三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表

二级甲等综合医院质量安全监测指标上报表卫生部医疗质量和安全监测指标医院名称： 填报 表&—表20是在•本伙医院评由屮「卫生部要求全国二级医院出疔监测的医疗质量和安仝捋标，所更集的数据仅作监测Z用.小计分、不排名且不去布医院名称-术欢数据•采集的时间段为却w年1HiH^zuio年牴月和Ho一、住院患者医疗质最指标（―）住院重点疾病总例数、死亡例数、—■周与一月内再仕晓例数表&仕晓重点疾病*总例数、死亡例数、—一周与一月内再注院例数总例数死亡例数一周内再住院例数环—月内再住院例數1.急性心肌梗塞1.允血性心力哀竭3.脑出血利脑梗塞4.创伤性颅脑揣伤5.消化道出血（无并捏症）6.舉及身怵塞个部位的揣伤7.细菌性肺炎（成人、无并发症）K.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10一结节性川状腺肿11一急性闌尾炎伴弥親性腹膜炎及脓肿血前列腺増生1王肾功能袞竭14一败血症（成人）1盘-高血压病（.成人）1乩急性胰腺炎17一然性肿瘤术后化疔1乩恶性肿瘤華持性化学治疗*这怡种莹点挨病的具协ICO-L0蝙码诂巻頤所下发的评审标推中相关章节=林两周和-月内再性瞬例数指那些出臨后两周利-卒戸口内周相同役断再祝性院的病例°（二）住院亜点手术•总例数.死亡例数、术启卄荻期的玉返手术室再手术例数表9住院重点于术总例数、死亡例数.术百卄预期的車返手术室再手术例数总例数死亡例数术后卄濒期的巫返手术室再手术例数1.锻、.膝关节蛍換术2.椎板切除术戒淆柱融合术3•肮腺手术4.令管手术5•腹腔钱下胆寒切除术6.冠状动脉旁路移植术7.经皮冠状动脉介入治疗8.颅、哌乎术9.子宫切除术10.剖宫产11•開道分娩12.乳腺手术13•肺切除术14.宙切除术15.应肠切除术16.肾与前列，腺相关手术17•血管内修补术1&.恶性肿瘤（乳馭肺、职直肠.结肠、甲状腺癌）手术*这】X种于术的貝体ICD4CW3编55淸⑥原所下发的评审栩准中和关章节.（0手术并发症与病人安全指标^10手术并发症与病人安全蓝桃指标井发症与安全事件鏡生率（%）“1.乐卷2.医源性r胸3.医源性意外穿刺伤戒撕製伤（第二楼断）4.输血.反应5-产~生儿6.产伤一器械辅助阴迫井娩7.产伤一非辭械输助阴迫井娩卑手术并发症（严莹但可治拧）&融的死亡9.手术启伤口裂开1d手术启肺栓塞或JSW血栓11一手术启出血.或血肿12一手术启鵲关节骨折13一手术启生理与代谢素乱1丄手术启呼吸衰竭1生手术启败血症1&手术/操作过程屮异物遗留17.^^相关血铲盾染1卑手术启病人非计划重返手术室（■再次手术）•在计悴于术井笈症勺抽人左全爭件的发工率时，彷于和分母溝歩照所下发的评审标准屮的相关说明"

二、单病种质址指标<-）急性心肌挾死（［CD-10121.0-121.3,121.4.121.9｝期冉总密数 ,平塚住院天教 ,均次住院赍用 元表】1急性心肌極死的单精种质世指标统计表环节符仆例数不符件例數AML-L到达医院启即刻便用阿司匹林（冇禁忌者慮蛤予氯毗糕雷）AML-2实施左心室功能评枷AML-2.1在病历记录屮患者入院拠小时内、出院前均冇左（右）心室功能评估AML-2.2世行丁危险评井AML-3对冇ST■段拾|高或左束支叭滞者，嚅尽快址存再灌注治疗（冇禁忌症者斋程明）*AML-4別达医嗓后即SflJMJp-受禅阻滞剂（■冇禁忌症若注明原AML-5 住歸期间药物便川AML-5.1住皖期间捷用阿司匹林［有集忌症若注明塢因）AML-5.2住皖期间捷用R-受怵阻滞剂〔有礬忌症弄注明惊因）AML-51住皖期间｛^ACEl/'.Wi1有黎忌症相主明煤阖）AML-5.4住院期间fit用他訂盖葫物1冇集忌症苦注明以囲）AM1-6 出皖茴药物刨AM1-6L出皖时錐续删阿司匹林1冇罄忌症弄注明以因】AM1-6.2出皖时蚀艮-受怵阻滞剂〔有礬忌症若注明原旳】AM1-6.5出皖时｛JEMJACBI/AKB1有禁忌症苦注明加凶）AMl-fi4出皖时蚀他訂筷羁物1有禁忌症弄注明以剛AML-7在住皖期间倉址行低空廈脂蚩口胆固酢的翻貓与评估，^Tldl-c 升高的患弄应址行降脂治疗AMl-a樹病人提供急性心肌梗死的健康救育**再港注泊拧的适威症仅阳=有！ST段推高或左康支阻滞古-对于这样的病人，如在EK>曲钟内齐陀丄或在UQ分訓内未石VO凹厅常栓沿疗若-视为轲含谟峯要晶如未慵足上述杂件但注明了熾辰症若「也视掏符含：戈他为不符合"这里的°槪帥J数R加上"不硏合陶褻：应警干“有$丁良船高或左束宝阻帶者”数”而不是零于盏性栏肌籾死思若总数.（-）心力盘竭（ICD-10ISO）期内总洌数「 平均住院天数’ 均眈住瞬费用， 元表也心力奩轄的单病种应址指标统计表环节符仆恻数不:粉钊数HF-L在病历记录屮患若入院宓小时内、出院前均冇左（右）心室功能评估HF-2刮达医院启即刻使用利尿剂十钾制（冇禁忌症若连明直因）HK-3封达医院后即刻便用血管黑账隶转换曲（ACt）抑制和或血管囁张隶H受体拈抗剂CAKE）（冇禁■忌症者注明原因）HE-4到达医院启便川0-受体吧滞和（冇禁忌症者注明原因）HF-5重度心麻便用醛固舸受体拈抗剂（:冇禁忌症者注明原丙）*HET住院期间药物便用HETJ住院期间维持便用利诙剂、钾剂（冇禁忌症菲连明直因）Hf'-G.2住院期间集持便用ALEMAKES（冇禁■忌症者注明原因）Hh-t5.3住院期何维持便用p-旻体阴滞削（冇禁忌症者注明总因〉HET"住院期间维持便用醴固削拈抗剂〔冇禁忌症者注明总因〉HE-E5出院启羁輛便曲HETJ出院时继堆便用利尿剂［冇禁忌症者注明总囲）HF-7.2出院时继MWLl/ARHs（冇禁■忌症舌注明总丙）HF-7.3出院时醴续便用p-受体阴滞削（冇禁忌症希注明蚯因）.册-丁"出院时继续便用醒固餌拈抗剂〔冇禁■忌症者注明原丙）HEP非劉辆治拧临床应用符合适应症HET为病人提世心力盘竭的■健康教育**这僚的“符側觀"山厂不符■合洌数"应誓于到芟心隶虽者熟而习=葩业力衰闵强虬(3肺炎-住院威人(ICD-10JI3-JI5,J1R)期内总柄掘；. 乎均■注喘天数’ 天均次住院理川】 元表日肺炎的单摘种质址指标统计恙环节符仆闵数不杯啊数lJN-L.1符奋住院治疗标准｛至症肺炎逵断标准或收住MU标准》m-1.2实施病晡严玉程度评估（严至指数叩丄评分戒LUKE—阳评於FN-2氧命评估：患若至中在性院前或性院却小时内（吸氧前）接受动脈血弋分析或拆脈氧仪检査FN-3首次抗歯隶上前病惊学诊断己妊启动（痰培养）FN-4入院”1小时内即接受抗歯馳治疗FN-5免疫功能正常患菲开始殂小时抗啟劉物选择皿符仟指南FN-6.1初始治疗后比小時世行评价lJN-t5.2対丁-初始治疗比小吋无隸希，啟王复橋煤学检倉井调整抗歯索林FN-7抗菌勃鞠拧程〔用斬天数》符仟指南耍求FN-8为病人提世戒畑啓询与肺炎的谨.康辅H（病史上冇记录）FN-H符會出院标准矗时出院*这里的"捋台関数:'加上’'不符帥!ST应嘟于觉疫功施止常者人迪.・*堆里的“符合例褻”加丄“不符弼數"同警于初納治疗程小时无效宵上魏.

（四）脑桓死（ICD-1QI63）期内总側斷—平均住院天規 均次住院费用. 元衣］斗脑桓死的单精种应址指标统计态环节W<r例散不杯恻数SIK-L接诊流程符舍娈或分钟内完成评估.m.实验室、ECG和胸部龙纯检査蜻果〉SIK-2.1起病丄石小时内对靜眩內用组绘軒解葩原琵活钢（t-PA）/或hl監酹应用进行评估SIK-2.2符舍落栓适应症希应世行落栓治拧〔冇禁忌症希船注明惊因）*SIK-3刮院牺小时内曲阿司匹林世行抗血小板治疗（■冇禁忌症相乳毗咯需）S1K-4在笙予钦谕'进欣、口服前之前址行吞崛宙难评价SIK-5世行血肪评估.对所冇急性脑極死患希应用他渝劉物涪拧，□标LULp应<TL00nig/dl（■冇禁忌症若賂注明说周）S1K-6住院L周内接受血管功能评价SIK-7不能下床活动的患若在人院玄天启应予预防深静.脉血栓的描施SIK-8进行除貝评枷与实施（冇禁忌症者斋注明总同）S1K-9为病人提供戒烟磔询与脑桓死的饉.康閱脊SIK-LO出院时便用阿司匹林/戒鹽毗喘雷（冇禁忌症者注明总因）STK-M出院时伴冇房敢的脑極死病人口服抗凝剂（华袪林）进行治拧（冇禁忌症若需注明原用）*倉里的"符含関数:'加上“不朝帥!勲”血答于箱合辭拴适应垃若人數.

(丑〉II关节置换术＜ICD9-CM-35；1.5]-52｝、腰关节宜换术(ICD9-CM-381.54)期内总闌斷 平的住院天数： 均次住院赍用. 元^15髓关节置换术的单病种质捷指标统计态环节符存例数不粉恻数H/K-L实施干术前的评估〔锻关节Harris膝关节HSi评分)与术前准备H/K-2预防性抗融辆选择与应用时机符合实抗歯商物临床应相指H惊则》H/K-3预防手术启深静就机栓形戚，按愿《人匚全锻、膝关节置换术UVT方案》规范用劉H/K-4单侧干术输血址小丁-4诜皿1,对手术操作出I/1L与补充血港措况进行评忻H/K-5评枷术后早期.康貝治拧方案实施与功能评定H/K-E5评枷术前全身机体箱况.对是否丙内科总冇抿病治拧不及时而議响术启康旬世行评估H/K-7手术启并发症治拧及时令理H/K-8为病人提供锻、膝关节置换术的术前、术启和出院时的HA-9训口T/甲意■仟H/K-LU无并发症若在住院21天内出院（六）冠狀动航旁跻移植术□匚D9-CM-336.1）期内总例遊- .平均住院天藪「 均次住院费用， _元*16冠状动脉旁跻移植术的单病种质址指标统计寺环节杯例数不符他例数CAEG-L术前常规运曲评守系域对關者世行手术凤脸评估.完巻术前淮备用劉CAEG-2根据手术前评价，确认冠状动味务踣移疽手术适峨症与急症手术指征CAEG-3Ml无特殊总乱加岁臥内恵者应忧先删乳房内动麻*CAEG-4预防性抗曲国」轲选择与应用吋机符仟層抗崗药物临床应用指&原！imCAEO5术启活动性出血戒血肿的再手术桝数CAEG-6釆取冇效措施预防与及时治拧手术启并发症榊CAEG-7术前、术启.出咗时*腐人提拱冠状动脈旁略移植术的魅康教育CAEG-B训口T/甲愈奋CAEG-9术启无并发症及其他伴随捉病若在住院爼天内由院+览峯的a势合恻数"加上“不符M热”应警于范岁限内性匚讽的餉宴“*+段有采取育效措施顼阪或出現并麼症恬未反时壮埋的-都是=不将合例数”.三、急诊与玉症医学（1（1〉质址管理指标（一）更症监护（MID指标*17-1ICU监测揺标统计表监测捋标单位时同内24小时内觅返】CU数单位时间内ICU转出患者总数1.1卄洩期的24小时玉返ICU1.24诙期的4X小吋里返ICU17-2ICU监刮指标统计表单位时间内每天抬綿床头部2次G30°）的人天数单位时间内使用呼吸机的总人天数2.使用呼吸机患者VAP的後防17-3ICU监刮指标统计丧单位肘间内VAP发生例数单位时间内使用呼吸机的总人天数3.便用呼吸机患者VAP的发生率17-4ICU监刮揺标统计表单位肘间内屮住禅脉卿相关的血行性感染发生例數单位时间内使用屮心静脉甘笛的总人天数4.屮心静咏导管相关性血行性感染17-5ICUMI^标统计志单位时间内丫尿笛相艾的祕尿家感染侧数单位时间内放氏导尿管的总人天数5.冲尿管相关的泌尿系感染17-6ICU临測指标统计表单位时闾内收治的同一危生剖比恵者的死亡数单位时何内收治的同一危虫程展患者总数6.茧症病人死亡表17—71CU监测指标统计表单位时何内收治的同一危觅程度患者发生尽抢恵者数单位时何内收洽的同一危重程度患者总效7.圧疮表17-8ICU监测指标统计表单位时何内发生人1••代道脫出邕例数单位时间内便用呼吸机的总人天数8.人匸气道脱出例数<-）急诊质址骨理捋标表II急诊质址管理指标统计表监测措标急诊高危病人人数平均停留时问（小时）】.急诊尙危病人在“绿色逋世”平均停瞥时间^felR-2急诊质址偉理指标统计衷急诊高危病入人数收入住院比例2•急诊启危病人收入住院比例％H1R-3急诠质址管遲指标统计表急诊昭观病入总数平均留俚时间（小时）3.急诊备观病人平均备住时间*分于、分母和隐外侖例的只依定.义诂得见标准,四、抗苗蓟质扭管境指标表19件理便用抗歯药质世管理指标统计志*监测指玮1.抗生素处方数,嗨百张门诊址方S2.注肘和处方数嗨百张门谡坯方曲3.抗凿朗片四药出库总金额比莹(%)4.可提世药檢试验种类占常用抗苗药物种粪比密(%)5.I奨训口预前性抗曲葯物使用5-LI类训口预前性抗曲药物应病恻屮首选便川二伏头砲裁隶类抗生隶”的比密35-2強防性抗凿劉物在手术前1小时内开始使用的比側〔％)5.3手术时冋超过3小时的病«Wl氏抗苗斷物便用的比闌＜%)5.4术启廉时皓束抗歯劉物怏用5.4.1术启24小Kt内站束砂的出恻(%)5.4.2术启醫小Kt内辭束便用的出■恻(%)5.4.3术垢72小时内站束使用的出恻1%)予4斗术启9丘小时内辭束使用的出恻〔％)5-4.5术垢120小时内站束粧用的出恻1%)*分了、分母利除外病例的R体定文诂蕊见标准.互、医院嶠染监控标^20-1医磴感鈿指标指标统计壶监测指标使出呼哦机芯人数平均使用呼吸机的时间〔天）呼哦机招关性肺炎側矩1-呼吸机相黄肺炎感染发病率表20—2医院洁弟指标捋标统计去隘测指标使用&尿管的总人数平均使用导尿管的时间【天｝留置H尿管所软泌尿蔡感染2一留豈