护理.病案分析

./呼吸系统病案分析[病例一]入院时一般资料：患者王××,男性,62岁,退休工人。病史：主诉：咳嗽、咳痰伴气促20年,心悸、气短3年,加重1周。现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促20年,冬季易发作,每年持续2～3个月。咳嗽以早晚重．咳白色粘痰,有时为黄痰,不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物,2～3年来症状加重,发作时出现心悸、呼吸困难,夜间不能平卧,自服抗生素不见好转。1周前着凉后出现发热,气短加剧而入院。既往史吸烟史30年,每日10支,否认饮酒史。家族史无过敏史无体格检查：T38℃,P120次／分,BP105／60mmHg,R18次／分。慢性病容,营养中等,神志清楚,端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙增宽,两肺叩诊过清音,双肺呼吸音减弱,可闻及散在较多干湿啰音,心尖搏动位于剑突下,律齐,心音遥远,三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音,P2＞A2。腹软,全腹无压痛,肝肋下2cm,剑突下5cm,质软、光滑,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下末触及,双下肢凹陷性水肿。辅助检查：血常规：血红蛋白156g／L,红细胞4.8×109／L,白细胞14×109／L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14。血钾4.2mmol／L,血钠136mmol／L,血氯100mmol／L。X线胸片：两肺透亮度增高,纹理多呈网状．肋间隙增宽,右下肺动脉干横径18mm,右前斜位肺动脉圆锥突起。心电图：窦性心动过速,肺型P波,电轴右偏+120°。动脉血气：PH7．35,PaCO254mmHg,PaO245mmHg。提问：1．本病例临床特点有哪些？答：〔1老年男性,反复咳嗽、咳痰伴气促20年,近2～3年来伴双下肢水肿,加重10天。吸烟史30年。〔2口唇发绀,颈静脉怒张,有肺气肿体征,两肺闻及散在较多干湿性啰音,心尖搏动位于剑突下,心率120次／分,三尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音,P2＞A2,肝大,肝颈回流征阳性,双下肢水肿。〔3血白细胞总数及中性粒细胞计数增高,胸片示两肺透亮度增高,纹理多呈网状,肋间隙增宽．右下肺动脉干横径18mm,右前斜位肺动脉圆锥突起。〔4心电图窦性心动过速,肺型P波,电轴右偏+120°。〔5动脉血气pH7.35,PaCO254mmHg,PaO245mmHg。2．该患者的临床诊断是什么？答：根据上述特点,可诊断为慢性支气管炎〔喘息型急性发作期、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、Ⅱ型呼吸衰竭。3．该病的鉴别诊断有哪些？答：〔1冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者,且均可发生心脏扩大、心律失常、心力衰竭,但冠心病可有心绞痛表现,常伴有高血压、肥胖和高脂血症,平静或运动心电图显示缺血型sT段压低,以左心增大为主,常无基础肺部疾患。〔2原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病心脏广泛增大,无肺部基础疾患。〔3风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因,但风湿性心脏病病人可有关节炎或心肌病病史,心脏杂音与本例不同,心电固有二尖瓣型P波,x线或超声心动图显示左心房扩大。4．该患者是否存在并发症？并发症是什么？答：本例的基础疾病为慢性支气管炎,并由此引起阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病,肺气肿和肺心病可引起一系列并发症。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭并发症存在,此外还可能出现上消化道出血、肺性脑病、酸碱平衡失调等并发症。5．该患者治疗要点有哪些？答：〔1控制诱因：本例诱因为肺部感染,故应用抗生素控制感染,先以静脉滴注为主,药物选择应参考痰培养和药敏试验。〔2控制并发症：呼吸衰竭行解痉、平喘、化痰处理,同时给予呼吸支持,予以氧疗,吸氧浓度在30％以下,以PaO2＞60mmHg为目标。右心衰竭给利尿剂并辅以血管扩张剂．以减轻右心负荷。6．该患者的主要护理诊断有哪些？答：〔1气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关；〔2清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰过多黏稠有关；〔3活动有无耐力与心肺功能减退有关；〔4体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关；〔5有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关；〔6潜在并发症：肺性脑病。7.该患者主要的护理措施有哪些？答：〔1一般护理：①休息与活动：提供安静舒适的休息环境,室内保持温度和湿度适宜。宜卧床休息,取半坐卧位。病情缓解可适当活动。注意加强口腔、皮肤护理。②饮食宜给予清淡、易消化、富营养、含纤维素丰富的食物。③给氧：给予持续低流量、低浓度供氧,严重呼吸困难进行机械通气。〔2用药护理：医嘱给予抗感染、解痉、平喘、化痰、抗心衰药物治疗。用药过程中观察疗效并注意其不良反应。〔3病情观察：注意监测患者生命体征的变化,观察咳嗽、咳痰情况,观察有无呼吸困难及程度,注意有观察心悸、胸闷、尿量、水肿情况,注意监测24h出入量,定期监测血气分析的变化,注意患者神志、精神状态的变化,有无肺性脑病的征象,有无其他并发症的表现。8．简述对该患者的健康教育。答：〔1加强疾病知识的宣教,介绍本病发生、发展等有关知识,指导患者积极预防原发病。〔2居室安静、通风,注意保暖。〔3饮食宜少食多餐,细嚼慢咽,多食高蛋白、丰富维生素、易消化的食物,多食蔬菜、水果,避免高热量饮食,保证足够的饮水量,控制盐的摄入。〔4坚持康复治疗,如腹式呼吸、缩唇呼气、呼吸肌负荷训练等,也可应用中西药物提高免疫力。缓解期Pa02＜55mmHg者．应进行长期家庭氧疗。〔5自我病情监测：如出现呼吸困难加重,咳嗽剧咳痰不畅,尿量减少,水肿明显或是出现发绀加重、神志淡漠或兴奋不安、睡眠紊乱等均提示病情加重,需及时就医诊治。病情发展：如患者入院当晚出现头痛,烦躁不安,表情淡漠,神志恍惚,嗜睡等表现,体格检查：可见扑翼样震颤,视盘水肿。动脉血气pH7.30,PaCO270mmHg,PaO240mmHg。9.此时应考虑患者的诊断是什么？答：继发肺性脑病。10.此时患者的治疗要点有哪些？答：〔1消除脑水肿：可使用20％甘露醇125ml快速静点,每日二次；〔2激素应用：可使用琥珀酸氢化可的松200～400mg／日,也可使用地塞米松10～20mg／日,疗程3-5天；〔3脑细胞代谢药物：二磷酸果糖〔FDP5.0静脉注射,每日1～2次。三磷酸腺苷〔ATP20～40mg／日,辅酶A50～100U／日,静脉滴入；〔4呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米0.375×3支加入5％葡萄糖液静脉输液,输液速度宜慢,使用时注意保持呼吸道通畅；〔5机械通气。11．此时该患者的主要护理措施有哪些？答：〔1休息和安全：病人绝对卧床休息,予床栏及约束带进行安全保护,必要时专人护理；〔2病情观察：定期监测动脉血气分析,密切观察神志、呼吸、脉搏、血压的变化,观察患者震颤与视盘水肿及其他病情变化；〔3吸氧护理：持续低流量、低浓度给氧,氧流量1～2L／min,浓度在25～29％。必要时遵医嘱给予机械通气；〔4用药护理：遵医嘱给予呼吸兴奋剂治疗,观察药物的疗效和不良反应,出现心悸、呕吐、惊厥等症状,立即通知医生。循环系统病案分析[病例]入院时一般资料：患者,谢××,男性,52岁,货物搬运工。病史：主诉：突发胸痛三小时现病史：患者三小时前因搬运货物时突发胸痛,位于胸骨后,向左上肢放射,程度剧烈,休息后不缓解,伴大汗。为进一步治疗收至我院。入院后,饮食可,二便正常,睡眠尚可,体重无变化。既往史：曾于当地医院查心电图提示下壁心肌梗死,含服硝酸甘油片不能缓解；既往有高血压、高胆固醇病史5年,未重视治疗；吸烟史30年,3000支／年；饮酒史30年,白酒200g／天,烟酒均未戒。家族史：无过敏史：无体格检查：T38.0℃,P68次／min,R20次／min,BP98／60mmHg,表情自然,情绪焦虑,体型正常,双肺叩诊清音,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心界正常,律齐,各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音辅助检查：血常规：WBC：12.7×109／L；心超：下壁节段性活动减弱。ECG：II、III、aVF导联ST弓背样向上抬高1.2～1.5mV,T波倒置。提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：冠心病：急性下壁心肌梗死。2．其依据是？答：诊断依据〔152岁男性患者；〔2在劳累后突发胸痛,向左上肢放射,疼痛剧烈,休息不可缓解,伴大汗淋漓；〔3体温升高,白细胞计数增加〔WBC：12.7×109／L；〔4心肌酶谱示：CK386U／L,CK-MB401U／L；心梗全套示：肌钙蛋白〔+；心超示：下壁节段性活动减弱。ECG：II、III、aVF导联ST段弓背样向上抬高1.2～1.5mV,T波倒置；〔5有高血压、高胆固醇史5年,有烟酒史30年。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1心绞痛；〔2急性肺动脉栓塞、急腹症；〔3主动脉夹层。4.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔1检测心肌酶谱；〔2监测心电图。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：尽快恢复心肌的血液灌注〔到达医院30min内开始溶栓或90min内开始PCI治疗,以挽救濒死的心肌,防止梗死范围扩大,缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使病人不但能度过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。6.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1舒适的改变与心肌缺血、缺氧有关。〔2活动无耐力与氧的供需失调、虚弱疲劳有关。〔3焦虑与担心梗死再次发生、工作及劳动能力下降等原因有关。〔4有便秘的危险与进食减少,活动少,不习惯床上排便有关。7.简述针对该患者的护理：答：目前患者的首要问题为胸痛,其措施为：〔1卧床休息,协助满足生活需求；〔2给予低流量持续吸氧,流量为2～4L／min；〔3连接心电监护仪,严密观察血压、心率、心律等变化,注意有无恶心、呕吐；〔4遵医嘱给予药物止痛,定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯止痛,并了解药物用后效果；〔5心肌梗死6小时内的患者,可遵医嘱溶栓或PCI治疗,并给予相关护理。8.简述对该患者的健康教育：答：〔1改变不良的生活方式：保持生活规律,适当运动,戒烟戒酒,保持理想体重,减少食物含盐量,食用低热量、低脂肪、低胆固醇的饮食,保持大便通畅。〔2避免诱发因素：过度劳累、情绪紧张、饱餐、寒冷刺激、运动过度。〔3坚持治疗：指导患者掌握正确的药物使用方法,观察药物疗效及不良反应；为患者制定服药计划；强调坚持正规降压降脂治疗的重要性等。〔4康复锻炼：活动需循序渐进,以不引起不适症状为宜；避免重体力劳动,减轻精神负担；心绞痛发作时应停止活动就地休息；鼓励患者适当进行体力劳动及身体锻炼,促进冠脉侧支循环的建立。具体可参见心肌梗死病人活动的指导。〔5定期复查：教会患者识别病情变化和紧急自救措施；警惕心梗再次发作,如有突发胸痛,疼痛时间延长,部位改变,不能忍受,休息或含服硝酸甘油片不能缓解等情况,需及时就医。病情发展：入院后的心肌酶谱示：CK386U／L,CK-MB401U／L。心梗全套示：肌钙蛋白〔+,故给予溶栓治疗。溶栓治疗后40min患者主诉心悸,心电图示室性期前收缩。9.此时应考虑病人出现了什么问题？答：再灌注心律失常〔室性期前收缩。10.此时该患者的主要护理诊断是什么？答：〔1知识缺乏：缺乏再灌注相关知识再灌注心律失常属于治疗后的正常反应,知识点比较复杂,病人常常不能理解。〔2舒适的改变与心悸有关。11.溶栓后的主要护理措施有哪些？答：〔1治疗后应监测溶栓是否成功的间接指标如胸痛改善、ST段回降、再灌注性心律失常及心肌酶的变化情况。〔2同时密切监测溶栓后的不良反应,一旦出现,应汇报医生紧急处理：①出血,包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等。②过敏反应：表现为皮疹、发热等。③低血压〔收缩压＜90mmHg。〔3告知病人室性期前收缩与冠脉再通的治疗有关,此现象的出现说明治疗有效,让病人放心。〔4心悸症状不严重不必处理,必要时可遵医嘱用β受体阻滞剂等治疗。消化系统病案分析[病例一]入院时一般资料：患者,刘某,男性,68岁,工人。病史：主诉：间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时。现病史：10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2～3小时,可自行缓解。2周来加重,缺乏食欲,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往史：既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征〔-,肠鸣音10次/辅助检查：血常规：Hb：82g/L,WBC：5.5×109/L,分类N：69%,L：28%,M：3%,plt：300×109/L。大便隐血强阳性。提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：〔1胃溃疡,合并出血；〔2失血性贫血,休克早期。2．其依据是？答：〔1周期性、节律性上腹痛；〔2呕血、黑便,大便隐血阳性；〔3查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小；〔4Hb82g/L〔<120g/L。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1胃癌；〔2肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血；〔3出血性胃炎。4.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔1急诊胃镜；〔2X线钡餐检查〔出血停止后；〔3肝肾功能。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1对症治疗；〔2抗溃疡病药物治疗；〔3内镜止血、手术治疗。6.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1>疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面,引起化学性炎症反应有关。〔2活动无耐力与消化道失血有关。〔3潜在并发症：上消化道大量出血。7.简述对该患者疼痛的护理：答：〔1环境：宜安静、整洁、舒适,注意通风。维持室温18~20℃,湿度50~60%〔2指导和帮助患者减少或去除加重和诱发疼痛的因素：①对服用非甾体类抗炎药者,应停药；②避免暴饮暴食和食用刺激性饮食,以免加重对胃肠黏膜的损伤；③对嗜烟酒者,劝其戒除；〔3注意观察及详细了解患者疼痛的规律和特点,餐后及时服用制酸剂以防疼痛。也可采用局部热敷或针灸止痛等。在症状较重时,嘱患者卧床休息,可使疼痛等症状缓解。病情许可的患者则应鼓励适当活动,以分散注意力。8.简述对该患者的健康教育：答：〔1向患者及家属讲解溃疡病的主要病因,以及加重和诱发溃疡病的有关因素；〔2指导患者保持乐观的情绪、规律的生活,合理安排休息与工作,避免过度紧张与劳累；〔3指导患者进食,少量多餐,戒除烟酒,避免摄入刺激性食物；〔4指导患者按医嘱正确服药,学会观察药效及不良反应,不随便停药,以减少复发。嘱患者慎用或勿用致溃疡药物,如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等；〔5嘱患者定期复诊,若上腹疼痛节律发生变化并加剧,或者出现呕血、黑便时,应立即就医。病情发展：如患者入院后进一步检查,上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围黏膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。9.此时应考虑其诊断是什么？答：胃癌可能。10.此时该患者的主要护理诊断是什么？答：〔1预感性悲哀与患者预感疾病的预后有关。〔2疼痛与癌细胞浸润有关。〔3营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、食欲下降有关。11.若该患者确诊为胃癌,此时该患者的心理护理是什么？答：当得知癌症的诊断后,患者及家属往往难以接受,感到悲哀、沮丧。护理人员应给予患者心理支持,提供各种有关疾病治疗及检查的信息,并及时回答患者及家属所提出的各种疑问。护士本身应对疾病的治疗和预后持积极态度,以唤起患者及家属与疾病作斗争的信心和勇气。[病例二]入院时一般资料：患者,张某,女性,37岁,农民。病史：主诉：腹痛、腹胀,伴下肢水肿一个月。现病史：患者自诉一个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀,伴下肢水肿,腹部逐渐膨隆,上腹部及右下腹疼,活动后或夜间翻身时明显,上诉症状逐渐加重,感乏力,双下肢水肿加重今日来院就诊。病程中患者一般情况可,精神、饮食可,小便正常,大便２～３次／日,夜间盗汗,无恶心、呕吐及黑便。既往史：无。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T36.2℃,P80次/分,R18次/分,BP115/65mmHg。患者神志恍惚,精神差,查体欠合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,睑结膜略苍白,全身浅表淋巴结无肿大,鼻腔及外耳道无异常分泌物,口唇红润,胸廓无畸形,呼吸规则,心率80次/分,律齐。腹部膨隆,呈蛙腹,右上腹压痛无反跳痛,移动性浊音阳性。四肢活动自如,双下肢重度水肿,全身无蜘蛛痣及肝掌,辅助检查：血常规：Hb：101g/L,WBC：12.45×109/L,分类N：78.3%,L：15.5%。血沉：97mm/H。肝功能：白蛋白28.64G/L,球蛋白51.11G/L,白/球0.56,ALT：76.63U/L,GGT：206.23U/L,ALP：169.52U/L,AST：252.04U/L,肾功能：肌酐57.4μmol/L,尿酸128μmol/L。丙肝抗体阳性,乙肝抗体阴性。门诊B超示：肝硬化、脾大、大量腹水。提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：〔1丙型肝炎；〔2肝硬化、腹水。2．其依据是？答：〔1腹痛、腹胀,伴下肢水肿；〔2查体右上腹压痛,移动性浊音阳性；〔3丙肝抗体阳性；〔4B超示：肝硬化、脾大、大量腹水。3.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1>体液过多与肝功能减退、门静脉高压等有关。〔2营养失调：低于机体需要量与消化道淤血,消化吸收不良,代谢障碍有关。〔3活动无耐力与腹水、营养摄入不足、吸收不良,代谢障碍有关。4.简述对该患者体液过多的护理：答：〔1休息：嘱患者卧床休息,减少患者肝脏的负荷；〔2生活护理：保持皮肤清洁,每日给予温水擦浴,避免使用刺激性肥皂清洁皮肤。保持口腔清洁,指导患者避免用力刷牙。剪短指甲,防止抓伤皮肤,谨慎使用胶布。〔3饮食护理：给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物,严格禁酒。限制钠水的摄入,注意补充蛋白质。〔4病情观察：监测血电解质、生命体征,准确记录出入量。测量腹围和体重,并指导患者掌握正确的测量方法。〔5对症护理：协助医师放腹水,并记录腹水量、颜色和性质,及时送标本检查。5.简述对该患者的健康教育：答：〔1向患者及家属讲解本病的主要病因,以及加重和诱发的有关因素。〔2指导患者保持乐观的情绪、规律的生活,合理安排休息与劳动,避免过度紧张与劳累。〔3指导患者进食,严格禁酒,低盐饮食,勿食过冷、硬、刺激性食物。〔4指导患者按医嘱正确服药,学会观察药效及不良反应,不随便停药,以减少复发。每日测量腹围,注意观察呕吐物及排泄物,做好记录。〔5嘱患者定期复诊,若疼痛加剧,或者出现呕血、黑便时,应立即就医。病情发展：患者入院治疗约20天后,腹胀减轻,腹围减小,下肢水肿减退。今日中午,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒。查体：T37℃,P120次/分,BP90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下4cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音6-8次/6.此时应考虑其诊断是什么？答：〔1上消化道大出血；〔2食管静脉曲张破裂出血可能性大；〔3肝硬化门脉高压、腹水。7.其依据是什么？答：〔1有丙肝病史及肝硬化体征〔蜘蛛痣、脾大、腹水；〔2出血诱因明确,有呕血、柏油样便；〔3腹部移动性浊音〔+。8．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1胃十二指肠溃疡；〔2胃癌；〔3肝癌；〔4胆道出血。9.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1补充血容量；〔2药物止血；〔3三腔二囊管压迫；〔4经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；〔5贲门周围血管离断术。10.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1>体液不足与上消化道大量出血有关。〔2活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。〔3组织灌注量改变与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关。〔4恐惧与生命或健康受到威胁有关。11.简述该患者三〔四腔气囊管的护理。答：〔1清洁：留置管道期间,定时做好鼻腔、口腔的清洁,用液状石蜡润滑鼻腔、口唇。床旁置备用三〔四腔气囊管、血管钳及换管所需用品,以便紧急换管时用。〔2心理护理：留置三〔四腔气囊管给患者以不适感,有过插管经历的患者尤其易出现恐惧或焦虑感,故应多巡视、陪伴患者,解释本治疗方法的目的和过程,加以安慰和鼓励,取得患者的配合。〔3防止受伤：在使用时,还应注意：1防创伤：留置三〔四腔气囊管期间,定时测量气囊内压力,以防压力不足而致未能止血,或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压12～24h应放松牵引,放气15～30min,如出血未止,再注气加压,以免食管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。2防窒息：当胃囊充气不足或破裂时,食管囊可向上移动,阻塞于喉部而引起窒息,一旦发生应立即抽出食管囊内气体,拔出管道。对昏迷患者尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。必要时约束患者双手,以防烦躁或神志不清的患者试图拔管而发生窒息等意外。3防误吸：应用四腔管时可经食管引流管抽出食管内积聚的液体,以防误吸引起吸入性肺炎；三腔管无食管引流管腔,必要时可另插一管进行抽吸。床旁置备弯盆、纸巾,供患者及时清除鼻腔、口腔分泌物,并嘱患者勿咽下唾液等分泌物。泌尿系统病案分析[病例一]入院时一般资料：患者,徐颖,女性,23岁,已婚。病史：主诉：尿频、尿急、尿道灼热感3天,食纳正常。无不洁性交史。现病史：患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃患者三天前不明原因出现排尿感增强,排尿次数增多,但每次排尿量不多,深黄色尿,感觉尿液排不尽伴有下腹部坠胀感,尿道口显著烧灼样感。未予重视。育有一子,曾于满月后外出旅游,现产后已有三个月余,偏食辛辣煎炸的食物。既往史：无。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T37.5℃,P80次/分,R19次/分,Bp120/80mmHg。心肺无异常,腹平软,无压痛、叩痛、反跳痛,肝脾无肿大,肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双肋脊角无压痛辅助检查：尿常规：白细胞数增高。尿细菌定量培养>105/ml,为大肠杆菌。血常规：Hb130g/L,WBC12.6×109/L,以中性粒细胞为主。粪常规〔-。肝肾功能均正常。提问：1．该患者所患疾病最可能的是什么？答：急性膀胱炎。2．其依据是？答：〔1局部尿路刺激征〔+明显,且无全身异常症状。〔2尿常规可见白细胞数升高,尿培养〔+,血WBC数增高,以中性粒细胞比例增高为主。3．在对该患者进行问诊时,应特别注意哪些内容？答：〔1自主症状即自我感觉不舒服的表现；〔2患者目前的生活习惯与一般情况,如询问卫生习惯和性生活习惯,有助于判断和排除泌尿系统疾病,询问饮食和大便情况来判断疾病的严重程度以及是否影响到消化系统；〔3患者个人情况,如性别、年龄等。育龄女性为本病高发人群之一；〔4过去是否有出现与现在相同的症状的情况,是否诊断和治疗,是否治愈。4.尿培养的标本是什么？如何指导患者正确留取尿培养标本？答：〔1清洁中段尿,以清晨第一次尿液为佳；〔2尿培养标本留取的正确留取方法：①在使用抗菌药之前或停用抗菌药五天后留取标本。②严格无菌操作,在充分清洁外阴、消毒尿道口后进行。③标本在1小时内送检,否则需要冷藏保存。④避免污染标本容器。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1抗感染：抗生素；〔2对症治疗；〔3配合中药治疗。6.该患者目前主要的护理问题是什么？答：排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染所致膀胱激惹状态有关。7.简述对该患者尿频、尿急、尿道口烧灼感的护理。答：〔1病情观察：观察尿液性状的变化,有无腰痛加剧,若高热持续不退,且出现腰痛加剧等症状时,应考虑可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症,需及时通知医生；〔2起居护理：症状明显时卧床休息,可取屈曲位以减轻不适感,尽量减少站立或坐直。养成良好的个人卫生习惯,选择透气性好、吸湿性强的纯棉内裤,每晚睡前用温开水清洗外阴；〔3饮食护理：清淡、营养、易消化,高热者在无禁忌证的情况下,鼓励患者多饮水,保证每日饮水量在2500mL以上,使尿量增加,起到稀释尿液、冲刷膀胱、利于引流的作用,减少细菌进入尿道的机会。注意营养的均衡搭配以增强机体抵抗力；〔4对症护理：保持心情舒畅,缓解紧张情绪,可从事一些感兴趣的活动以转移患者的注意力,减轻尿频症状。〔5用药护理：①遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠,注意观察药物的疗效及不良反应。嘱患者按时、按量、按疗程服药,勿随意停药。②使用复方磺胺甲噁唑期间注意多饮水,并同时服用碳酸氢钠,以增强疗效和减少磺胺结晶形成；〔6心理护理：给予充分的理解、尊重、关心与帮助,建立相互信任的护患关系。过分紧张可加重尿频,故应保持心情舒畅。从事一些感兴趣的活动,以分散患者的注意力,减轻焦虑,缓解尿路刺激征。8.简述对该患者的健康教育。答：〔1保持规律生活,避免劳累,坚持体育锻炼,增强抵抗力；〔2多饮水、勤排尿,尿量>1500ml/d,是预防尿路感染最简便而有效的方法；〔3注意个人卫生,尤其是会阴部及肛周皮肤的清洁,应教会患者正确清洁外阴部的方法；〔4性生活后立即排尿,并服抗菌药预防；〔5遵医嘱服药,观察疗效和不良反应,定期随访,教会识别尿感的表现。病情发展：如患者于门诊治疗后原有症状改善不明显,并出现发热、体温38.5℃,头身困重、疲乏无力、伴腰痛、恶心、呕吐、食欲减退,尿常规可见白细胞管型9.此时应考虑其诊断是什么？答：急性肾盂肾炎。10.随着病情的进展,治疗方面应做哪些方面的调整？答：〔1延长用药疗程、仍然无效改用敏感药物；〔2给药途径改为肌注或静脉给药；〔3若病情仍然加重视病情允许做影象学检查,以确定是否存在尿路梗阻。血液系统病案分析[病例一]入院时一般资料：患者,张某,女性,32岁,职员。病史：主诉：反复头晕、心慌7年多,加重一年。现病史：患者7年前开始感头晕、头部空虚,久蹲直立时眼前发黑,乏力,说话气短。近1年来病情加重,头晕、气短,吞咽时胸内烧灼感,不能坚持工作。自初潮起,经行规律,但经期延长,经量较多,近一年来量又有所增加。既往史：无。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T：37.2℃,P：75次／分,R：18次／分,BP：110／75mmHg。发育正常,中度贫血貌,皮肤及黏膜无出血,心律齐,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音,腹辅助检查：血象：WBC8.7×109／L,Hb：80g／L,RBC：3.25×109／L,HCT：22.1％,MCV：77.4fl,MCHC29.4％,网织红细胞0.9％,PLT310×109／L；血清铁：8.1µmol／L,血清铁蛋白9µg／L,转铁蛋白饱和度10％；红细胞：形态体积小,中心淡染区增大；骨髓象：增生明显活跃,粒：红系28.4％,中、晚幼红细胞为主；尿常规〔-,便常规〔-,潜血〔-。提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：缺铁性贫血。2．其依据是？答：〔1Hb80g／L,RBC3.25×109／L,HCT22.1％；〔2患者存在头晕、心慌、失眠、乏力、面色苍白等表现；〔3血清铁8.1µmol／L,血清铁蛋白9µg／L,转铁蛋白饱和度10％。3．该疾病目前的严重程度如何？答：中度。4．该疾病具体为那种类型及其依据？答：该患者为小细胞低色素性贫血。依据为,成熟红细胞中心染色过浅,MCV及MCHC减少。5．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1铁粒幼细胞性贫血；〔2地中海贫血；〔3慢性病性贫血；〔4转铁蛋白缺乏症。6.该疾病最可能的原因为？答：月经过多。7.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1病因治疗；〔2补充铁剂。病情发展：患者入院积极治疗。在服用药物的过程中,患者主诉排出黑色大便,不断向护士询问原因。8.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关；〔2营养失调低于机体需要量与铁摄入不足或吸收不良有关；〔3知识缺乏与缺乏相关防治知识有关。9.该患者饮食护理措施有哪些？答：〔1纠正不良饮食习惯：注意指导患者均衡膳食,养成定时、定量、细嚼慢咽的饮食习惯。改掉偏食挑食、进食速度过快、囫囵吞枣等不良饮食习惯；〔2给予丰富含铁食物：应进食高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物,如动物肝、瘦肉、动物血、紫菜、海带、香菇、木耳、豆类等,同时食用含维生素C丰富的食物,有助于铁的吸收；〔3合理饮食搭配：饮食要注意荤〔含铁素〔含维生素C搭配,避免进餐后立即食用或饮用减少铁剂吸收的食物或饮料,如乳类和茶等。10.该患者出现黑色大便的原因是什么？答：黑便是铁与肠内硫化氢作用生成黑色的硫化亚铁所致。11.该患者的服药注意事项有哪些？答：〔1指导病人餐后小剂量服用铁剂,以减轻胃肠道的刺激症状；〔2与维生素C同服,促进铁的吸收；〔3避免与浓茶、咖啡、蛋类、牛奶等同服,因茶中含有鞣酸,易与铁形成不易吸收的物质随粪便排出,牛奶含磷较高影响铁的吸收；〔4避免同时服用H2受体拮抗剂等,这些药物均可抑制铁的吸收；〔5口服液体铁时,须用吸管,避免损伤牙釉质,染黑牙齿。病情发展：经过一段时间的治疗,患者复查血象时Hb已恢复正常,但医生仍让患者继续服药,患者表示不解,前来询问护士。12.让患者继续服药的原因是什么以及还需坚持服药的时间是多少？答：原因是补足贮存铁。坚持服药的时间为铁剂治疗至血红蛋白恢复正常后,仍需继续服用铁剂1个月,6个月时再服铁剂1个月,或血红蛋白正常后再连用铁剂3～6个月。13.该患者出院时的健康指导有哪些？答：〔1知识宣教：向患者介绍缺铁性贫血的基本知识,说明贫血的病因及积极根治贫血的重要意义。〔2预防感染：预防肠道钩虫感染,注意个人卫生。〔3生活起居：注意保暖,建议患者和家属用铁锅炒菜、煮饭,可增加一定量的无机铁。另外,多进食一些含铁丰富的食物,如动物肝、瘦肉、动物血、紫菜、海带、香菇、木耳、豆类等。[病例二]入院时一般资料：患者,李某,男性,29岁,制鞋厂工人。病史：主诉：渐进性面色苍白、心悸半月,皮下紫癜10天。现病史：患者于半月前无原因逐渐出现面色苍白,心悸,头晕,近10天发现下肢出血点,偶有鼻衄,低热,在某医院检查发现全血细胞减少,怀疑"血液病"。经输血400ml后,入院进一步诊疗。患者无咯血、呕血、黑粪等,不伴酱油色小便。既往史：无。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T37.5℃,P84次／分,R20次／分,BP90／60mmHg。轻度贫血貌,皮肤及巩膜无黄染,双下肢皮肤散在出血点,浅表淋巴结未触及肿大,咽部〔-,胸辅助检查：血象：WBC1.2×109／L,分类中可见异常早幼粒细胞,Hb90g／L,PLT17×109／L；肝肾功能正常；凝血时间：PT12s,APTT38s；骨髓象：增生明显活跃,粒系增生明显,以异常早幼粒细胞增生为主,占82％,其中可见Auer小体；尿常规〔-,便常规〔-。提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：急性白血病〔急性早幼粒细胞白血病可能性大2．其依据是？答：〔1患者为青壮年男性；〔2主要表现为贫血、皮下出血、低热；〔3胸骨轻度压痛,浅表淋巴结及肝脾未触及肿大；〔4外周全血细胞减少,分类可见异常早幼粒细胞；凝血象〔-；〔5骨髓增生明显活跃,异常早幼粒细胞为主,占82％。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1骨髓增生异常综合征；〔2巨幼细胞贫血；〔3急性粒细胞缺乏症恢复期。4.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1化学治疗；〔2支持治疗；〔3造血干细胞移植。5.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关；〔2体温增高与感染和〔或肿瘤细胞代谢亢进有关；〔3有感染的危险：与正常粒细胞减少、化疗有关；〔4潜在并发症化疗药物不良反应。6.该患者预防感染的护理措施有哪些？答：〔1预防呼吸道感染：定期进行病室空气、地面和家具的消毒,每周2～3次。严格执行各项无菌操作。天气转凉时,注意保暖。减少探视,尽量避免接触上呼吸道感染者。〔2预防口腔感染：加强口腔护理。嘱患者在晨起、餐前、餐后及睡前使用生理盐水、氯已定、口灵或朵贝液交替漱口。〔3预防肛周感染：保持大便通畅,建立良好的排便习惯。睡前、便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴,每次15～20min。〔4预防皮肤感染：注意个人卫生。正确处理蚊虫叮咬处,避免抓伤皮肤。进行各种侵入性穿刺,应严格进行局部皮肤消毒。病情发展：该患者入院后,接受联合化疗,先后出现一些不良反应。其中,口腔溃疡较为严重,经细菌培养为真菌感染。7.简述化疗的主要不良反应？答：〔1局部反应；〔2骨髓抑制；〔3消化道反应；〔4口腔溃疡；〔5肝肾功能损害。8.该患者的口腔溃疡的护理措施有哪些？答：〔1加强口腔护理。每日2次。〔2选用1％～4％碳酸氢钠溶液、2.5％制霉菌素溶液、1:2000氯己定溶液或口泰溶液。可在漱口液中加入2％利多卡因止痛,每次含漱15～20min,每日3次。〔3促进溃疡愈合。三餐后及睡前用漱口液含漱后,涂药于溃疡处,涂药后2～3h方可进食或饮水。常用的药物有1％～2％碘甘油；碘甘油10ml,十六角蒙脱石1包与地塞米松5mg,调成糊状；溃疡贴膜等。病情发展：患者与其同胞哥哥进行配型成功,拟行骨髓移植术,目前正接受预处理。9.解释患者实施预处理的目的？答：〔1抑制受者免疫功能,以免排斥移植物：通过杀灭受者外周血液和〔或骨髓中的免疫活性,使之失去排斥外来细胞的能力,从而允许供者造血干细胞植入而重建骨髓造血功能；〔2清除基础疾病：预处理可消灭受者体内的异常细胞〔如白血病细胞等,也起到一定的治疗和预防复发的作用。10.患者进入无菌层流室后的生活护理有哪些？答：〔1各种食物均需消毒处理后方可食用,如饭菜经微波消毒,水果需经0.5％氯已定浸泡15分钟消毒并削皮处理；〔2进食前后使用0.05％氯已定和3％碳酸氢钠交替漱口,每日3～4次口腔护理；〔3鼻前庭及外耳道使用0.05％氯已定或0.05％碘附擦拭,眼部用0.5％庆大霉素或卡那霉素、0.1％利福平等交替滴入,每日2～3次；〔4便后用1％氯已定擦洗肛周。女性受者每日冲洗会阴1次；〔5全身每日用0.05％氯已定擦浴1次。11.简述患者移植后常见的并发症？答：〔1感染；〔2出血；〔3GVHD内分泌系统病案分析[病例一]入院时一般资料：患者,李小兰,女性,33岁,电子厂工人。病史：主诉：颈前结块肿大,伴多食、消瘦、心慌半年。现病史：患者半年前无明显诱因出现颈前喉结旁结块肿大伴易饥多食,心慌。初未重视,后上述症状、体征逐渐加重,伴手抖、消瘦、眼突等。半年体重下降30斤左右,为进一步诊治,今来我院由门诊收入院,可见：颈前结块肿大,心慌手抖,易饥多食,易出汗,面部灼热,情绪急躁,眼稍外突,大小便正常,口干、口苦,欲饮水。无发热、恶心、呕吐、胸痛等,无下肢胫前水肿,精神尚可。既往史：有过敏性鼻炎病史4年,平素间断鼻塞流涕、打喷嚏。无肝炎、结核病史。家族史：否认家族遗传病史,父、兄为糖尿病。过敏史：无药物过敏史。体格检查：T36.8℃,P98次／分,R20次／分,Bp140／80mmHg辅助检查：血常规：Hb132g／L,WBC6.4×109／L,RBC4.78×109／L,血小板220×109／L。尿常规〔-,便常规〔-,血清游离甲状腺激素〔FT4：22.2pmol／L,〔正常范围：2.3～6.3pmol／L游离三碘甲腺原氨酸〔FT3：71.4pmol／L,〔正常范围：8.37～29.6pmol／L。ECG：窦速,102次／分。彩超：甲状腺弥漫性病变：右叶2.1×2.2×5.3cm,左叶2.5×2.2×5.3cm提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：甲状腺功能亢进；Graves病。2．其依据是？答：〔1颈前结块肿大伴易饥多食,心慌伴手抖、消瘦、眼突等；〔2FT4、FT3增高。〔3彩超：甲状腺弥漫性病变。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1单纯性地方性甲状腺肿；〔2甲状腺炎导致的甲状腺功能亢进；4.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔1血糖、血脂、糖化血红蛋白测定；〔2促甲状腺激素〔s-TSH测定。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1抗甲状腺药物治疗；〔2无碘饮食饮食、对症治疗。6.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1营养失调：低于机体需要量与机体高代谢率和消化吸收不良有关；〔2活动无耐力与蛋白质分解增加、窦性心动过速有关；〔3自我形象紊乱与消瘦、突眼有关。7.简述对该患者突眼的护理：答：〔1注意保护眼睛,配戴太阳镜以防光线刺激、灰尘和异物的侵害。〔2患者眼睛有异物、刺痛或流泪时,不要用手揉搓眼睛。经常用眼药水湿润眼睛,避免过度干燥。〔3睡觉时抬高头部,使眼眶内液回流减少,减轻球后水肿。8.用药期间要特别注意:答：〔1嘱患者遵医嘱用药,并注意观察药物的疗效及其副作用。〔2定期复查血象,监测粒细胞,在用药的第一个月,每周查1次白细胞,一个月后每两周查1次白细胞。〔3因需长期用药,嘱患者不要任意间断、变更药物剂量或停药。9.简述对该患者的健康教育：答：〔1疾病监测指导：每日清晨起床前自测脉搏,定期测量体重。脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。遵医嘱定期复查。监测病情变化。〔2疾病知识指导：嘱患者保持身心愉快,避免过度劳累和精神刺激。教导患者保护眼睛的方法。上衣领口宽松,避免压迫甲状腺,严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多,加重病情。〔3饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化无碘饮食,减少甲状腺激素的合成,满足机体高代谢的需要。避免摄入咖啡、浓茶等刺激性饮料。多饮水,每日2000～3000毫升,以补足出汗、呼吸加快等水分丢失。[病例二]入院时一般资料：患者,王伟,男性,32岁,干部。病史：主诉：血糖升高3年余,伴乏力、口干、多饮、多尿2周余。现病史：患者于2008年单位体检时,测空腹血糖8.8mmol／L,无乏力、口渴、多饮、多尿伴随症状,自行控制饮食,空腹血糖控制在7mmol／L左右。2009年9月因外伤在某医科大学附属医院住院期间,经二甲双胍片治疗,血糖控制良好,未规律监测血糖。近2周来患者无明显诱因出现乏力、口干、多尿、多饮症状,晨起视物模糊,空腹血糖在10mmol／L左右,昨日患者乏力倦怠、口干症状加重,测空腹血糖12.6mmol／L,为系统治疗,来院治疗。患者吸烟10余年,15支／日,否认酗酒。既往史：2009年9月车祸小腿骨折,后痊愈。家族史：否认家族传染病史。过敏史：否认药物过敏史。体格检查：T36.5℃,P74次／分,R21次／分,Bp140／100mmHg,身高1.75m,体重辅助检查：血常规：Hb162g／L,WBC8.7×109／L,RBC5.43×109／L,血小板201×109／L。血沉〔ESR10mm／h正常,胆固醇5.93mmol／L〔正常值：3.29～4.99mmol／L,极低密度脂蛋白1.2mmol／L〔正常值：0.3～0.7mmol／L,血流变学检测动态分析：全血黏度升高。尿微量蛋白49mg／L〔正常＜30mg／L,甲状腺正常,彩超：脂肪肝。血糖耐量试验：空腹13.5mmol／L,OGTT60,17.1mmol／L,OGTT120,16.8mmol／L,OGTT180提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：2型糖尿病；脂肪肝；高脂血症；高血压3级：极度危险组。2．其依据是？答：〔1病史；〔2无明显诱因乏力、口干、多尿、多饮症状,晨起视物模糊,空腹血糖明显升高；〔3化验血胆固醇、全血黏度升高。空腹、血糖耐量试验明显升高。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1甲状腺功能亢进；〔2非葡萄糖糖尿；〔3急性应急状态一过性血糖生高。4.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔1胰岛素水平测定；〔2完善尿、粪常规检查；〔3X线胸片检查；〔4糖尿病并发症检查。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1糖尿病饮食；〔2西医降血糖,降血脂,对症治疗；〔3中医辨证施治。6.二甲双胍片治疗要特别注意：答：〔1二甲双胍应餐前或餐中口服,以减少胃肠道反应。其副作用主要是腹部不适、口中金属味、恶心、畏食。〔2二甲双胍促进无氧糖酵解,产生乳酸,在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭时可诱发乳酸性酸中毒。因此有以上情况时是禁用。7.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1营养失调：高于机体需要量与胰岛素分泌相对不足导致代谢紊乱、脂肪肝有关；〔2有感染的危险与代谢紊乱及微循环障碍有关；〔3焦虑与血糖控制不佳有关；〔4知识缺乏缺乏糖尿病血糖监测、并发症防护知识。8.糖尿病患者治疗期间,你如何指导他作好血糖疗效的自我监测？答：〔1先测尿糖〔晨第一次尿,三餐后2小时尿如阳性要调整治疗,如阴性则查血糖。〔2查血糖〔晨,三餐后2小时如高则调整治疗,如正常则查糖化血红蛋白。〔3糖化血红蛋白三个月查一次,如超过7％则调整治疗。9.简述对该患者的健康教育：答：〔1患者对糖尿病血糖监测重要性认识不够,为其讲解,使认识到糖尿病是一种慢性终身疾病,其预后取决于血糖控制与否及有无并发症的发生。使患者重视血糖控制情况。〔2帮助患者戒烟,寻找简单有效的戒烟手段,让患者家属参与共同帮助戒烟。〔3帮助患者调整饮食,减少热量、胆固醇摄入,改善脂肪肝、高血脂,避免肥胖。〔4保持生活规律,情绪稳定,注意保持清洁卫生,防止皮肤损伤及感染,特别是足部护理；随身携带疾病卡,并带糖果,以备低血糖时迅速食用。〔5一般每2～3个月复查GHb,每3周复查FA,以了解病情控制情况,及时调整药物剂量,每年定期全身检查,了解血糖、尿糖及血压、血脂、肾功能及眼底情况,以尽早防止慢性并发症。风湿系统病案分析[病例一]入院时一般资料：患者,王某,女性,45岁,工人。病史：主诉：多关节肿痛4月余。现病史：4个月前出现右手近端指间关节〔PIP〔4、5、掌指关节〔MCP〔1、2肿痛,晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛,逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节〔MTP肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP〔3及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。发病以来睡眠饮食可,大小便正常。既往史：无。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T36.7℃,P88次／分,R20次／分,Bp95／75mmHg,一般状况可,心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿〔+,压痛〔++,背伸受限；右手PIP〔4、5、左手PIP〔3关节肿〔+,压痛〔+；右手MCP〔1、2关节压痛〔+；右膝关节肿〔++,压痛〔++,伸屈受限；右踝关节肿〔++,压痛〔++；右足MTP关节〔++,压痛〔+辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm／h；CRP13.8mg／dl；RF265.1U／ml。提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：类风湿关节炎2．其依据是？答：〔1中老年女性,慢性病程,隐匿起病；〔2患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月,主要累及手足小关节；〔3既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干；〔4查体多关节肿胀、压痛,主要累及手足小关节；〔5辅助检查RF明显升高,ESR、CRP明显升高。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节,手以远端指间关节骨性膨大为特点,ESR、CRP增高不明显,RF阴性。〔2系统性红斑狼疮：关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。〔3强直性脊柱炎：多见于青年男性,常有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF阴性。4.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔1抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。〔2关节X线检查。〔3关节液检查。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。〔2药物治疗：①非甾体抗炎药；②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。6.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1疼痛与慢性炎性反应,关节退变有关。〔2有废用综合征的危险〔关节僵硬与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关。〔3自理缺陷与关节疼痛,关节僵硬,关节功能改变等有关。〔4预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。7.简述对该患者的对症护理：答：〔1晨僵护理：鼓励患者早晨起床后行温水浴,或用热水浸泡僵硬的关节,而后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖,可减轻晨僵程度。〔2预防关节废用：为保持关节功能,防止关节畸形和肌肉萎缩,护士应指导患者锻炼,做到勤指导、勤协助和勤督促。症状基本控制后,鼓励患者及早下床活动,必要时提供辅助工具,避免长时间不活动。肢体功能锻炼由被动向主动渐进,活动强度应以患者能承受为限,可作肢体屈伸、手部抓握、散步、提举等活动,也可配合按摩、理疗,以增加局部血液循环、松弛肌肉、活络关节,防止关节废用。8.简述对该患者的健康教育：答：〔1知识宣教：帮助患者及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。〔2生活指导：注意保暖和休息,避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因。〔3休息与活动：强调休息和治疗性锻炼的重要性,养成良好的生活方式和持续性锻炼,增强机体的抗病能力,保护关节功能,防止废用。〔4用药指导：自觉遵医嘱服药,指导用药方法和注意事项,不要随便停药、换药、增减药量。坚持治疗,减少复发。〔5定期随访：病情复发时,应及早就医,以免重要脏器受损。定期复查。病情发展：患者经治疗后,关节疼痛好转。半年后,患者自觉口干眼干明显。吞咽饼干等食物时需饮水。眼部有揉砂感。9.此时应考虑其诊断是什么？答：干燥综合征。10.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔1腮腺造影。〔2泪流量、唾液流量测定、角膜染色试验。〔3自身抗体。〔4唇腺活检。11.若该患者确诊为干燥综合征,则对该患者如何进行口腔护理？答：〔1清洁：干燥综合征患者口腔唾液分泌减少,导致口干,严重者出现猖獗性龋齿。指导患者早晚坚持用软毛刷刷牙,动作要轻柔,保持口腔清洁。应用氟化物牙膏提高牙齿抗龋能力。对重度龋齿的患者,可用0.1％～0.2％氯己定漱口液漱口消除牙齿上的菌斑。〔2饮食护理：应停止吸烟、饮酒,忌食辛辣食物,减少对口腔黏膜的物理刺激。鼓励患者多饮水,保证每日足够的水分摄入,1天的饮水量应达到2000～2400ml。可用麦冬、枸杞子、甘草等中药泡水喝。嘱患者多食促进唾液分泌的食物,如话梅、山楂等酸性食物,可咀嚼无糖口香糖以刺激唾液腺的分泌。〔3用药护理：给予枸橼酸溶液漱口,刺激唾液腺的分泌功能,也可在餐前用2％甲基纤维素涂抹口腔以改善症状。口唇燥者可选用生肌玉红膏外涂,每日3次。〔4口腔溃疡的护理：发生口腔溃疡时,可先用生理盐水棉球擦洗局部,再用5％甲硝唑涂擦,避免使用甲紫。可用中药金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔。绿袍散、冰硼散涂抹溃疡处。[病例二]入院时一般资料：患者,杨某,女性,26岁。病史：主诉：面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜2月。现病史：患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。近2月来,无明显诱因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿2-3次,双下肢出现紫癜及淤斑,间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来就诊。发病以来食欲减退,睡眠尚可。大便正常。既往史：无。家族史：无。过敏史：无。体格检查：T：36.7℃,P：88次／分,R：20次／分,BP：150／96辅助检查：血常规：WBC3.1×109／L,Hb96g／L,plt28×109／L；尿常规：蛋白〔++++,葡萄糖〔-,尿胆原〔-,红细胞+-～++／HP,白细胞3～5／HP；血液生化检查：BUN9.2mmol／L,Cr96.3μmmol／L,UA336.7μmmol／L,ALT38U／L,TP52.6g／L,AlB20.4g／L,TG3.14mmol／L；血沉：86mm／H,CRP25.7mg／dl；IgG14.2g／L；免疫系列：RF〔-,ANA1：320〔周边型；Ads-DNA〔+；提问：1．该患者最可能的疾病是什么？答：〔1系统性红斑狼疮〔2狼疮性肾炎〔病情活动期2．其依据是？答：〔1为生育期女性,病程半年；〔2面部蝶形红斑；〔3非侵蚀性关节炎;关节肿痛；〔4口腔溃疡；〔5全血细胞减少；〔6大量蛋白尿,血尿；〔7补体C3低,ANA阳性；〔8免疫学检查Ads-DNA阳性。根据SLE的诊断标准,该病例符合7条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。3．该疾病应与哪些疾病相鉴别？答：〔1类风湿关节炎：RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,Ad-DNA多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。〔2肾脏疾病：患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。〔3血液系统疾病：患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40％。有20％的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。4.为明确诊断,应进一步做哪些检查？答：〔124小时尿蛋白定量；〔2补体：C3、C4；〔3胸片。5.目前针对该患者的治疗原则应为？答：〔1一般治疗：活动期应卧床休息,平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞,育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。〔2药物治疗：使用大剂量的皮质类固醇,因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、XX新碱。如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。6.该患者目前的主要护理问题有哪些？答：〔1皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。〔2疼痛：慢性关节疼痛与自身免疫反应有关。〔3口腔黏膜改变与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。〔4潜在并发症：慢性肾衰竭与肾功能损伤有关。〔5预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生