食、中、环指并拢按于胸骨上，使食指紧靠其双乳连线并抬起食指，用中、环指按压约为胸廓厚度的1/3～1/2每分钟下压100次左右适当减小力度48按压与呼吸比例V/CC2/30×530：2目的：简化复苏程序方便教学减少胸外按压中断时间30：2比15：2每分钟更多次的按压，冠脉灌注压提高25%无论双人或单人法均采用30：249按压人要轮换（不要降低质量）每2min更换按压者5s内完成更换电击前先CPR提高电击成功率

电击后即刻作CPR有效胸外心脏按压50人工呼吸口对口呼吸自主呼吸停止后的首选方法51呼吸检查对于无反应的成人给人工呼吸前用5-10s检查是否存在正常呼吸对无反应的儿童给人工呼吸前用5-10s检查是否存在呼吸（只辨别有无呼吸）52呼吸检查压头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流感觉没有呼吸，即可人工呼吸

5Sec内完成判断

53人工呼吸（吹气1秒×2）正常吸气就可以，无需深吸气持续吹气1s保证气体进入使胸廓起伏避免给予多次吹气或吹气过大如第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，再次使用仰头举颏法开放气道给予第2次通气，无论胸廓起伏与否，不建议给予两次以上通气，立即予心外按压吹气时嘴巴完全覆盖患者的口部，且捏住鼻子避免漏气

54人工呼吸（吹气1秒×2）55气囊正压通气

赛利克手法SellickManeuver人工呼吸（吹气1秒×2）用呼吸器的面罩完全扣住患者的口鼻避免漏气。56婴幼儿人工吹气方法压额抬颏包紧口鼻吹气57球囊面罩、气管插管通气抬高下颏顶住面罩并使面罩紧紧覆盖在脸上保持不漏气在心肺复苏过程中，在每30次胸外按压之后利用短暂的间歇（大约3～4秒）进行人工呼吸当高级气道建立后，复苏者应在心肺复苏过程中每分钟给予8～10次通气。每次通气维持1秒，同时给予每分钟至少100次的胸外按压，同时注意不要试图使胸外按压和通气同步

58除颤室颤是心跳骤停前必由之路除颤对室颤最为有效的治疗除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低7~10%。心室颤动常在几分钟内转为心跳停止，早期除颤（1分钟内）成功率97%59EMS到达多延迟！先CPR，后除颤，可提高电击成功率！有AED条件，公众现场急救，应先电击（不排斥准备电击前作CPR）三次电击改为一次电击。多次除颤延误CPR除颤60电击后立即进行5个CPR（约2分钟），检查心跳或脉搏在CPR之后除颤后心脏节律分析后恢复心外按压需耗时≥37s，长时间按压中断极具危害大部分除颤器可一次终止室颤，中断按压检查可能并不存在的室颤，合理性置疑无证据表明除颤后胸外按压导致VF复发室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分重要61除颤电极的位置及大小

前电极右上胸锁骨下贴胸骨右缘侧电极左胸乳头下，中心点恰在腋中线成人电极直径8～13㎝婴儿电极直径4.5㎝>1岁儿童、体重10㎏，可用成人电极62电极位置对电击效果之影响正确的电极位置错误的电极位置电流通过二个心室电流只能通过部分心室

63单相波360J，双相波150-200J，一次除颤，立即CPR，AED不能用于1岁以下婴幼儿，因电能太高；若除颤用于小儿，电能计算是2J/kgAED1岁或以上心跳骤停的婴儿和儿童推荐AED如AED在场，尽快用院外，5个周期CPR后进行AED使用“儿童”电击能量，如无儿童设置可使用成人电极和能量除颤64全自动除颤仪

AutomatedexternaldefibrillatorAED65先CPR?先除颤？任何施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有AED可用，那么应该尽可能的使用AED院内进行抢救的医务人员，则应该立即进行CPR和使用AEDs及其它设备，并且一旦AED或除颤仪准备就绪，则立即使用早期除颤的重要性

每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%CPR有效的指标

EffectiveIndicators瞳孔由大变小面色、口唇、甲床、皮肤色泽由紫绀转为红润，SpO2>

85%；EtCO2>

22.7kPa大动脉搏动：颈、股、脑动脉搏动及脉搏有搏动，收缩压>8.0kpa（60mmHg）神志逐渐恢复：可有眼球活动、睫毛反射、对光反射，手脚抽动，肌张力增加自主呼吸出现特殊情况下的心肺复苏主要教学内容

淹溺1电击和雷击2低温3创伤4妊娠5一、淹溺

淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程,复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者预后的关键

淹溺复苏电击（electricshock）雷击（lightningstrikes）部分患者可以出现呼吸停止和缺氧性心脏骤停

电击和雷击

原因：①电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制②触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽搐③长时间的呼吸肌麻痹

低温严重低体温（<30℃）伴随心排出量和组织灌注下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征象低温心脏骤停救治原则是在积极处理低体温同时进行CPR

创伤创伤致心脏骤停主要原因：气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤严重头部创伤影响生命中枢张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍妊娠危重症孕妇预防心脏骤停措施：左侧卧位吸入纯氧建立静脉通路并静脉输液考虑可逆因素，并积极处理

高级生命支持

高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）

通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、DA(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药D(differentialdiagnosis)：寻找心脏骤停原因高级生命支持（ACLS）BLS使用先进的设备和特殊技术建立和维持支持ECG监测，12导联ECG的判读和心律失常的辨认建立、维持静脉通路治疗心脏骤停和呼吸骤停的患者治疗可疑冠脉综合症的患者，包括AMI快速估计病情，尽快使用rt-PA主要教学内容

人工气道及机械通气1复苏药物选择2复苏药物Drugs作用与目的提高重要器官的灌注有利于除颤预防心律失常纠正代谢紊乱对心动过缓者和心脏停博者增加心脏和传到系统的兴奋性和传导性药物治疗时间：放在CPR、除颤、气道处理之后。以上处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物给药途径静脉给药—优选气管给药—其次心内给药—不主张骨髓内给药—≤6岁

给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体静脉给药有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因等紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险及时建立静脉通道至关重要！动物实验表明:安定气管内注入吸收好，但因其pH值高或许有刺激溴苄胺因药物的离子性吸收不佳钙盐、去甲基肾上腺素可致粘膜组织坏死碳酸氢纳因其高pH值和高渗性，对组织有刺激异丙基肾上腺素动物实验吸收好但尚无人的资料

这些药物均不宜气管内注药复苏药物的选择常用药物血管加压药物

1.肾上腺素（epinephrine）

2.血管加压素（vasopressin）阿托品（atropine）抗心律失常药

1.胺碘酮（amiodarone）

2.利多卡因（lidocaine）

3.镁剂（magnesium）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）复苏药物

肾上腺素改善器官灌注；恢复自主循环首选，兴奋α、β受体肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电击除颤较易获得成功

肾上腺素

用法：1.0mgevery3~5minsiv.20mlNSiv.

到达心脏时间：2mins30mg+NS250mlivd.100ml/h2~10ug/kgbyCV

阿托品用于：迷走神经反射刺激所致的心脏骤停。急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞所致的心脏骤停。MII不用。锑剂房室传导阻滞所致的阿－斯氏征。用法:1mgiv，间隔5分钟可重复用药。心动过缓：0.5~1.0mgiv

总量0.04mg/kg（3mg）2010年指南去除建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤多巴胺

推荐剂量：5～20ug/kg/min3~7.5ug/kg/min，增加心输出量和心率

可取代异丙肾上腺素治疗心动过缓（阿托品无效或禁忌时）2~4ug/kg/min，肾血管扩张

但当用于急性少尿性肾衰时，未显示益处。低剂量DA不再推荐用作处理急性少尿性肾衰胺碘酮

对K+、Na+、Ca2+通道作用和α和β肾上腺素能阻断在洋地黄证明无效的有严重左室功能受损的患者，有助于房性心律失常的控制。（IIb）有持续性VT或Vf的心脏骤停经除颤和应用肾上腺素后，推荐应用。（IIb）对控制血流动力学稳定性VT、多型性VT和不定起源的宽QRS综合波心动过速有效。（IIb）可作为难治性PSVTs（IIa）、AT（IIb）电复律和AF药物复律的辅助用药。（IIa）可控制预激房性心律失常中由于旁道传导引起的快速房性心率。（IIb）胺碘酮

用法：150mg/10mins1mg/min----ivd.6h0.5mg/minivd.

复发或耐药：150mg,iv.RepeatMax2.0/Day利多卡因降低除颤阈，提高致颤阈有利于心脏保持电的稳定性治疗室性异位节律、室扑及室颤用法：冲击：1.0~1.5mg/kgiv,5~10mins后可重复0.5~0.75mg/kg

总剂量3mg/Kg

维持：1-4mg/min

注意：利多卡因多数情况下还是用在其他替代药物（胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他落尔）后面的此选气道管理与机械通气主要教学内容

气道管理1机械通气2并发症处理3气道管理人工气道

1.插管位置根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定2.气管导管的维护（1）保持导管通畅（2）导管保护（3）导管套囊维护一般处理：一般检查、X线检查、血气分析如果PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg

应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂如果PaO2＜60mmHg（FiO2＞50%）、PaCO2正常或＞50mmHg，应考虑机械通气气道管理机械通气（mechanicalventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段目的：①纠正低氧血症，缓解组织缺氧②纠正呼吸性酸中毒③降低颅内压，改善脑循环④可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗机械通气机械通气机械通气适应证：①任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气②中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒③严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等④严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复

机械通气方法

通气模式

控制通气（controlventilation，CV）辅助通气（assistventilation，AV）控制/辅助通气（A-CV）同步间歇性指令通气（synchronizedintermittentmandatory

ventilation，SIMV）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）气道双水平正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）并发症及处理与气管插管、切开相关并发症气管切开的并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤低血压脑缺血损伤与脑复苏脑复苏（cerebralresuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施主要教学内容

病理生理学机制1临床特点及诊断2脑复苏治疗3病理生理机制1

脑血流及代谢异常3神经细胞损伤能量代谢障碍2脑水肿细胞性水肿血管源性水肿1发生心脏停搏即表现意识丧失3患者开始出现睁眼（若无双侧动眼神经麻痹），最初睁眼是对疼痛的反应2复苏后意识未恢复患者大多将数持续都1周左右处于昏迷状态临床特点及诊断4患者早期可出现去大脑强直植物状态诊断

认知功能丧失，无意识活动保持自主呼吸和血压有睡眠-醒觉周期不能理解和表达语言能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动丘脑下部及脑干功能基本保存脑复苏治疗

尽快恢复自主循环低灌注和缺氧的处理体温调节血糖控制抗癫痫其他治疗脑复苏

CerebralResuscitation

提高脑灌注压降温：冰帽头部降温32℃

脱水：利尿、DXM

镇静、防止抽搐（鲁米那）促进脑组织代谢的药物高压氧治疗过度通气可能有害（Paw↑、PEEPi–

大脑静脉和ICP↑）低温治疗

TherapeuticHypothermiaafterCardiacArrest

血流动力学稳定的心脏骤停后自主发展为轻度低温（>33℃）的患者不应积极保暖。轻度低温可能对神经系统结果有益并可以被很好地忍受。心脏骤停复苏后不应当主动诱发低温。（未定级）Comparisonofgoodneurologicaloutcomeincooledversusnon-cooledpatientsfromtherandomizedstudiesSunde,etal.Therapeutichypothermiaaftercardiacarrest:wherearewenow?CurrentOpinioninCriticalCare.2011,17:247–253并发症的防治

PreventionofComplications肋骨骨折血胸内脏损伤：心、肺、肝、脾、横膈、横结肠易受挫伤和破裂、出血等肺误吸CPR的终止ENDOFCPR脑死亡（BrainDeath）：①深度昏迷，对任何刺激无反应②自主呼吸停止③脑干反射全部或大部消失

4瞳孔对光反射

4角膜反射

4吞咽反射

4

睫毛反射（脊髓反射除外）无心跳及脉搏

以上两点条件，加上CPR已作30分钟以上或复苏前心跳呼吸骤停15分钟以上，可终止复苏。新生儿15min预后预测Prognosis

CPR和ACLS恢复自主循环后，患者仍不清醒时，如持续深昏迷（GS<5），其预后：在第三天无瞳孔对光反射在第三天仍缺乏对疼痛的自主反射在第一周末，还没有双测皮层体感诱发电位

----在这些情况下撤销生命支持，在伦理上是允许的2015版心肺复苏更新要点明确分为院内和院外心跳呼吸骤停生存链

胸外按压的强调事项：对未经过训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人进行单纯心脏按压式CPR，直至AED或参加过训练的实施者赶到所有非专业施救者至少应为心跳骤停者进行胸外按压经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则按照30:2进行人工呼吸