病程记录书写规范与范例

********医院之阿布丰王创作时间：七月二十九日病程统计书写规范与范例为了改善我科病历质量检查中发现的问题,以卫生部《病历书写基本规范》（）为原则,参考有关病历质量评审原则,制订我科《病程统计书写规范与范例》,供临床医师参考.监控项目：初次病程统计,日常病程统计（涉及上级医师查房）,术前谈话,术前小结,术前讨论,疑难病例讨论,手术统计,术后病程统计,重要急救统计,特殊有创检查把持统计,麻醉前谈话,输血前谈话,出院诊疗证明,出院统计等重要统计内容；由本院主管医师书写或审查签名.病程统计概念病程统计是指继入院统计之后,对患者病情和诊疗过程所进行的持续性统计.内容涉及患者的病情变动状况、重要的辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等.二、病程统计书写规范与范例（一）日常病程统计书写规范日常病程统计是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、持续性统计.由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写日常病程统计时,首先标明统计时间,另起一行统计具体内容.对病危患者应当根据病情变动随时书写病程统计,每天最少1次,统计时间应当具体到分钟.对病重患者,最少2天统计一次病程统计.对病情稳定的患者,最少3天统计一次病程统计.长久住院患者每月一次阶段小结.（二）特殊病程统计书写规范与范例1.初次病程统计1.1【规定】初次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程统计,应当在患者入院8小时内完毕.1.2【解读】1.2.1单列题目--初次病程统计.统计的内容涉及病例特点、拟诊讨论(诊疗根据及鉴别诊疗)、病情评定、诊疗计划等.1.2.3病例特点应高度概括,重点突出,避免复制病史、体征（重点统计阳性症状和体征,以及与诊疗、鉴别诊疗有关的阴性症状和体征）.1.2.4鉴别诊疗及其根据：外伤（纯真性）、有病理成果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者,可免写鉴别诊疗.1.2.5诊疗计划涉及诊疗和治疗两个方面.在诊疗方面,要列出患者住院期间需要进行的检查项目,名称和年夜约实施日期.在治疗方面,制订出治疗方案,写出药名、理由（医务科质控员规定写出剂量及使用方法）.1.3【范例】1-03-12:09:20:20初次病程统计患者唐xx,男,68岁,已婚,汉族,***市人.因突发胸骨后疼痛3小时于.03.1209:00急诊入院.病例特点老年（68岁）男性.发病急,病程短（3小时）.3.重要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效.原有高血压病史,平时血压摆荡在180～200/95～105mmHg.oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差.两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死.二、初步诊疗及诊疗根据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功效2级.诊疗根据（1）老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞.2.高血压病血压正常极高危.诊疗根据（1）原有高血压病史,平时血压摆荡在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.三、鉴别诊疗1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点（1）心绞痛疼痛普通不超越15分钟,本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变动或有S—T段临时性压低或抬高,本例心电图为典范急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.主动脉夹层动脉瘤：以激烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显分歧,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢临时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗塞疼痛涉及上腹部混淆.但认真询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊疗.病情评定：D型.五、诊疗计划1.I级护理.2.低盐、低脂流质饮食.3.吸氧、心电血压监护、静态观察心电图变动.4.急查凝血四项、心肌酶谱.完善三年夜惯例、肝功、肾功、血脂、心脏黑色B超、胸部DR等项检查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药品治疗.何x1.4【示例】2-05-0715：30:20初次病程统计患者刘xx,女,35岁,巳婚、汉族,重庆市人.因转移性右下腹疼痛7小时,于今15:00时步行入院.一、病例特点1.中年（35岁）女性.2.发病急,病程（7小时）.3.重要症状为继续性腹痛,阵发性加剧,疼痛逐步转移至右下腹,伴畏冷、恶心欲呕,年夜便意强.末次月经.04.28.4.查体:oC,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg.急性痛苦脸色,皮肤巩膜无黄染.心肺检查未发现异常.腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱.结肠充气实验阳性、闭孔内肌实验阳性、腰年夜肌实验可疑阳性,肛门外生殖器无异常.5.辅助检查:（1）血惯例:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿惯例:淡黄、RBC0－2,WBC(﹢),HCG（-）；（3）B超:阑尾炎声像.二、初步诊疗及诊疗根据急性化脓性阑尾炎.根据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气实验与闭孔内肌实验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿年夜声像.三、鉴别诊疗宫外孕破裂出血.育龄女性常有停经史,腹痛下列腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时快速发生休克暗示,尿HCG常为阳性,B超凡可见盆腔年夜量积液或血.本例（1）末次月经.04.28；（2）症状与上述分歧；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未见盆腔年夜量积液或血,而见阑尾肿年夜,能够排除.四、病例分型：B型.五、诊疗计划1.立刻完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试）.2.急诊(阑尾切除)手术.3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.何xx2.1【规定】上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、鉴别诊疗、后来治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的统计.2.2【解读】2.2.1单列题目--上级医师查房统计.2.2.2统计时限：（1）新入院的病危病人入院24小时之内,必需有主治医师查房统计,48小时之内必需有副主任医师（或以上）查房统计；（2）普通病人入院48小时之内必需有主治医师初次查房统计,3天之内必需有副主任医师（或以上）查房统计；（3）入院后病危病人随时统计上级医师的查房（每日最少1次）,病重病人2日1次上级医师查房统计,普通患者每七天要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房统计（仅限无高级职称科室）；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师（或以上）查房统计.内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无弥补、病情的分析（诊疗及诊疗根据、鉴别诊疗、病情评定）和诊疗意见等.2.2.4统计人签名,查房人签名.2.3【范例】1（完整版）-03-12:11:00:20主治医师查房统计oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差,两肺未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞.总而言之,诊疗：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功效2级.诊疗根据（1）老年、男性,有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死.2.高血压病血压正常极高危.诊疗根据（1）原有高血压病史,平时血压摆荡在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.鉴别诊疗：1.心绞痛.支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持点（1）心绞痛疼痛普通不超越15分钟,本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变动或有S—T段临时性压低或抬高,本例心电图为典范急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.2.急性心包炎.特别是急性非特异性心包炎,可有较激烈而耐久的心前区疼痛,心电图有S—T段和T波变动.不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重,体检常可发现心包摩擦音,而本例无此特性；（2）心包炎心电图除aVR外,其它导联都有S—T段弓背向下的抬高,无异常Q波呈现,而本例心电图为S—T段弓背向上抬高,有异常Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常,本例可急查心肌酶谱.3.主动脉夹层动脉瘤.以激烈胸痛起病,颇似急性心肌梗塞.但疼痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压及脉搏可有明显分歧,少数有主动脉瓣关闭不全,可有下肢临时性瘫痪或偏瘫.X线胸片示主动脉明显增宽,心电图无心肌梗死图形,心肌酶谱正常可资鉴别.4.急腹症.急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,可有上腹部疼痛及休克,可能与急性心肌梗死疼痛涉及上腹部混淆.但认真询问病史和体格检查,不难作出鉴别,心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊疗.病情评定：D型.诊疗意见：1.同意现在诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg,2次/日,以减少心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞罕见并发症,应亲密监测心电及血压、呼吸及肺部体征,方便及时处置；4.现在正静脉输注尿激酶,应警惕再灌注心律失常发生.固然,若呈现再灌注心律失常,阐明溶栓有效；5.告知患者授权委托人能够转上级医院行冠脉介入治疗.上级医师：廖xx医师签名：钟xx2.4【范例】2（简洁版）-05-0709：30:20主治医师查房统计今天10:00副主任医师黄xx代主治医师查房,听取病史报告、询问病史、查体后对病史体征无弥补.同意现在诊疗急性化脓性阑尾炎.诊疗根据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕；（2）查体右下腹肌紧张,具压痛及反跳痛,结肠充气实验与闭孔内肌实验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿年夜声像.指出应当与宫外孕破裂出血相鉴别.宫外孕破裂出血罕见于育龄女性,有停经史,腹痛下列腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时快速发生休克暗示,尿HCG常为阳性,B超凡可见盆腔年夜量积液或血.本例（1）末次月经.04.28；（2）无内出血症状与体征；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未可盆腔年夜量积液或血,而见阑尾肿年夜,能够排除.病例分型：B型.诊疗意见:1.立刻完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签订知情同意书）；2.急诊(阑尾切除)手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗.上级医师：何xx医师签名：黄xx2.5【范例】3（完整版）.07.2910：30：24主任医师查房统计“乏力4+月,半小时前晕厥1次”为重要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊疗为“窦性心动过缓（45次/分）”；4.查体：P48次/分BP168/70mmHg,神志清晰.双肺未闻及干湿啰音,心界不年夜,心率48次/分,偶可闻及早搏,心尖区可闻及3/6期收缩期杂音.腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及肿块,移动性浊音阴性.双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞（2:1）,心电监护示偶发室性早搏,阵发性缓慢型心房纤颤,床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞（2:1）（基础窦性心频率90次/分）,阵发性缓慢型心房纤颤（心室率45次/分左右）.Ⅱ型房室传导阻滞（2:1）,阵发性缓慢型心房纤颤,偶发室性早搏.诊疗根据：（1）患者晕厥一次；（2）4个月前在都江堰市医疗中心诊疗为窦性心动过缓（45次/分）；（3）床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞（2:1）,阵发性缓慢型心房纤颤,心电监护有偶发室性早搏.2.高血压病（2级极高危组）.诊疗根据：（1）4+月前诊疗此病；（2）入院时测BP175/70mmHg,（3）已有心脏疾病.有关心律失常的因素分析：1.患者为老年女性,既往有高血压病病史,查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音,基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病,可是患者无心绞痛、心肌梗塞病史,待行心脏黑色B超级检查后进一步诊疗,需要时行冠脉造影.2.另一因素为传导束支硬化症,只有在除外罕见心脏病的前提下方可诊疗.鉴别诊疗：主动脉瓣狭窄.根据老年女性,呈现头昏、乏力、晕厥,可考虑,但既往无心绞痛、呼吸困难病史,查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音,既往在人民医院曾行心脏黑色B超检查未发现心脏瓣膜病变,故可排除.病情评定：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提高心率,丹参改善心肌供血；2.急查血惯例、肾功、电解质等；3.亲密监测心电变动；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害,病变年夜多位于房室束远端或束支部份,易发展为完全性房室传导阻滞,预后差,告知患者家眷可转上级医院安排心脏起搏器.上级医师：廖x医师签名：肖xx*上级医师查房统计可用完整版,也可用简洁版.3.1.1【规定】术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较年夜,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能呈现的问题及应对措施所作的讨论.3.1.2【解读】（1）讨论内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、可能呈现的意外及防备措施、介入讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者的签名等.（2）病历中的统计规定：题目,讨论时间,讨论地址,主持人,介入人员（注明技术职称）,医师报告病史（略）,医师讲话（略）,讨论综合意见：术前诊疗、诊疗根据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防备措施、术后注意事项,统计人签名、科主任签名.（3）术前讨论统计本中的统计规定：按《病历书写基本规范》（）规定统计（医师讲话不能省略）,能够打印.3.1.3【范例】-05-2009:00:25术前讨论统计一、时间：5月20日8:30二、地址：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、介入人员：邹xx医师、陈x医师、李x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任x护师五、主管医生李x报告病史(略).六、医师讲话（略）（上述在场人员讲话均要分别打印出来）.七、讨论综合意见：1.术前诊疗：右肱骨头粉碎性骨折.2.诊疗根据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形,局部压痛明显,右肩关节叩痛明显.可扪及明显骨擦感,右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好,右手掌及各指节可见多处擦伤痕,轻度渗血.右桡动脉搏动有力,皮肤感觉稍减退,末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折.3.手术适应症：①年纪年夜,非手术治疗肱骨头不愈合几率极年夜,患者右肩关节功效恢复可能性极小；②采用手术治疗可减少住院时间,恢复右肩关节功效.4.手术方式：右肩关节人工关节置换术.5.麻醉方式：全麻.6.术中术后可能发生的意外及防备措施：术中可能损伤周边血管神经、年夜出血、骨水泥毒性反映致休克等,术后可能发生感染,关节不稳定,脱位等.手术认真把持,完全止血,举措流畅,避免损伤周边血管神经、年夜出血.使用地塞米松避免骨水泥毒性反映.严格恪守把持规范,确保手术胜利,避免术后意外发生.7.术后注意事项：①术后使用抗菌药品防止感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀,注意手指感觉、活动有无异常,惯例应用低分子肝素钙抗凝,防止深静脉血栓的发生.统计人签名：李x科主任签名：廖xx3.2.1【规定】术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.3.2.2【解读】（1）单列题目—术前小结.（2）内容涉及简要病情、术前诊疗、诊疗根据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、统计人签名.3.2.3【范例】-10-26:10:25术前小结简要病情ºC,P78次/分,R18次/分,BP140/70mmHg.心肺未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛,无肌紧张,未触及包块,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,3-5次/分.站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,年夜小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,还纳后指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现.双侧睾丸未触及异常.术前诊疗：右侧腹股沟斜疝诊疗根据：（1）右侧腹股沟可复性肿物六个月；.（2）站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物,年夜小约4×3×3cm,质地柔软,似肠管,可还纳腹腔,指压内环口,嘱咐患者增加腹内压后,肿物不复出,松之肿物再现；（3）双侧睾丸未触及异常.手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物六个月,影响日常生活；（2）守旧治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症.拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术.术前准备：（1）术前惯例检查；（2）备皮；（3）抗生素皮试；（4）术晨禁食水；（5）向患者交代病情,签订手术知情同意书.拟施麻醉方式：持续硬膜外麻醉.手术者：何xx助手：郑xx注意事项：暂无.统计者：何xx（本院是加在术前小结最后一项中统计）3.3.1【规定】根据《围手术期管理制度》规定,手术前术者必需亲自检查病人,向病人及家眷或病人授权代办署理人推行告知义务,涉及：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等外容,征得其同意并由病人或病人授权代办署理人签字.3.3.2【解读】（1）单列题目--术前主刀医师检查患者统计（2）如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家眷或授权代办署理人又未在医院不能及时签字时,按《医疗机构管理条例》有关规定执行,陈说上级主管部份,在病历具体统计.3.3.3【范例】.06.2810:20术前主刀医师检查患者统计今天术前主刀（副主任）医师黄xx检查患者,听取病史报告、查体、查阅有关辅助检查成果后,指出诊疗结石性胆囊炎明确,有手术指征,无手术禁忌症,术前准备已完毕.向病人及其授权代办署理人阐明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等,征得了患者及其授权代办署理人同意,决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术.何x（术后三天必需有病程统计、并且有上级医师指导意见）（手术统计不在赘述）3.4.1【规定】术后初次病程统计是指介入手术的医师在患者术后即时完毕的病程统计.内容涉及手术时间、术中术后诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处置具体措施（用药及剂量、使用方法、理由,检查项目及理由）、术后应当特别注意观察的事项等.3.4.2【解读】（1）单列题目--术后初次病程统计（2）内容涉及：=1\*GB3①手术时间、麻醉方试、术中诊疗、手术方式、手术简要通过、引流物名称、数量及位置,手术标本及其处置.=2\*GB3②患者术中状况,如生命体征,异常反映,出血量预计,输血、补液量及用药状况,麻醉效果.=3\*GB3③术后返回病房的状况、病情(特别是生命体征)的变动及处置措施,应特别注意观察的事项等.=4\*GB3④危重患者需要急诊手术急救时,术后第一次急救统计可与术后初次病程统计合写作“术后初次病程统计并急救统计”,后来视病情变动随时统计.3.4.3【范例】1-07-3116:30:48术后初次病程统计患者王兰芝,女,62岁,术前诊疗:慢性结石性胆囊炎急性发作,今天15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术,手术顺利,术毕于15:55,术中（术后）诊疗慢性结石性胆囊炎急性发作.手术简要通过：①患者仰卧手术台上,待麻醉胜利后,术区惯例消毒,铺无菌巾；②术中取四孔法把持,建立气腹,压力为10mmHg；③拔出腹腔镜探查腹腔,见胆囊与周边年夜网膜粘连,肝脏微红；胆囊约8cm*5cm*2cm,囊内有1枚椭圆形结石,约1.0cm,内有褐色粘稠胆汁,胆囊颈管直径约0.4cm,内无结石；胆总管直径约0.8cm,余未见异常；④先分离年夜网膜和胆囊的粘连,夹持胆囊底向右上,显露胆囊三角,用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜,钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉,先取可吸取生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端,再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端,用弯剪从中间将其剪断.再取可吸取生物夹1枚夹闭胆囊动脉,远端凝断.最后用电钩凝切胆囊浆肌层,切除胆囊.胆囊床完全电凝止血,检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充沛清理术区及术区周边的渗液和渗血,检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误,纱条对数后放气腹,退出器械,缝合切口,手术顺利完毕.术中失血约10ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征平稳.术后处置：全麻术后护理惯例,予以吸氧,心电监护,头孢替唑钠感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止应激性溃疡.术后因卧床时间长,请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗防止深静脉血栓.亲密观察神志、呼吸变动.切除胆囊组织送病理检查.何xx3.4.4【范例】2-07-1219:49:58术后初次病程统计一、手术时间：.07.1216:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中（术后）诊疗：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要通过：①患者仰卧位,麻醉满意后,骨科牵引器行左下肢牵引,C臂下透视调节骨折断端闭合复位,确认颈干角约135..术区惯例消毒、展巾,取左股骨年夜粗隆上外侧切口长约5CM,逐级切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌,切开股外侧肌筋膜,顿性劈开股外侧肌,流露股骨外正面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位,透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上,沿克氏针拔出导针扩髓后,拔出长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平年夜粗隆水平,装置瞄准器,先装置近端二枚锁钉,C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下,接着装置远端二枚锁钉,再次C臂下透视确认髓内钉长度适宜、锁钉位置良好.活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血,甲硝唑冲刷伤口,清点器械纱布无误,上段切口置入橡皮引流条一根,逐级关闭切口,术毕.术中失血300ml,术中未输血.术中麻醉满意,术后安返病房,生命体征正常.六、术后处置：予以吸氧,心电监护,头孢替唑钠感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止应激性溃疡.肢体制动、观察下肢血供感觉运动状况.亲密观察神志、呼吸变动.陈x*上述2中书写模式都能够用于术后初次病程统计.（分析术后恢复状况、复查项目理由及复查成果分析、医嘱调节理由）3.5.1【规定】术后三日内每日最少有一次病程统计,术后三日内最少有一次上级医师查房统计.【解读】（1）按日常病程统计书写,无需题目.（2）统计内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始.（3）术后三日内上级医师查房统计最佳安插在术后第一天.3.5.3【范例】1-08-0108:56:44副主任（主刀）医师查房录术后第一天,患者切口疼痛轻微,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无腹胀痛,小便畅通,肛门已排气,夜间休息尚可.查体：P80次/分,BP128/82mmHg,皮肤巩膜无黄染.心肺无异常.腹部平坦,无胃肠型,腹无压痛及反跳痛,无肌紧张,肠鸣音弱.手术切口无异常.黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊疗一致,手术胜利.今天抽血复查肝肾功效及血惯例,停心电监护及吸氧,换药,予以切口理疗增进愈合；转普通病房；继续予以头孢替唑钠感染,卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止应激性溃疡.亲密观察神志、呼吸变动.明日复查腹部黑色B超；进食流质饮食.何xx-08-0208:50:53日常病程统计×109/L,中性粒细胞比例85.0%.继续予以头孢替唑钠防治感染,予二氯醋酸二异丙胺护肝,明日复查腹部黑色B超,择期复查肝功及血惯例.何xx-08-0308:45:55日常病程统计术后第三天,患者精神、食欲好,无恶心呕吐,无腹痛腹胀,切口疼痛轻微,行动自如.查体：P72次/分,BP120/80mmHg,皮肤巩膜无黄染,腹部切口未见感染征象,肠鸣音正常.继续予头孢替唑钠抗炎,二氯醋酸二异丙胺护肝治疗.今天复查腹部黑色B超,明日复查血生化、血惯例.何xx3.5.4【范例】2-07-1308:30:56副主任医师查房统计术后第一天,患者精神、食欲普通,镇痛泵翻身时扯落,感左年夜腿伤处疼痛能忍受,无发热等其它不适.查体：P86次/分,BP130/84mmHg,心肺腹无异常.左年夜腿伤口敷料清洁干燥,左下肢远端血供及感觉正常.廖xx副主任医师查房后批示：今停心电监护及吸氧,予以低分子肝素钙5000iU皮下注射避免深静脉血栓,余治疗同前,观察患肢远端血供及感觉状况.陈x-07-1408:10:01日常病程统计术后第二天,患者精神、食欲好转,感左年夜腿伤处疼痛较前减轻,无发热等其它不适.查体：P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹无异常.左年夜腿伤口对合好,无红肿、渗血及渗液,左下肢远端血供及感觉正常.复查血惯例：××1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%,PLT：77×109/L.现在患者轻度贫血,白细胞及中心粒细胞偏高,治疗同前,加强伤口换药,防止感染,嘱患者加强营养.陈x-07-1508:35:25日常病程统计术后第三天,患者普通状况好,感左年夜腿伤处疼痛较前明显减轻,无发热等其它不适.查体：P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹无异常.左年夜腿伤口对合好,无红肿、渗血及渗液,左下肢血供及感觉正常.现在患者病情平稳好转,治疗同前.陈x4.1【规定】输血治疗病程统计涉及输血前评定统计、输血（中）统计、输血后效果评价统计,应有对应题目.（输血沟通统计）4.2【解读】4.2.1输血前评定统计：在输血前一天完毕,急诊输血病例在输血前完毕.重要是根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评定,内容涉及：（1）临床诊疗；（2）引发失血或贫血的（可能）病因；（3）根据临床特点和/或实验室检测指标,患者与否含有输血指征；（4）如确需输血治疗,输用何种血液成分？预计数量几多？（5）根据患者的年纪因素（如老年人和小孩）及心功效状况,提出输血中应注意的问题；（6）与否已做好发生输血（不良）反映的治疗及急救措施？（7）输血前感染筛查指标检查成果.4.2.2输血统计：在输血当天完毕.内容涉及：何时开始输血；输的何种血（血型、血液成分）；输血量；输血过程中患者有无不良反映（若有反映,如何处置的及其处置后成果）；输血过程顺利否；血袋编号.4.2.3输血后效果评价统计：在输血后第二天完毕.主管医师在输血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血惯例或出凝血对应的实验室检测,并观察患者病情有无好转、临床暗示与否改善等,有无输血反映,统计在病程统计中.4.3【范例】-05-2116:00:21输血前评定统计患者罗著春,男,78岁,现在诊疗：1.胃窦溃疡；2.重度贫血.贫血因素考虑为胃窦溃疡致上消化道慢性失血所致.查体:精神差,贫血貌,眼睑及甲床苍白.查血惯例示红细胞数目1.82*10^12/L,血红卵白浓度54g/L,血型：A型Rh+.有输血指征,拟计划输注红细胞悬液2u.患者78岁,应适宜控制输血速度,输血中严密观察心率、呼吸.输血前感染筛查指标检查成果为阴性.输血有关风险及注意事项已告知病员授权代办署理人,已签订输血治疗知情同意书.熊xx-05-2218:30:26输血统计病员于05月22日17:30,经双人核对无误后输注血型A型RH阳性红细胞悬液2U,血袋号.先调节滴速为15滴/分,观察15分钟后病员未诉心慌、气促、皮肤瘙痒等不适后,调节滴速为30滴/分,于18:25输血完毕,输血过程顺利.患者在输血中及输血后无不良反映发生.熊xx-05-2317:00:26输血后效果评价统计病员于昨日输入A型RH+红细胞悬液2个单元,今天自觉精神、食欲好转,查体皮肤、粘膜苍白水平减轻,复查血惯例示红细胞数目2.52*10^12/L,血红卵白浓度70.0g/L,输血治疗有效,无输血不良反映.熊xx5.1【规定】急救统计是指病人病情危重,采用急救措施时作的统计.5.2【解读】5.2.1统计内容：病情变动的时间及状况（症状、体征）；急救时间及措施；急救成果；介入急救的医务人员姓名及专业技术职称.5.2.2单列题目--急救统计.5.2.3统计急救时间应具体到分钟.5.2.4因急救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记,并加以阐明.5.3【范例】-08-0117:30:26急救统计患者患尿毒症17个月,在我院特病门诊行继续性血液透析治疗（3次/周）.因呼吸困难1天,加重1小时于.08.0117：20急诊入院.查体：P186次∕分,BP192∕110mmHg,贫血貌,危坐张口呼吸,口唇发绀,年夜汗淋漓.双肺呼吸粗拙,可闻及年夜量粗、中湿啰音及哮鸣音,心浊音界增年夜,心率186次/分,律齐.考虑急性左心衰.立刻采用坐位、双下肢下垂,吸氧；予以呋塞米60mg静脉注射,利尿；西地兰0.2mg缓慢静脉注射,强心、控制心室率；二羟丙茶碱0.25g+甲泼尼龙40mg静脉滴入,解痉平喘；含服硝酸甘油0.3mg、静脉泵入硝普钠,降血压、扩血管.半小时后患者呼吸困难明显缓和,查体：P90次/分,BP160/90mmHg,双肺闻及中量中湿啰音及哮鸣音,继以急诊血液透析.介入急救人员：梁x主治医师,肖x助理医师,徐xx护师,郭xx护士,向x护士.梁x6.1【规定】转科统计是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接受后,由转出科室和转入科室医师分别书写的统计.涉及转出统计和转入统计.6.2【解读】转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）.转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕.转科统计内容：涉及入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年纪、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、现在状况、现在诊疗、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等.6.3【范例】-03-09,10:00转出统计谢××,男,60岁.因间歇性上腹部痛,加重伴消瘦3个月于-02-28入住我科.入院状况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常.发育正常,营养不良,慢性病容,神志清晰.皮肤粘膜苍白,锁骨上淋凑趣未触及.心肺无异常发现.腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及.肾区无叩击痛.实验室检查：Hb90g/L,×1012/L,×109/L,N0.6,L0.39,E0.01,年夜便潜血（+）.入院诊疗:胃癌？胃溃疡？诊疗通过:入院后予以奥美拉唑,氨基酸等药品治疗,病情无好转.年夜便潜血继续阳性.3天前作胃镜检查发现胃窦部有一×的溃疡,边沿不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证明为腺癌,其它部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的暗示.经B超、X线胸片等检查,现在未发现身体其它部位有癌肿转移性暗示,今天上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗.现在状况:患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉搏、呼吸、血压均正常,营养不良.皮肤粘膜苍白,锁骨上淋凑趣未触及.心肺无异常发现.上腹中部有局限性压痛.年夜便潜血（+）.现在诊疗:胃癌（腺癌,溃疡型）转科目的及注意事项:手术治疗胃癌.应注意患者营养状况较差,年纪较年夜,注意心脏功效.可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处置.梁×-03-09,14:00转入统计谢××,男,60岁.因间歇性上腹部痛,加重伴消瘦3个月,于-02-28收住消化科.经胃镜和病理检查证明为胃癌,患者同意手术于-03-09,10:20由消化科转入我科.入院状况:患者间歇性上腹部痛,加重伴消瘦3个月入院.体检发现上腹中部局限性压痛.实验室检查:Hb90g/L,×1012/L,×109/L,年夜便潜血(+).入院诊疗:胃癌？胃溃疡？诊疗通过:经内科予以奥美拉唑治疗病情无好转,3天前经胃镜证明为胃癌（腺癌、溃疡型）.现在状况:患者自检查胃镜后,呈现咽痛,恶心较前明显.体检：体温、脉搏、呼吸、血压均正常,营养不良.心脏偶然闻及早搏,上腹部未触及包块,中上腹限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及.肾区无叩击痛.实验室检查：Hb90g/L,×1012/L,×109/L,N0.6,L0.39,E0.01,年夜便潜血（+）.现在诊疗:胃癌（腺癌,溃疡型）诊疗计划：完善术前有关检查,认真做好术前讨论,择期手术治疗胃癌.因患者年纪偏年夜,术中、术后注意观察生命体征变动,注意加强营养支持.何×7.1【规定】疑难危重病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的统计.7.2【解读】讨论内容涉及讨论日期、主持人、介入人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等.病历中的统计规定：题目,讨论时间,讨论地址,主持人,介入人员（注明技术职称）,医师报告病史（略）、医师讲话（略）,讨论综合意见：诊疗、诊疗根据、诊疗计划、预后、统计人签名、科主任签名.7.2.3疑难危重病例讨论统计本中的统计规定：按《病历书写基本规范》（）规定统计（医师讲话不能省略）,能够打印.7.3【范例】-07-24:11:00:10疑难病例讨论统计讨论时间：7月24日09:30讨论地址：内一科医生办公室主持人：廖xx主任医师介入人员：张xx主治医师（科主任）,梁x主治医师、谢xx助理医师、肖x助理医师、万xx助理医师、邓x助理医师、徐xx护师（护士长）.医师报告病史：略.医师讲话（分别统计）：略.讨论综合意见（主持人总结意见）：1.诊疗及诊疗根据：（1）双肺弥漫性间质性肺炎伴感染,根据：=1\*GB3①发病年纪66岁,起病缓,病程长,进行加重；=2\*GB3②以安慰性难以忍受的咳嗽,进行性加重的呼吸困难为重要暗示,入院前1周开始咯脓性痰；=3\*GB3③查体：双肺中下部可闻及年夜量细湿啰音,左肺为甚,呈爆裂音；=4\*GB3④实验室查：血LDH409u/l升高、超敏C反映卵白升高,血沉110mm/h升高；=5\*GB3⑤胸部CT检查（川年夜华西医院）双肺纹理增多、紊乱,中下肺外带较明显,见网状及蜂窝状影,并陪伴磨玻璃样变化及小片致密影,我院胸部CT：双肺弥漫性网状变化.（2）慢性呼吸衰竭（Ⅰ型）,根据：=1\*GB3①双肺弥漫性间质性肺炎基础疾病；=2\*GB3②呼吸30次/分以上；=3\*GB3③入院以来指脉氧60--70%.2.诊疗计划：（1）告知家眷可去上级医院进一步诊疗；（2）继续在我院治疗：=1\*GB3①继续予以头孢米诺、左氧氟沙星抗感染；=2\*GB3②加用雷公藤多甙调节免疫；=3\*GB3③待感染控制,行强的松40mgqd顿服,治疗后减量；=4\*GB3④患者呼吸道及皮肤失水较多,且进食差,液体总量控制在1500～ml左右,并予以适宜热能、营养支持,维持电解质平衡；=5\*GB3⑤查本身抗体、口腔粘膜分泌物再查真菌.3.预后：患者病情评定为D型,现在已有双肺间质纤维化,肺功效极差,合并感染,治疗效果不抱负,预后差,随时可能死亡.统计人：谢xx科主任：张xx8.有创诊疗把持统计8.1【规定】有创诊疗把持统计是指在临床诊疗活动过程中进行的多种诊疗、治疗性把持(如膀胱镜检查、经输尿管镜输尿管置管、膀胱穿刺造瘘、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的统计.8.2【解读】应当在把持完毕后即刻书写.内容涉及把持名称、把持时间、把持步伐、成果及患者普通状况,统计过程与否顺利、有无不良反映,术后注意事项及与否向患者阐明.把持医师签名.8.3【范例】1-03-10,15：30腰椎穿刺术统计为明确患者发热、头痛、呕吐的因素,指导下一步治疗,向患者及家眷交代病情并签手术同意书后,于今天15：00,患者左侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直,屈颈抱膝.选腰椎3-4间隙为穿刺点做好标记表记标帜.惯例消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐级局部麻醉.左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针垂直与背部、针尖稍斜向头部的方向刺入,进针深度约5cm,有阻力忽然消失落空感.将针芯缓慢抽出,可见脑脊液滴出.接测压管,脑脊液压力为196mmH2O.取下测压表,用无菌试管接脑脊液4ml,拔出针芯,拨出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定.嘱去枕4-6小时,以免引发术后低颅压头痛.裸眼观察脑脊液清亮透明,无色,送检做脑脊液惯例、生化.把持顺利,术中患者无不适.把持者：梁x主治医师,助手：邓x助理医师.梁x8.4【范例】2.06.2810：35：33右侧胸腔穿刺术统计为缓和患者呼吸困难,明确胸腔积液性质,向患者及家眷交代病情并签手术同意书后,于今天10：05,患者取坐位面对背椅,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上.选超声引导标记表记标帜点右侧肩胛线第8-9肋间为穿刺点,惯例消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾,用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉.麻醉针回抽见淡黄色胸水,遂将胸穿针与抽液用注射器连接,并关闭两者之间的开关.以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入,当针锋抵当感突感消失时,翻开开关使其与胸腔相通,进行抽液,共抽出淡黄色胸水600ml.抽液结束拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫半晌,用胶布固定.嘱患者宁静休息,勿激烈咳嗽.胸水送惯例、生化检查.把持顺利,术中患者无不适.把持者：梁x主治医师,助手：邓x助理医师.邓x8.5【范例】3.05.2810：35：33骨髓穿刺术统计为理解患者骨髓状况,指导下一步治疗,向患者及家眷交代病情并签手术同意书后,于今天10:00,给病人行骨髓穿刺术.嘱患者俯卧位,取左髂后上棘较平坦处为穿刺点,惯例消毒、铺巾,以2％利多卡因由表皮至至骨膜局部浸润麻醉.以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入,当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,穿刺针已固定在骨内时,用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适宜力度缓慢抽吸,见少量红色骨髓液进入注射器内,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手制作涂片5～6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查.抽吸完毕,拔出针芯,轻微转动拔出穿刺针,按压数分钟,惯例消毒、覆盖无菌纱块并固定.嘱患者坚持伤口干燥1天,术程顺利,患者未诉明显不适.把持者：张xx主治医师,助手：肖x助理医师.肖x9．会诊统计9.1【规定】会诊统计（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的统计.9.2【解读】会诊统计应另页书写.内容涉及申请会诊统计和会诊意见统计.申请会诊统计应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.会诊统计内容涉及会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.惯例会诊意见统计应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内参加,并在会诊结束后即刻完毕会诊统计.申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行状况.9.3【范例】-06-1210:10:20申请普外科会诊统计患者胡xx,,女,32岁,已婚,内一科15床.申请会诊日期：06月12日10:10会诊原由：患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,T4增高,经他巴唑治疗10月,病情控制而自行停药,六个月后复发.近来呈现继续性房颤,门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治我科.入院时体检：体温38℃,脉120/min,血压126/80mmHg,上眼睑挛缩,甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿年夜,质软,无结节,伴震颤及血管杂音,有颈动脉搏动,心率150±/min,心音强弱不等,心律绝对不齐,肝、脾无异常,有指颤.检查：T3、T4增高.肝、肾功效及电解质均正常,TSH、TRH兴奋实验均提示病变部位在甲状腺.心电图示快速型心房纤颤.入院经他巴唑治疗2月,病情已控制,但房颤仍继续.会诊目的（要明确）：特请贵科会诊可否考虑手术治疗.谢谢！申请会诊医师：梁x-06-1214:30会诊意见统计病情敬悉.患者因甲亢经外院予服他巴唑治疗10月,病情控制,自行停药六个月后复发,且呈现继续性房颤.现有突眼及甲亢暗示,诊疗毒性弥漫性甲状腺肿能够成立.现在经他巴唑治疗2月,病情虽基本控制,但房颤继续.由于患病5年,病情较重,又是复治,预计单用药品难以根除,认为有手术指征.现在心、肝、肾功效正常,尚无手术禁忌证.意见：1.如病员及其家眷同意手术,可转我科在准备1～2周后行甲状腺次全切除术治疗.2.转科前须与家眷交代手术可能呈现的意外状况：①年夜出血；②长久甲状腺功效减而需用甲状腺素替代治疗；③损伤喉返神经招致嘶哑.谢邀！普通外科何xx*上述申请会诊统计、会诊意见统计系另页书写.-06-1309:30:10会诊意见执行统计（会诊病程统计）昨日普通外科何xx医师会诊后同意转科行甲状腺次全切除术治疗.今天将手术目的、手术可能呈现的意外状况及其应对措施告知患者及家人后,患者及家人同意手术治疗,拟于今天转普外科.梁x10.1【规定】阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗状况总结.10.2【解读】10.2.1单列题目--阶段小结.10.2.2长久住院病历应每月做一次病情阶段小结,对原诊疗的修改及新诊疗的提出,应阐明理由.10.2.3交（接）班统计、转出（入）统计均可取代阶段小结.内容涉及入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年纪、主诉、入院状况、入院诊疗、诊疗通过、现在状况、现在诊疗、诊疗计划、医师签名等.10.3【范例】.07.2210：56：23阶段小结卲素华,女,88岁,汉族,已婚,***市人.入院日期：-06-21,小结日期：-07-22,已住院30天.主诉：咳嗽30年,气促8年,心悸2年,水肿半月入院时状况：重复咳嗽、咯痰30年,逐步加重的气促8年,心悸2年,咳嗽、咯黄色稠痰,水肿半月入院.P106次/分,R24次/分,BP138/63mmHg.慢性病容,口唇发绀,咽充血.颈软,颈静脉怒张,气管居中.桶状胸廓,左下肺叩呈实音,双肺呼吸音低,左下肺呼吸音消失,右肺中下部闻及少量中细湿性啰音.剑突下心脏搏动明显,心音P2增强,心率106次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹平坦,腹软,肝肋下2cm扪及,质中,无压痛,无肌紧张及反跳痛.双下肢呈重度对称性指凹性水肿.心电图提示肺型P波.入院诊疗：慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病心功效=4\*ROMANIV级2.左侧胸腔积液？诊治通过：予以吸氧改善低氧血症,头孢米诺抗感染,丹参滴注液改善肺循环,二羟丙茶碱等解痉平喘,祛痰、止咳,氢氯噻氢利尿消肿等治疗.住院期间经DR、黑色B超检查确诊双侧胸腔积液,行左侧胸腔穿刺术1次,抽出浅黄色胸水